糖尿病诊断与分型培训课程课件

糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型糖尿病糖尿病诊诊断与分型断与分型1（优选）糖尿病诊断与分型（优选优选）糖尿病）糖尿病诊诊断与分型断与分型2糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗3糖尿病基糖尿病基础础知知识识糖尿病的定糖尿病的定义义、分、分类类3糖尿病定义 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）把糖尿病定义为）把糖尿病定义为:一一种种由由多多种种病病因因导导致致的的、以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征并并伴伴有有胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足、胰胰岛岛素素作作用用缺缺陷陷或或二二者者同同时时存存在在而而导导致致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。血血糖糖值值4糖尿病定糖尿病定义义血血4血糖的来源l食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，是血糖的主要来源。是血糖的主要来源。l肝糖原分解，是空腹血糖的直接来源。肝糖原分解，是空腹血糖的直接来源。l非糖物质如甘油、乳酸、大多数氨基酸等通过非糖物质如甘油、乳酸、大多数氨基酸等通过糖的异生作用转变为葡萄糖，是空腹和饥饿时糖的异生作用转变为葡萄糖，是空腹和饥饿时血糖的主要来源。血糖的主要来源。5血糖的来源食物中的淀粉及其它糖血糖的来源食物中的淀粉及其它糖类类的消化吸收的消化吸收进进入血中，是血糖的入血中，是血糖的血糖的去路l在各组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路在各组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路l在肝脏、肌肉等组织中合成糖原，是糖的储存形在肝脏、肌肉等组织中合成糖原，是糖的储存形式式l转变为脂肪、非必需氨基酸等物质转变为脂肪、非必需氨基酸等物质l转变为其它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸转变为其它糖及其衍生物，如合成核苷酸和核酸的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛的核糖、合成糖蛋白和蛋白聚糖的氨基糖及糖醛酸等酸等l血糖过高时可由尿排出血糖过高时可由尿排出 6血糖的去路在各血糖的去路在各组织组织中氧化分解供能，是血糖的主要去路中氧化分解供能，是血糖的主要去路6胰岛胰岛细胞分泌细胞分泌通过血液运输通过血液运输 到全身各器官到全身各器官 使血糖保持平稳使血糖保持平稳什么是胰岛素什么是胰岛素(Insulin)Insulin)什么是胰岛素(Insulin)心脏心脏脑脑肝肝肺肺肌肉肌肉脂肪脂肪7胰胰岛岛细细胞分泌胞分泌 通通过过血液运血液运输输什么是胰什么是胰岛岛素素(Insulin)什什胰岛素的作用机理葡萄糖转葡萄糖转 运蛋白运蛋白-4-4胰岛素胰岛素葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取细胞膜+-8胰胰岛岛素的作用机理葡萄糖素的作用机理葡萄糖转转 运蛋白运蛋白-4胰胰岛岛素葡萄糖的素葡萄糖的摄摄取取细细第二相第二相第一相第一相（急性）（急性）基础基础时间葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线正常人每日约分泌正常人每日约分泌正常人每日约分泌正常人每日约分泌50u胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 9第二相第一相（急性）基第二相第一相（急性）基础时间础时间葡萄糖刺激后胰葡萄糖刺激后胰岛岛素分泌曲素分泌曲线线正常人正常人糖尿病主要症状多尿多尿多饮多饮皮肤搔痒皮肤搔痒体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏l 其它症状：视力下降；手足刺痛、麻木；其它症状：视力下降；手足刺痛、麻木；伤口愈合缓慢；伤口愈合缓慢；反复发生感染反复发生感染l 糖尿病也可无任何症状糖尿病也可无任何症状10糖尿病主要症状多尿多糖尿病主要症状多尿多饮饮皮肤搔痒体重减皮肤搔痒体重减轻轻多食疲乏多食疲乏 其它症状：其它症状：UKPDS中的细胞功能（优选）糖尿病诊断与分型Molitch ME,et al.食物中的淀粉及其它糖类的消化吸收进入血中，是血糖的主要来源。在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病空腹血糖或糖负荷后 2h/随机N Engl J Med 1998;339:229234.细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准1误差柱=95%可信限Med Clin N Am 2004;88:787835.HbA1c每降低1%所对应的相对风险降低(%)空腹血糖(mg/dl)什么是胰岛素(Insulin)6mmol/L)或以往被诊断接受治疗者Diabetologia 1999;42:6068.糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖或糖负荷后或糖负荷后 2h/随机随机糖耐量减退糖耐量减退(IGT)空腹血糖空腹血糖（如果测量）（如果测量）和糖负荷后和糖负荷后 2h空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)空腹血糖空腹血糖糖负荷后糖负荷后 2h(如果测量如果测量)7.0(126)11.1(200)5.6(100)7.8(140)但但 11.1(200)5.6(100)但但 7.0(126)7.8(140)静脉法血糖值静脉法血糖值 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)World Health Organization.Definition,Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52糖尿病的诊断标准11UKPDS中的中的细细胞功能糖尿病的胞功能糖尿病的诊诊断断标标准糖尿病准糖尿病空腹血糖空腹血糖或或WHO关于糖尿病的诊断IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75g OGTT 2 2小时血糖值小时血糖值(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖(mg/dl)140 200IGTIGR=IGT+IFGIGR卫生部疾病控制司,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南.2005:912WHO关于糖尿病的关于糖尿病的诊诊断断IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75g OGT糖尿病的分类临床分型临床分型1型糖尿病型糖尿病(510%)2型糖尿病型糖尿病(9095%)妊娠糖尿病妊娠糖尿病特异型糖尿病特异型糖尿病特点特点 细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 自身免疫自身免疫 特发性特发性胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断在妊娠期间出现或第一次被诊断 细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病胰腺外分泌病内分泌病内分泌病药物或化学制剂药物或化学制剂感染感染非常见型免疫介导糖尿病非常见型免疫介导糖尿病伴糖尿病的其它遗传综合征伴糖尿病的其它遗传综合征13糖尿病的分糖尿病的分类类临临床分型床分型特点特点13Zimmet et al.Diabetologia 1999;42:6068.WHO.The World Health Report 1997;6.American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.2型糖尿病严峻的发病形势l糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病l发展中国家人口流行情况发展中国家人口流行情况20252025年全球年全球3 3亿患者，亿患者，其中其中 1.2 1.2亿在印度、中国、日本等亚洲国家亿在印度、中国、日本等亚洲国家l据据20102010年的资料，我国糖尿病患者占年的资料，我国糖尿病患者占1818岁以上人岁以上人口总数的口总数的11.6%.11.6%.14Zimmet et al.Diabetologia 199糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗15糖尿病基糖尿病基础础知知识识糖尿病的定糖尿病的定义义、分、分类类152型糖尿病发病机制中的两个主要环节胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能缺陷细胞功能缺陷2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病Beck-Nielson H et al.J Clin Invest 1994;94:17141721 Saltiel AR,Olefsky JM.Diabetes 1996;45:16611669162型糖尿病型糖尿病发发病机制中的病机制中的两个主要两个主要环节环节胰胰岛岛素抵抗素抵抗细细胞功能缺陷胞功能缺陷*与无并发症者比较的增长比率Diabetes Res Clin Pract 40(Suppl l):S21-S25;1998糖尿病空腹血糖或糖负荷后 2h/随机胰岛素抵抗发病率(%)Diabetes Care 2003;26(Suppl.校正后的平均 HbA1c(%)TG:150mg/dl (1.Diabetologia 1985;28:412-419.6(100)但 7.2型糖尿病疾病进展的自然病程*与无并发症者比较的增长比率胰岛素抵抗 减慢了 脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取速度，但增加了 肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的游离脂肪酸释放Diabetes Care 2003;26(Suppl.Med Clin N Am 2004;88:787835.死亡率(每年每千名患者死亡人数)*HOMAB指数=20空腹血浆胰岛素U/mL/(空腹血糖mmol/L3.Gray RP&Yudkin JS.IGR=IGT+IFG在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1胰岛素抵抗(IR)l胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性降低胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的敏感性降低l胰岛素抵抗胰岛素抵抗 减慢了减慢了 脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取脂肪和骨骼肌对葡萄糖的摄取速度，但速度，但增加了增加了 肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的肝脏的葡萄糖释放和脂肪组织的游离脂肪酸释放游离脂肪酸释放 17*与无并与无并发发症者比症者比较较的增的增长长比率胰比率胰岛岛素抵抗素抵抗(IR)胰胰岛岛素抵抗是指素抵抗是指基因突变（基因突变（10%）胰岛素受体胰岛素受体GLUT4信号传导障碍信号传导障碍常见型（常见型（90%）未定未定少动少动饮食（高脂、高热）饮食（高脂、高热）吸烟吸烟肥胖肥胖老龄老龄 