造口旁疝的预防和外科治疗学习课件

造口旁疝的预防与外科治疗造口旁疝的预防与外科治疗prevetion and surgical techniqus for parastomal hernia Gastroinstinal and Anorectal surgeryGastroinstinal and Anorectal surgery1st affiliated hospital,1st affiliated hospital,STU MEDSTU MED1 造口旁疝的预防与外科治疗prevetion and sur概概 念念l腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝损处突出而形成的疝l是各种造口手术最常见的晚期并发症之一是各种造口手术最常见的晚期并发症之一造口旁疝：与造口有关的造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝腹壁切口疝2概 念腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而图图 片片3图 片3图图 片片4图 片4图片图片5图片5发发 生生 率率l有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝 结肠造口旁疝的发生率为结肠造口旁疝的发生率为5-81 回肠造口旁疝的发生率为回肠造口旁疝的发生率为1.8-65Hansson BM,Slater NJ,van der Velden AS,et al.Surgical techniques for parastomal hernia repairJ.Ann Surg,2012,255(4):685-695.6发 生 率有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝诱诱 发发 因因 素：素：患者相关因素患者相关因素l肥胖肥胖l老年老年l营养不良营养不良l恶性消耗性疾病恶性消耗性疾病l阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽l尿路阻塞疾病：排尿困难尿路阻塞疾病：排尿困难l长期应用激素长期应用激素7诱 发 因 素：患者相关因素肥胖7诱诱 发发 因因 素：素：手术有关因素手术有关因素1l造口位置的选择：造口位置的选择：经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生l造口方式：造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝的发生腹膜外造口能降低造口旁疝的发生l造口技术：造口技术：简单管型吻合器造口简单管型吻合器造口8诱 发 因 素：手术有关因素1造口位置的选择：8诱诱 发发 因因 素：素：手术有关因素手术有关因素2l肌肉血管、神经：肌肉血管、神经：操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩l造口旁血肿：造口旁血肿：造口止血不彻底，术后局部靴子造口止血不彻底，术后局部靴子l急诊手术急诊手术 肠管水肿，肠内容物多，系膜过短肠管水肿，肠内容物多，系膜过短l麻醉：麻醉：麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良对合不良9诱 发 因 素：手术有关因素2肌肉血管、神经：9诱诱 发发 因因 素：素：手术后因素手术后因素l造口旁处感染造口旁处感染l手术后腹胀或腹水手术后腹胀或腹水l放、化疗影响正常组织代谢放、化疗影响正常组织代谢l体重增加体重增加l早期或过早劳动早期或过早劳动10诱 发 因 素：手术后因素造口旁处感染10造口旁疝的类型造口旁疝的类型A 真型造口旁疝：最多见，占真型造口旁疝：最多见，占90B 造口间疝：多合并脱垂造口间疝：多合并脱垂C 皮下脱垂：假性疝皮下脱垂：假性疝D 假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致直肌外侧神经损伤所致ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal hernia Is stoma relocation superior to fascial repair?J Arch Surg，1994，129(4):413-41811造口旁疝的类型A 真型造口旁疝：最多见，占90ubin 1212European Hernia Society classification of parastomal herniasSubclasses of classification were defined as followslType I:PH5 cm without cIH.lType II:PH5 cm with cIH.lType III:PH5 cm without cIH.lType IV:PH5 cm with cIH.P:primary PH.R:recurrence after previous PH treatment.M.Smietanski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Berger etc.European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia(2014)18:16.13European Hernia Society classi 造口旁疝的危害造口旁疝的危害l疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎皮炎l造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活l致肠功能不全，增加护理困难致肠功能不全，增加护理困难l腹部疼痛腹部疼痛l肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低l增加患者心理负担增加患者心理负担14 造口旁疝的危害疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗15 造口旁疝的治疗非手术治疗手术治疗15 造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗非手术治疗：非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗应采用非手术治疗预防方法：预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的包括通便、避免增加腹腔压力的劳动及运动、腹带包扎等方法劳动及运动、腹带包扎等方法治疗方法：治疗方法：常采用特制腹带或弹性腹带治疗，常采用特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状可减轻脱垂症状注：注：大多数患者（大多数患者（80左右）应采用非手术治疗左右）应采用非手术治疗16 造口旁疝的治疗非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先161717国产造口旁疝疝带国产造口旁疝疝带18国产造口旁疝疝带18 造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗手术治疗：手术治疗：20%30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术方式修补后的复发率可高达方式修补后的复发率可高达30%手术方法：手术方法：单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术19 造口旁疝的治疗手术治疗：19手手 术术 治治 疗：手术适应证疗：手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症术适应症2.原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝3.疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗4.原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意5.疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险6.造口旁疝巨大，严重影响体形外观造口旁疝巨大，严重影响体形外观7.相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口20手 术 治 疗：手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔手手 术术 治治 疗：手术禁忌症疗：手术禁忌症1.心肺功能差，不能耐受全麻和手术心肺功能差，不能耐受全麻和手术2.肿瘤复发亦不适合手术肿瘤复发亦不适合手术21手 术 治 疗：手术禁忌症1.心肺功能差，不能耐受全麻和手手术方式手术方式1.原位修补法原位修补法2.造口移位造口移位+缺损区域缝合修补缺损区域缝合修补3.开放补片修补开放补片修补4.腹腔镜补片修补腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 和和Lap-re-Do 技术技术术式术式)Hotouras A,Murphy J,Thaha M,et al,The persistent challenge of parastomal herniation:a review of the literature and future developmentsJ.Colorectal Dis,2013,15(1):202-214.22手术方式1.原位修补法Hotouras A,Murphy手术治疗：原位修补法手术治疗：原位修补法l适应证：适合较小的造口旁疝适应证：适合较小的造口旁疝l缺缺 点：点：复发率较高复发率较高，复发率为，复发率为65，大的，大的造口旁疝效果差造口旁疝效果差l注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染23手术治疗：原位修补法适应证：适合较小的造口旁疝23手术治疗：造口移位手术治疗：造口移位l适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者别是伴有造口回缩的患者l优优 点：疗效确切，成功率为点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法是最可靠的修补法l缺缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能旁疝发生的可能24手术治疗：造口移位适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是手术治疗：开放补片修补术手术治疗：开放补片修补术适应证：适合大多数需手术的造口旁疝适应证：适合大多数需手术的造口旁疝开放式疝修补术常用的放置部位有开放式疝修补术常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔内放置(IPOM/Underlay)25手术治疗：开放补片修补术适应证：适合大多数需手术的造口旁疝2开放手术修补开放手术修补l在疝环边上做切口（留在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）出补片放置的距离）l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊26开放手术修补在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）26补片的放置和固定补片的放置和固定l聚丙烯面对腹壁组织，聚丙烯面对腹壁组织，ePTFEePTFE面对腹腔脏器面对腹腔脏器 l把补片包绕造口组织，并使把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损用长径较长的部分覆盖缺损l可用悬吊方法手工缝合。也可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。可以使用钉和装置固定补片。27补片的放置和固定聚丙烯面对腹壁组织，ePTFE面对腹腔脏器 手术治疗：开放补片修补术手术治疗：开放补片修补术l优优 点：疗效好，成功率可达点：疗效好，成功率可达95；在各种；在各种修补手术中成功率最高修补手术中成功率最高.Keyhole 术式复发率较高，为术式复发率较高，为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole术术式低。式低。注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生合理使用抗生素，预防感染发生28手术治疗：开放补片修补术优 点：疗效好，成功率可达95；手术治疗：腹腔镜补片修补术手术治疗：腹腔镜补片修补术腔镜技术的广泛应用腔镜技术的广泛应用修复材料和钉合器械的进步修复材料和钉合器械的进步腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果29手术治疗：腹腔镜补片修补术腔镜技术的广泛应用29测量需要的补片规格测量需要的补片规格l需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸尺寸 l为了减少复发，请选择大于缺损为了减少复发，请选择大于缺损35CM的补片。的补片。通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。30测量需要的补片规格需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊l需要测量缺损以及肠管或需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的组织的尺寸来选择合适的尺寸尺寸l以补片长径为轴把聚丙烯以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片面朝外卷起补片 l选择合适的选择合适的TrocarTrocar把补片把补片放入腹腔。如果必要直接放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹把补片通过皮肤放置入腹腔腔31腹腔镜修补技术分离粘连并回纳疝囊31腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l把补片包绕造口组织，把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部并使用长径较长的部分覆盖缺损分覆盖缺损l使用缝合或订合将补使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在片开口重叠并固定在腹壁上。腹壁上。32腹腔镜修补技术把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺3333343435 35 手术治疗：腹腔镜补片修补术手术治疗：腹腔镜补片修补术l优优 点：点：l1.创伤小，恢复快，操作相对简单创伤小，恢复快，操作相对简单l2.疗效确定疗效确定（Keyhole 术式复发率较高，术式复发率较高，为为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole 术术 式低式低，但术但术后肠梗阻等并发症率相对较高后肠梗阻等并发症率相对较高）l注意事项：注意事项：1.注意预防感染发生；注意预防感染发生；2.腹腔粘连严腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补重，可能需中转开放补片修补36手术治疗：腹腔镜补片修补术优 点：36术后注意事项术后注意事项l术后术后3个月不宜体力劳动个月不宜体力劳动l早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗l补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎并加压包扎37术后注意事项术后3个月不宜体力劳动37结结 语语 外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验的医生指导下进行，绝不能掉以轻心的医生指导下进行，绝不能掉以轻心38结 语 外科医生一定要记住，对造口长期生存者39谢谢39