糖尿病肾病的透析ppt课件

糖尿病肾病的透析特点糖尿病肾病的透析特点及应对策略及应对策略糖尿病肾病的透析1糖尿病肾病的透析特点及应对策略糖尿病肾病的透析1内容内容概述概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病的透析2内容概述糖尿病肾病的透析2埃及埃及墨西哥墨西哥巴西巴西巴基斯坦巴基斯坦日本日本德国德国俄罗斯俄罗斯美国美国中国中国印度印度成人糖尿病：百万成人糖尿病：百万糖尿病肾病的透析3成人糖尿病：百万糖尿病肾病的透析3中国是糖尿病大国中国是糖尿病大国中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。20072007年中年中国糖尿病的发病率是国糖尿病的发病率是9.7%9.7%，虽然近几年中国群众健康意，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。得到根本性的改变。由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，我国的长期随访调查显示，我国1818岁及以上成人样本中，根岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率患病率为为11.611.6，约，约1.1391.139亿人亿人。新数据进一步说明了糖尿病。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚病夫东亚病夫”的噩的噩梦似乎再次降临。梦似乎再次降临。糖尿病肾病的透析4中国是糖尿病大国中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。20令人震惊：中国糖尿病发病率超令人震惊：中国糖尿病发病率超11%11%本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5%)6.5%)，在全国范围内完，在全国范围内完成的成的2 2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物美国医学会杂志美国医学会杂志。本次研究随访了本次研究随访了9865898658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，蛋白。结果显示，20102010年中国成人糖尿病患病率男性为年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%12.1%，女性为，女性为11.%11.%；城市居民患病；城市居民患病率为率为14.3%14.3%，农村居民为，农村居民为10.3%10.3%。按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3 3亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与20072007年相比短短年相比短短3 3年年中国就增加了中国就增加了22002200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。糖尿病肾病的透析5令人震惊：中国糖尿病发病率超11%本次研究是我国首次应用国密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军中国成年人群中糖尿病前期（中国成年人群中糖尿病前期（IGTIGT）患病率为）患病率为50.1%50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L到到11.1mmol/L11.1mmol/L之间（即糖之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L6.1mmol/L到到7.0mmol/L7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。之间（即空腹血糖受损）的状态。中国人中国人BMIBMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。40%40%的的18-2918-29岁的青年人为糖尿病岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。的风险增加。中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”糖尿病肾病的透析6密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军中国成年人群中糖尿病前血管性疾病是糖尿病主要并发症血管性疾病是糖尿病主要并发症糖尿病肾病的透析7血管性疾病是糖尿病主要并发症糖尿病肾病的透析7糖尿病肾病糖尿病肾病发病率发病率1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%约约30%DMDKD占占ESRDESRD的的1/3-1/21/3-1/2糖尿病肾病的透析8糖尿病肾病发病率1978-0.78%，1996-3.2血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种弥漫性三种感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死只有肾小球硬化症与只有肾小球硬化症与DMDM直接关联直接关联,称之为称之为“DKD”DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏糖尿病肾病的透析9血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微血管病变如肾小球硬化糖尿病肾病病因和发病机制糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。