连续性肾脏替代疗法的临床应用培训ppt课件

连续性肾脏替代疗法的临连续性肾脏替代疗法的临床应用床应用连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用1连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用的临床应用CRRTCRRT的概念、原理及种类的概念、原理及种类的概念、原理及种类的概念、原理及种类CRRTCRRT的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、适应症、血管通路、溶质清除、适应症、血管通路、溶质清除、适应症、血管通路、溶质清除、液体管理、抗凝、简易液体管理、抗凝、简易液体管理、抗凝、简易液体管理、抗凝、简易CVVHCVVH）CRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARF中的应用中的应用中的应用中的应用有关有关有关有关CRRTCRRT的争论、的争论、的争论、的争论、ADQIADQISlide Slide 2 2连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法法(CRRT)的的临临床床应应用用CRRT的概念、原理的概念、原理2CRRT(Continuous renal replacement therapy)使用高通透性合成膜，使用高通透性合成膜，使用高通透性合成膜，使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可根据液体溶质滤过的原理，并可根据液体溶质滤过的原理，并可根据液体溶质滤过的原理，并可结合透析作用或液体置换。连续、结合透析作用或液体置换。连续、结合透析作用或液体置换。连续、结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地清除水分及溶质，缓慢地清除水分及溶质，缓慢地清除水分及溶质，缓慢地清除水分及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡Slide Slide 3 3连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CRRT(Continuous renal replacem3Slide Slide 4 4连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 4连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用4CRRT的基本作用原理的基本作用原理n n滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）滤过对流基础上的溶质与水分清除（中大分子）n n透析弥散基础上的溶质清除（小分子）透析弥散基础上的溶质清除（小分子）透析弥散基础上的溶质清除（小分子）透析弥散基础上的溶质清除（小分子）n n吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）吸附炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）n n治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和n n临床意义尚不明确，需进一步研究临床意义尚不明确，需进一步研究临床意义尚不明确，需进一步研究临床意义尚不明确，需进一步研究Slide Slide 5 5连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CRRT的基本作用原理的基本作用原理滤过滤过对对流基流基础础上的溶上的溶质质与水分清除（中大与水分清除（中大5Slide Slide 6 6连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 6连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用6Slide Slide 7 7连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 7连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用7Slide Slide 8 8连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 8连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用8CRRT的优点的优点n n血流动力学状态稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质）等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质）等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质）等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质）n n电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸）电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸）电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸）电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸）n n维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡n n极好的容量控制可有效清除多余的水分极好的容量控制可有效清除多余的水分极好的容量控制可有效清除多余的水分极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h)(0.2-2 L/h)(0.2-2 L/h)(0.2-2 L/h)n n清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附）清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附）清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附）清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附）n n补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持Slide Slide 9 9连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CRRT的的优优点血流点血流动动力学状力学状态稳态稳定定(等渗清除水分、等渗清除水分、缓缓慢治慢治疗疗、清、清9传统传统CRRT技术种技术种类类n nSCUFSCUF缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤n nCAVHCAVH连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过n nCVVHCVVH连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过n nCAVHDCAVHD连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析n nCVVHDCVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析n nCAVHDFCAVHDF连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过n nCVVHDFCVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过Slide Slide 1010连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用传统传统CRRT技技术术种种类类SCUF缓缓慢慢连续连续超超滤滤Slide 10连连10Slide Slide 1111连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 11连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用11Slide Slide 1212连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 12连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用12Slide Slide 1313连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 13连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用13Slide Slide 1414连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 14连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用14Slide Slide 1515连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 15连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用15CRRT的临床应用的临床应用n nCRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARF的应用的应用的应用的应用n nARFARF伴心血管功能衰竭伴心血管功能衰竭伴心血管功能衰竭伴心血管功能衰竭n nARFARF合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿n nARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢n nCRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用n n系统性炎症反应综合征（系统性炎症反应综合征（系统性炎症反应综合征（系统性炎症反应综合征（SIRS)SIRS)n n成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS)ARDS)n n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n n肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病n n烧伤烧伤烧伤烧伤,挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征n n乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒n n顽固性水肿顽固性水肿顽固性水肿顽固性水肿n n药物或毒物中毒药物或毒物中毒药物或毒物中毒药物或毒物中毒Slide Slide 1616连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CRRT的的临临床床应应用用CRRT在重症在重症ARF的的应应用用CRRT在非在非肾脏肾脏16颈内静脉插管颈内静脉插管颈内静脉插管颈内静脉插管锁骨下插管锁骨下插管锁骨下插管锁骨下插管股股股股V V V V插管插管插管插管皮下埋置长期颈内静脉插管皮下埋置长期颈内静脉插管皮下埋置长期颈内静脉插管皮下埋置长期颈内静脉插管动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘CRRT血管通路的建立Slide Slide 1717连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用颈颈内静脉插管内静脉插管CRRT血管通路的建立血管通路的建立Slide 17连连17CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响置换液补充方法对溶质清除的影响 n n筛选系数为筛选系数为筛选系数为筛选系数为 1 1 的小分子溶质：的小分子溶质：的小分子溶质：的小分子溶质：n n前稀释：对流清除率前稀释：对流清除率前稀释：对流清除率前稀释：对流清除率=Q=Qf f 血流量血流量血流量血流量/（血流量（血流量（血流量（血流量+置换液输入率）置换液输入率）置换液输入率）置换液输入率）n n需较高的需较高的需较高的需较高的QQf f以增加溶质对流清除率以增加溶质对流清除率以增加溶质对流清除率以增加溶质对流清除率n n滤器不易堵塞滤器不易堵塞滤器不易堵塞滤器不易堵塞 n n不能用抗凝剂者用前稀释不能用抗凝剂者用前稀释不能用抗凝剂者用前稀释不能用抗凝剂者用前稀释n n后稀释：对流清除率近似等于后稀释：对流清除率近似等于后稀释：对流清除率近似等于后稀释：对流清除率近似等于QQf fn n血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率n n需需需需QQf f量小量小量小量小n nQQf f过高引起血液浓缩致滤器堵塞过高引起血液浓缩致滤器堵塞过高引起血液浓缩致滤器堵塞过高引起血液浓缩致滤器堵塞Slide Slide 1818连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CVVH置置换换液液补补充方法充方法对对溶溶质质清除的影响清除的影响 筛选筛选系数系数为为 1 的小的小18Slide Slide 1919连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 19连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用19Slide Slide 2020连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 20连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用20Slide Slide 2121连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 21连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用21Slide Slide 2222连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 22连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用22Slide Slide 2323连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 23连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用23Slide Slide 2424连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 24连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用24Slide Slide 2525连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 25连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用25Slide Slide 2626连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 26连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用26简易简易CVVH的操作的操作监测监测处理处理 项目项目 时间间隔时间间隔 内容内容 管路通畅管路通畅 随时随时跳动、跳动、温度、温度、肝素肝素25mg iv25mg iv，3-6mg/hr3-6mg/hr持续持续颜色颜色 小分子肝素小分子肝素5000iu/65000iu/6小时小时 无肝素，其他无肝素，其他 水平衡水平衡 随时随时-1-1小时小时 调整置换液进入速度和滤器调整置换液进入速度和滤器 与尿袋与尿袋(废液袋废液袋)的相对高度的相对高度 置换液总用量比例为林格液置换液总用量比例为林格液:电解质电解质 2-42-4小时小时 (糖胶体、糖胶体、NaHCONaHCO3 3、治疗需输入治疗需输入 抗生素等抗生素等)=3:1)=3:1。