妊娠妊娠药物药物血糖血糖 IR 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素IR的病因18基因突基因突变变（10%）少）少动动 IR 遗传遗传因素因素 环环境因素境因素 胰岛素抵抗的测定l高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准1lHOMA通过一种简易的方式估算空腹状态下的胰岛素敏感性通过一种简易的方式估算空腹状态下的胰岛素敏感性2，l 并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关并且此方法与其他胰岛素敏感试验高度相关l l *HOMAIR指数指数=(空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖空腹血糖mmol/L)/22.5l l *HOMAB指数指数=20空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL/(空腹血糖空腹血糖mmol/L3.5)l l *HOMAS指数指数=Ln(1/(空腹血浆胰岛素空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖空腹血糖mmol/L)1DeFronzo RA,et al.Am J Physiol 1979;237:E214-E223.2Matthews DR,et al.Diabetologia 1985;28:412-419.19胰胰岛岛素抵抗的素抵抗的测测定高胰定高胰岛岛素正葡萄糖素正葡萄糖钳夹钳夹技技术术是是测测定胰定胰岛岛素抵抗的金素抵抗的金020406080100普通人群普通人群IGTIGT2 2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症低低HDL-CHDL-C高尿酸血症高尿酸血症高血压高血压胰岛素抵抗发病率(%)胰岛素抵抗在普通人群及各种不同代谢异常中的发病率Adapted from Bonora E,et al.Diabetes 1998;47:16431649.n=888;年龄 40-79 岁20020406080100普通人群普通人群IGT2型糖尿病高胆固醇血症型糖尿病高胆固醇血症代谢综合征l代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集代谢综合征是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象结存在的现象l目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制制l这些代谢异常大多为心血管疾病的危险因素这些代谢异常大多为心血管疾病的危险因素l代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群，代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群，应针对代谢综合征发病的中心环节胰岛素抵应针对代谢综合征发病的中心环节胰岛素抵抗进行防治抗进行防治21代代谢综谢综合征代合征代谢综谢综合征是指个体中多种代合征是指个体中多种代谢谢异常情况集异常情况集结结存在的存在的现现象象IDF关于代谢综合征的全球定义(2005年）+以下其中以下其中2项项TG:150mg/dl (1.7mmol/L)或在治疗者或在治疗者HDL:150mg/dl (1.Saltiel AR,Olefsky JM.一种与葡萄糖持续结合的血红蛋白分子，可以反映2-3个月的血糖水平空腹血糖(mg/dl)高胰岛素正葡萄糖钳夹技术是测定胰岛素抵抗的金标准12型糖尿病的病因胰岛素抵抗和细胞功能减退胰岛素抵抗（机体对胰岛素的反应减退）-细胞功能减退（机体胰岛素生成不足）2型糖尿病（高血糖）慢性并发症25FPG:100mg/dL(5.2型糖尿病的病因型糖尿病的病因糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗26糖尿病基糖尿病基础础知知识识糖尿病的定糖尿病的定义义、分、分类类26 DeFronzo RA.Med Clin N Am 2004;88:787835.预防防治治疗1010年年诊断断大血管并大血管并发症症微血管并微血管并发症症0 IGT/IFG2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病疾病进展的自然病程血糖血糖-细胞功能细胞功能 胰岛素抵抗胰岛素抵抗27 DeFronzo RA.Med Clin N Am 202型糖尿病不是一种简单的疾病在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4.Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变282型糖尿病不是一种型糖尿病不是一种简单简单的疾病糖尿病的疾病糖尿病肾肾病病终终末期末期肾肾病的首要原因病的首要原因22型糖尿病患者的CVD死亡率增高012345678020406080100无糖尿病及早期心肌梗死无糖尿病及早期心肌梗死 (n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死糖尿病但无早期心肌梗死 (n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死无糖尿病但有早期心肌梗死 (n=69)糖尿病及早期心肌梗死糖尿病及早期心肌梗死 (n=169)生存率生存率%)%)年年Haffner SM,et al.N Engl J Med 1998;339:229234.