1 1遗传因素遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。肾病。1 1型糖尿病中型糖尿病中40%40%50%50%发生微量白蛋白尿，发生微量白蛋白尿，2 2型糖尿型糖尿病在观察期间也仅有病在观察期间也仅有20%20%30%30%发生糖尿病肾病，提示遗传发生糖尿病肾病，提示遗传因素。因素。2 2肾脏血流动力学异常肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾血流量和肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。更显著。3 3高血糖造成的代谢异常高血糖造成的代谢异常4 4高血压高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。5 5血管活性物质代谢异常血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中可糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。有多种血管活性物质的代谢异常。RASRAS，内皮素、前列腺素，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。族和生长因子等代谢异常。糖尿病肾病的透析10糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期（Mogensen）I期期II期期III期期V期期IV期期肾小球高滤肾小球高滤过和肾脏肥过和肾脏肥大期大期GFR约约150ml/min无明显组织无明显组织病理学损害病理学损害正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期,UAER 20 g/min或或 30mg/24hGFR增高或正增高或正常约常约130150 ml/minGBM开始增厚开始增厚和系膜基质增和系膜基质增加加早期早期DN,微量微量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER20g/min30mg/24hGFR大致正常大致正常约约130ml/minGBM增厚和系增厚和系膜基质增加明膜基质增加明显显,部分小球结部分小球结节性硬化节性硬化临床临床DN,大量大量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER200g/min 或或0.5g/24hGFR明显下降明显下降约约60130 ml/min结节性肾小球结节性肾小球硬化硬化,毛细血管毛细血管腔闭塞腔闭塞,肾小动肾小动脉硬化、玻璃脉硬化、玻璃样变样变,肾肾小球部分毁损ESRD期期（尿（尿毒症期）毒症期）GFR呈进行呈进行性下降，晚性下降，晚期期200200 g/ming/min，尿蛋白定量尿蛋白定量0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFR开始下降，开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病糖尿病肾病的透析14尿白蛋白持续200g/min，临床期糖尿病肾1.1.氮质血症，水肿及高血压加重氮质血症，水肿及高血压加重GFRGFR将以平均每月将以平均每月1ml/min 1ml/min 的速度下降的速度下降2.2.同时合并其他微血管合并症同时合并其他微血管合并症 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病糖尿病肾病的透析151.氮质血症，水肿及高血压加重晚期糖尿病肾病糖尿病肾病的透糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断多年糖尿病病史多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上蛋白尿微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害伴有其它靶器官损害(眼底眼底)除外其它肾脏病除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺一般不需要肾穿刺糖尿病肾病的透析16糖尿病肾病的临床诊断多年糖尿病病史糖尿病肾病的透析16DNDN发病率发病率在欧美国家，在欧美国家，DNDN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。可以说是。欧美以欧美以IDDMIDDM引起多见，患者年轻；中国则引起多见，患者年轻；中国则NIDDMNIDDM，年龄大，合并，年龄大，合并症多。症多。往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。