据情况可加大。据情况可加大 NaHCONaHCO3 3或胶体成份入量。或胶体成份入量。酸碱平衡酸碱平衡2-42-4小时小时 5 5 NaHCONaHCO3 3 糖糖(CVVHD)(CVVHD)随时随时-4-4小时小时 必要时泵入胰岛素必要时泵入胰岛素Slide Slide 2727连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用简简易易CVVH的操作的操作监测监测处处理理Slide 27连续连续27CAVH模式图：模式图：置换液及肝素置换液及肝素可从同一通路给予。可从同一通路给予。滤出液用标准尿袋滤出液用标准尿袋收集并计量。收集并计量。用滤器和尿袋用滤器和尿袋的相对高度调节出的相对高度调节出量。量。CVVH在管路在管路中加一血泵。中加一血泵。Slide Slide 2828连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CAVH模式模式图图：Slide 28连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用28何时终止何时终止CRRT治疗治疗n n尚缺乏大系列前瞻性临床研究尚缺乏大系列前瞻性临床研究尚缺乏大系列前瞻性临床研究尚缺乏大系列前瞻性临床研究n nClaudio Ronco Claudio Ronco 的中心推荐（的中心推荐（的中心推荐（的中心推荐（Advances in RRT,Oct,2002)Advances in RRT,Oct,2002)肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量肾功能恢复，尿量1 111.5L/d1.5L/d1.5L/d导致导致导致导致导致导致ARFARFARF诱因已纠正诱因已纠正诱因已纠正诱因已纠正诱因已纠正诱因已纠正CRRT CRRT 暂时终止暂时终止暂时终止暂时终止24hr24hr 中心静脉插管保留中心静脉插管保留中心静脉插管保留中心静脉插管保留BUNBUN稳定稳定稳定稳定尿量稳定或增加尿量稳定或增加尿量稳定或增加尿量稳定或增加尿量下降尿量下降尿量下降尿量下降BUNBUN增加增加增加增加拔除拔除拔除拔除中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管恢复恢复恢复恢复CRRT,CRRT,直至直至直至直至ARFARF缓解缓解缓解缓解Slide Slide 2929连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用何何时终时终止止CRRT治治疗疗尚缺乏大系列前瞻性尚缺乏大系列前瞻性临临床研究床研究肾肾功能恢复，尿功能恢复，尿29急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARFn n是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。脏综合征之一。脏综合征之一。脏综合征之一。n nARFARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。n n近十年来，单纯性近十年来，单纯性近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARFARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍比例下降，并发多功能脏器功能障碍比例下降，并发多功能脏器功能障碍比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征（综合征（综合征（综合征（MODSMODS）及老年患者比例上升。及老年患者比例上升。及老年患者比例上升。及老年患者比例上升。Slide Slide 3030连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用急性急性肾脏肾脏功能衰竭功能衰竭Acute Renal Failure，A30CRRT的应用的应用ARF的起因的起因n n原发性急性肾脏功能衰竭原发性急性肾脏功能衰竭原发性急性肾脏功能衰竭原发性急性肾脏功能衰竭n n肾缺氧：血流量减少肾缺氧：血流量减少肾缺氧：血流量减少肾缺氧：血流量减少肾脏血管梗阻肾脏血管梗阻肾脏血管梗阻肾脏血管梗阻n n肾中毒：肾中毒：肾中毒：肾中毒：肾脏毒性物质肾脏毒性物质肾脏毒性物质肾脏毒性物质n n继发性急性肾脏功能衰竭继发性急性肾脏功能衰竭继发性急性肾脏功能衰竭继发性急性肾脏功能衰竭n n烧伤科：休克、败血症烧伤科：休克、败血症烧伤科：休克、败血症烧伤科：休克、败血症n n外科：外科：外科：外科：急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后n n消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎n n重症监护（重症监护（重症监护（重症监护（ICUICU）：）：）：）：多脏器衰多脏器衰多脏器衰多脏器衰竭、感染、中毒性休克竭、感染、中毒性休克竭、感染、中毒性休克竭、感染、中毒性休克Slide Slide 3131连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用CRRT的的应应用用ARF的起因原的起因原发发性急性性急性肾脏肾脏功能衰竭功能衰竭继发继发性急性性急性31重症重症ARF患者的临床特点患者的临床特点1 1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。2 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。3 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。4 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。、患者病症危重，需要大量静脉用药。、患者病症危重，需要大量静脉用药。、患者病症危重，需要大量静脉用药。5 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。