误差线=95%CI292型糖尿病患者的型糖尿病患者的CVD死亡率增高死亡率增高01234567802040Balkau B,et al.Lancet 1997;350:1680.05101520253035对照对照糖尿病糖尿病 比率比率2.5 比率比率 2.2比率比率 2.1Whitehall研究研究死亡率死亡率(每年每千名患者死亡人数每年每千名患者死亡人数)Paris Prospective研究研究Helsinki Policemen 研究研究糖尿病患者死亡率增加2倍30Balkau B,et al.Lancet 1997;2型糖尿病-沉重的社会负担l2 2型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、肾功能不全等疾病的主要病因之一肾功能不全等疾病的主要病因之一l糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子管病危险因子l50-75%50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病l心血管并发症的治疗成本占心血管并发症的治疗成本占2 2型糖尿病所有并发症治型糖尿病所有并发症治疗成本的疗成本的52%(52%(中国糖尿病药物经济学研究最新结果中国糖尿病药物经济学研究最新结果)l医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担l迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防312型糖尿病型糖尿病-沉重的社会沉重的社会负负担担2型糖尿病是型糖尿病是导导致心血管疾病、致心血管疾病、脑脑糖尿病基础知识l糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类l2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制l2 2型糖尿病的病程及并发症型糖尿病的病程及并发症l2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗32糖尿病基糖尿病基础础知知识识糖尿病的定糖尿病的定义义、分、分类类322型糖尿病的治疗目标l达到和维持血糖持久控制达到和维持血糖持久控制l针对针对2 2型糖尿病的核心病因型糖尿病的核心病因 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 保护保护 细胞功能细胞功能l降低降低2 2型糖尿病相关并发症的危险性型糖尿病相关并发症的危险性332型糖尿病的治型糖尿病的治疗疗目目标标达到和达到和维维持血糖持久控制持血糖持久控制33一一种种与与葡葡萄萄糖糖持持续续结结合合的的血血红红蛋蛋白白分分子子，可可以以反反映映2-3个月的血糖水平个月的血糖水平糖基化的血红蛋白HbA1c34一种与葡萄糖持一种与葡萄糖持续结续结合的血合的血红红蛋白分子，可以反映蛋白分子，可以反映2-3个月的血糖个月的血糖HbA1C是衡量血糖控制的金标准l反映过去反映过去2 23 3个月内个月内2424小时血糖控制的指数小时血糖控制的指数l综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数l糖尿病并发症的一个关键危险因素糖尿病并发症的一个关键危险因素35HbA1C是衡量血糖控制的金是衡量血糖控制的金标标准反映准反映过过去去23个月内个月内24小小时时UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系20406080每每1000患者患者-年发生率年发生率研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。567891011微血管并发症微血管并发症校正后的平均校正后的平均 HbA1c(%)误差柱=95%可信限Adapted from Stratton IM,et al.Br Med J 2000;321:405412.00心梗心梗36UKPDS:平均平均HbA1c水平与心梗水平与心梗和微血管和微血管终终点事件点事件发发生率生率*和基线相比，p0.0001;p=0.035 下肢截肢或致死性的外周血管疾病摘自 Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.UKPDS:HbA1c每降低1%可使并发症相对风险降低HbA1cHbA1c每降低每降低1%1%所对应的相对风险降低所对应的相对风险降低 (%)(%)5045403530252015105021%*任何糖尿病任何糖尿病相关的终点相关的终点21%*糖尿病糖尿病相关的死亡相关的死亡14%*全因全因死亡死亡14%*心梗心梗12%卒中卒中43%*外周血管外周血管疾病疾病37%*微血管微血管病变病变19%*白内障白内障摘除术摘除术37*和基和基线线相比，相比，p0.0001;p=0.035 下肢下肢DCCT/EDIC:控制血糖可减少1型糖尿病患者的并发症视网膜病变:一级预防队列(基线无视网膜病变;n=726);神经病变,肾脏病变:联合队列(n=715).所示的随访平均时限*p 150mg/dl (1.综合反映了空腹和餐后血糖水平的指数医疗保健系统巨大的经济负担FPG:100mg/dL(5.*HOMAS指数=Ln(1/(空腹血浆胰岛素U/mL空腹血糖mmol/L)无并发症无并发症46.7每位患者年平均直接医疗成本每位患者年平均直接医疗成本(RMB)(RMB)Chen XB.Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L.China Diabetic Journal 2003;11:238241微血管微血管大血管大血管微血管和大血管微血管和大血管22.313.317.745,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000患者比例患者比例(%)50454035302520151005直接医疗成本直接医疗成本(RMB)比例比例(%)3,72611,84215,37338,580 218%*313%*935%*与无并发症者比较的增长比率CODIC2:并发症对成本的影响39葡萄糖刺激后胰葡萄糖刺激后胰岛岛素分泌曲素分泌曲线线In Textbook of Di