糖尿病肾病的透析17DN发病率在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见的，中国过去不内容内容概述概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病的透析18内容概述糖尿病肾病的透析18DNDN保守治疗保守治疗饮食：优质低蛋白饮食饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d0.6g/kg.d -酮酸酮酸控制血糖：首选胰岛素控制血糖：首选胰岛素控制血压：控制血压：CCBCCB，ARBARB，ACEIACEI，利尿剂，利尿剂糖尿病肾病的透析19DN保守治疗饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d糖尿病肾DNDN特点特点糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化化 因此，因此，糖尿病肾衰应早期透析糖尿病肾衰应早期透析。糖尿病肾病的透析20DN特点糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。糖尿病肾病的透析20终末期终末期DKDDKD透析治疗的时机选择透析治疗的时机选择其他其他ESRDESRDDNDN（5 5期）期）严重水钠潴留严重水钠潴留CcrCcr10ml/min10ml/min，101015 ml/min15 ml/min15ml/min15ml/minScrScr800umol/L800umol/L442umol/L442umol/L糖尿病肾病的透析21终末期DKD透析治疗的时机选择其他ESRDDN（5期）严重内容内容概述概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病的透析22内容概述糖尿病肾病的透析22DKDDKD肾脏替代治疗方式的选择肾脏替代治疗方式的选择腹膜透析腹膜透析 血液透析、血液滤过血液透析、血液滤过肾移植或胰肾联合移植肾移植或胰肾联合移植 糖尿病肾病的透析23DKD肾脏替代治疗方式的选择腹膜透析糖尿病肾病的透析23DNDN患者腹透好还是血透好？患者腹透好还是血透好？腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子较好中分子较好心血管稳定性差，小分子清心血管稳定性差，小分子清除效率高除效率高可能被迫停止（腹膜炎、导管等）可能被迫停止（腹膜炎、导管等）长期治疗方式长期治疗方式操作简单，基层家中可操作，失明求人操作简单，基层家中可操作，失明求人来院就诊，交流，压力小来院就诊，交流，压力小不用肝素，减少出血风险不用肝素，减少出血风险需要肝素需要肝素透析液丢蛋白透析液丢蛋白无蛋白丢失无蛋白丢失不需不需AVF AVF 血管差，血管差，AVF AVF 困难困难胰岛素用量胰岛素用量，少低血糖，高渗昏迷，少低血糖，高渗昏迷易低血糖，低血压易低血糖，低血压腹内压增加，并发疝，漏液腹内压增加，并发疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染腹膜炎，隧道，出口感染糖尿病肾病的透析24DN患者腹透好还是血透好？腹膜透析血液透析心血管稳定性好，腹膜透析方法腹膜透析方法早透析早透析控制血糖控制血糖无菌操作无菌操作处方：处方：1.5%-4.25%PD液液2L日交换日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾次，根据需要应用胰岛素或氯化钾。糖尿病肾病的透析25腹膜透析方法早透析糖尿病肾病的透析25并发症并发症体位性低血压体位性低血压高血糖、血脂异常高血糖、血脂异常感染感染营养不良营养不良超滤或毒素清除差超滤或毒素清除差糖尿病肾病的透析26并发症体位性低血压糖尿病肾病的透析26内容内容概述概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病的透析27内容概述糖尿病肾病的透析27糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院南京军区总医院DKD MHDDKD MHD患者患者 8383例（例（1998-20091998-2009）中位数中位数年龄年龄 6262岁（岁（42.342.3）DM 12DM 12年年DNESRD 2.5DNESRD 2.5年年心脏并发症心脏并发症 53%53%长期管：长期管：1313例；例；2323例多次内瘘手术例多次内瘘手术1 1年、年、3 3年、年、5 5年、年、1010年年 存活分别存活分别85%85%、68%68%、46%46%和和33%33%非非DN MHD DN MHD 分别分别90%90%、86%86%、73%73%、61%61%近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤糖尿病肾病的透析28糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院DKDMHD患者83糖尿病肾病血液透析特点中日友好医院中日友好医院7575例例DKD MHDDKD MHD患者患者并发症并发症 例例心血管事件：心血管事件：37 37（心衰（心衰3434例，心脏猝死例，心脏猝死3 3例）例）脑血管事件：脑血管事件：7 7（脑出血（脑出血3 3例，脑梗死例，脑梗死4 4例）例）糖尿病足坏死：糖尿病足坏死：6 6 营养不良：营养不良：3 3高血钾：高血钾：3 3视网膜病变失明：视网膜病变失明：2020糖尿病肾病的透析29糖尿病肾病血液透析特点中日友好医院75例DKDMHD患者糖DKDDKD血液透析特点DKD MHDDKD MHD患者患者5 5年生存率年生存率美国美国USRDUSRD数据数据2008 2008：25-27%25-27%（42-44%42-44%）澳大利亚：澳大利亚：42%42%日本日本:47%:47%糖尿病肾病的透析30DKD血液透析特点DKDMHD患者5年生存率糖尿病肾病的透DKDDKD血液透析特点-血管通路血管通路终末期终末期DKDDKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱,血管通血管通路问题突出路问题突出1.1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟2.2.