Slide Slide 3232连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用重症重症ARF患者的患者的临临床特点床特点1、患者血液、患者血液动动力学不力学不稳稳定，需要平衡定，需要平衡渐渐32危重病征伴危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求对肾脏替代疗法的要求1 1、血液动力学稳定、血液动力学稳定、血液动力学稳定、血液动力学稳定2 2、缓慢清除溶质和水分、缓慢清除溶质和水分、缓慢清除溶质和水分、缓慢清除溶质和水分3 3、有助于炎性介质的清除、有助于炎性介质的清除、有助于炎性介质的清除、有助于炎性介质的清除4 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血、便于肠外营养支持、静脉用药及输血、便于肠外营养支持、静脉用药及输血、便于肠外营养支持、静脉用药及输血Slide Slide 3333连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用危重病征伴危重病征伴ARF对肾脏对肾脏替代替代疗疗法的要求法的要求1、血液、血液动动力学力学稳稳定定Sli33重症重症ARF应用应用IHD可能发生的问题可能发生的问题1 1、合并心血管功能衰竭：、合并心血管功能衰竭：、合并心血管功能衰竭：、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低小分子物质快速清除加重肺水肿和低小分子物质快速清除加重肺水肿和低小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。2 2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。3 3、合并高分解代谢、合并高分解代谢、合并高分解代谢、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。营养支持可能不充分。营养支持可能不充分。营养支持可能不充分。4 4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重Slide Slide 3434连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用重症重症ARF应应用用IHD可能可能发发生的生的问题问题1、合并心血管功能衰竭：小、合并心血管功能衰竭：小34有关有关CRRT的争论的争论n n与与与与IHDIHD比较比较比较比较CRRTCRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率n n需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）n n费用问题，费用问题，费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教育继续教育继续教育n nCRRTCRRT用于无用于无用于无用于无ARFARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益n n动物试验证实动物试验证实动物试验证实动物试验证实CRRTCRRT对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处Slide Slide 3535连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用有关有关CRRT的争的争论论与与IHD比比较较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率S35Slide Slide 3636连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Slide 36连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用36连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用培用培训训ppt课课件件37与与IHD比较比较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率n n需大系列随机对照研究需大系列随机对照研究需大系列随机对照研究需大系列随机对照研究n n对病变严重程度，对病变严重程度，对病变严重程度，对病变严重程度，ARFARF原因，原因，原因，原因，CRRTCRRT和和和和IHDIHD的量和模式进行分的量和模式进行分的量和模式进行分的量和模式进行分层层层层n n尽管缺乏明确的临床证据表明尽管缺乏明确的临床证据表明尽管缺乏明确的临床证据表明尽管缺乏明确的临床证据表明CRRTCRRT可提高患者预后，由于更可提高患者预后，由于更可提高患者预后，由于更可提高患者预后，由于更符合生理性，故临床上广泛采用符合生理性，故临床上广泛采用符合生理性，故临床上广泛采用符合生理性，故临床上广泛采用Slide Slide 3838连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用与与IHD比比较较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率Slide 38连续连续38有关有关CRRT的争论的争论n n与与与与IHDIHD比较比较比较比较CRRTCRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率n n需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）n n费用问题，费用问题，费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教育继续教育继续教育n nCRRTCRRT用于无用于无用于无用于无ARFARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益n n动物试验证实动物试验证实动物试验证实动物试验证实CRRTCRRT对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处Slide Slide 3939连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用有关有关CRRT的争的争论论与与IHD比比较较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率S39有关有关CRRT的争论的争论n n与与与与IHDIHD比较比较比较比较CRRTCRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率n n需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？）n n费用问题，费用问题，费用问题，费用问题，Nephrologists or Intensivists,Nurses Nephrologists or Intensivists,Nurses 继续教育继续教育继续教育继续教育n nCRRTCRRT用于无用于无用于无用于无ARFARF的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益的严重感染及感染性休克患者是否有益n n动物试验证实动物试验证实动物试验证实动物试验证实CRRTCRRT对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处对这些疾患的益处Slide Slide 4040连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用有关有关CRRT的争的争论论与与IHD比比较较CRRT是否能提高患者存活率是否能提高患者存活率S40Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)n n背景：美国背景：美国背景：美国背景：美国25%25%的的的的ARFARF患者接受患者接受患者接受患者接受CRRTCRRT治疗，但缺乏标准的治疗，但缺乏标准的治疗，但缺乏标准的治疗，但缺乏标准的CRRTCRRT治疗方法，有些领域还存在争议治疗方法，有些领域还存在争议治疗方法，有些领域还存在争议治疗方法，有些领域还存在争议n