动动-静脉瘘：可能失败或无法使用静脉瘘：可能失败或无法使用3.3.移植血管寿命短移植血管寿命短4.4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性溃疡和感染5.5.长期留置导管：感染、血栓形成长期留置导管：感染、血栓形成 糖尿病肾病的透析31DKD血液透析特点-血管通路终末期DKD多为高龄、常合并高DKDDKD血液透析特点-抗凝剂DNDN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大抗凝剂的用量较大肝素首剂肝素首剂2500U,2500U,维持量维持量1250 U/h1250 U/h，根据透析后透析，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000 U4000 U，并酌情追加，并酌情追加糖尿病肾病的透析32DKD血液透析特点-抗凝剂DN患者多合并高脂血症、高血内容内容概述概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施糖尿病肾病的透析33内容概述糖尿病肾病的透析33并发症之一-低血压低血压低血压心肌收缩力下降心肌收缩力下降贫血、低蛋白贫血、低蛋白自主神经病变自主神经病变脱水量大于血管再灌脱水量大于血管再灌注注减慢超滤减慢超滤透前不用降压药低温、高低温、高钠、碳酸钠、碳酸盐透析盐透析改善贫血、改善贫血、吸氧、血管吸氧、血管活性药活性药透析前胰岛透析前胰岛素调整素调整糖尿病肾病的透析34并发症之一-低血压低血压心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主并发症之二-高血压容量负荷增加容量负荷增加 肾素分泌增多肾素分泌增多 高血压高血压交感神经兴奋交感神经兴奋 EPO EPO副反应副反应 血管内皮血管内皮功能紊乱功能紊乱 控制干体控制干体重重多种降压药多种降压药物联合物联合糖尿病肾病的透析35并发症之二-高血压容量负荷增加肾素分泌增多高血压交感并发症之三-心脏病变心绞痛、心衰、心律失常心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、血糖、血容量、钙磷、甲旁亢钙磷、甲旁亢血压异常血压异常贫血、酸中毒贫血、酸中毒RAAS激活激活 交感兴奋交感兴奋控制血糖、血压、电解质控制血糖、血压、电解质充分透析充分透析纠正贫血、甲旁亢纠正贫血、甲旁亢糖尿病肾病的透析36并发症之三-心脏病变心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、并发症之四-低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强胰岛素清除和降解减少低血糖低血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第透析第3-43-4小时补充小时补充 糖尿病肾病的透析37并发症之四-低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强胰岛并发症之五-营养不良营养不良营养不良糖异生糖异生 肌肉分解肌肉分解透析不充分透析不充分炎症状态炎症状态胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱肠外营养肠外营养充分透析充分透析胰岛素控制胰岛素控制血糖血糖糖尿病肾病的透析38并发症之五-营养不良营养不良糖异生肌肉分解透析不充分炎糖尿病MHD患者常见死亡原因急性左心衰并肺水肿急性左心衰并肺水肿心肌梗塞，因为无痛易被漏诊心肌梗塞，因为无痛易被漏诊心律失常心律失常脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血感染，糖尿病足等感染，糖尿病足等肿瘤，营养不良肿瘤，营养不良糖尿病肾病的透析39糖尿病MHD患者常见死亡原因急性左心衰并肺水肿糖尿病肾病的透预后及其影响因素预后及其影响因素DKD MHDDKD MHD患者患者1010年生存率较非年生存率较非DKD DKD 患者低患者低(33%(33%vsvs60%)60%)病死率高的主要原因之一是心血管疾病病死率高的主要原因之一是心血管疾病肥胖与营养不良进一步增加死亡风险肥胖与营养不良进一步增加死亡风险糖尿病肾病的透析40预后及其影响因素DKDMHD患者10年生存率较非DKD患提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率强化对心脑血管并发症的治疗强化对心脑血管并发症的治疗个体化透析方案个体化透析方案正确选择开始透析的时机：早正确选择开始透析的时机：早充分透析：水、各种毒素充分透析：水、各种毒素营养支持：营养透析营养支持：营养透析护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理糖尿病肾病的透析41提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率强化对心脑血管并发症的治疗糖尿糖尿病肾病的透析42糖尿病肾病的透析42此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！糖尿病肾病的透析43此课件下载可自行编辑修改，供参考！糖尿病肾病的透析43