n目标：以循证医学为基础，建立目标：以循证医学为基础，建立目标：以循证医学为基础，建立目标：以循证医学为基础，建立ARFARF患者标准透析治疗指南，患者标准透析治疗指南，患者标准透析治疗指南，患者标准透析治疗指南，以提供最佳的治疗方案，并指导有关以提供最佳的治疗方案，并指导有关以提供最佳的治疗方案，并指导有关以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARFARF患者透析治疗的实患者透析治疗的实患者透析治疗的实患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决验研究，目前工作主要解决验研究，目前工作主要解决验研究，目前工作主要解决CRRTCRRT有关问题有关问题有关问题有关问题n n首次首次首次首次ADQIADQI会议（会议（会议（会议（20002000年年年年8 8月，纽约）月，纽约）月，纽约）月，纽约）7 Intensivists7 Intensivists，7 7 NephrologistsNephrologists，ASNASN和和和和SCCMSCCM组织组织组织组织Slide Slide 4141连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Acute Dialysis Quality Initiat41Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)n n研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出临床推荐意见和未来研究方向）床推荐意见和未来研究方向）床推荐意见和未来研究方向）床推荐意见和未来研究方向）n n不同不同不同不同CRRTCRRT治疗模式定义治疗模式定义治疗模式定义治疗模式定义n nCRRTCRRT病人选择病人选择病人选择病人选择n nCRRTCRRT溶质清除评估溶质清除评估溶质清除评估溶质清除评估n n膜的问题膜的问题膜的问题膜的问题n nCRRTCRRT治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择n n血管通路和抗凝血管通路和抗凝血管通路和抗凝血管通路和抗凝n n液体成分和管理液体成分和管理液体成分和管理液体成分和管理Slide Slide 4242连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用Acute Dialysis Quality Initiat42腹透腹透血透血透 血滤血滤 CRRT 残余肾保护好 小分子物质清除好 心血管稳定 心血管稳定 贫血改善 透析充分生物相容性好 危重抢救相对安全利利 高血压易于控制 快捷 补液支持方便 心血管稳定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消费少弊弊 营养丢失 心血管不稳定(低、高血压）费用高 费用高 有时感染 残余肾保护 液体平衡失调 失衡综合征 凝血、滤器堵塞最最 常规治疗 常规治疗 危重症合并ARF佳佳 DM 体表面积过大 浆膜腔积液 心衰选选 心血管不稳定 顽固高血压 肝衰择择 血管条件差 心血管不稳定 脑水肿 儿童 甲旁亢 SIRS?几种血液净化治疗方式比较几种血液净化治疗方式比较几种血液净化治疗方式比较几种血液净化治疗方式比较Slide Slide 4343连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用腹透腹透血透血透 血血滤滤 43Slide Slide 4444连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用THANKS!Slide 44连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法的法的临临床床应应用用44总结总结n nIn many units and in many countries,CRRT has In many units and in many countries,CRRT has superseded IHD.superseded IHD.n nPatients with heart failure,acute liver failure,or cerebral Patients with heart failure,acute liver failure,or cerebral edema,the physiologic advantages of CRRT over edema,the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong.standard IHD are strong.n nOnce the appropriate training of nursing staff and Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved,CTTR is easy to to medical staff has been achieved,CTTR is easy to to perform.It is also safe and flexible.perform.It is also safe and flexible.n nADQI was bornADQI was bornClaudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002Claudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002Claudio Ronco,Advances in RRT,9(4),Oct,2002Slide Slide 4545连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用总结总结In many units and in many co45高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)(High-Volume Hemofiltration,HVHF)n n19921992年年年年Grootendorst Grootendorst 在实验室中研究发现，在实验室中研究发现，在实验室中研究发现，在实验室中研究发现，CVVHCVVH治疗中，治疗中，治疗中，治疗中，增加超滤量（增加超滤量（增加超滤量（增加超滤量（UF 3-6L/hrUF 3-6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液）能改善内毒素注射的动物的血液）能改善内毒素注射的动物的血液）能改善内毒素注射的动物的血液动力学动力学动力学动力学n n理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：530 KD530 KD 标准标准标准标准CRRT CRRT（UF 1L/hrUF 1L/hr）不足以清除中）不足以清除中）不足以清除中）不足以清除中大分子炎性介质大分子炎性介质大分子炎性介质大分子炎性介质n n增加炎性介质的清除增加炎性介质的清除增加炎性介质的清除增加炎性介质的清除n n增加超滤量增加超滤量增加超滤量增加超滤量n n增加膜的吸附特性增加膜的吸附特性增加膜的吸附特性增加膜的吸附特性Slide Slide 4646连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用高容量血液高容量血液滤过滤过(High-Volume Hemofiltr46标准标准HVHFn nCVVH CVVH 每天输入置换液大于每天输入置换液大于每天输入置换液大于每天输入置换液大于5050升，则称为高容量血液滤过，升，则称为高容量血液滤过，升，则称为高容量血液滤过，升，则称为高容量血液滤过，标准标准标准标准HVHFHVHF：n n高血流量高血流量高血流量高血流量:200-250 ml/min:200-250 ml/minn n超滤量：超滤量：超滤量：超滤量：50 L/d 50 L/d，一般，一般，一般，一般 60 60 100 L/hr 100 L/hr n n超滤率：超滤率：超滤率：超滤率：35ml/kg/h35ml/kg/h，目前可达到，目前可达到，目前可达到，目前可达到75120ml/kg/h75120ml/kg/h（3 36L/hr6L/hr，常规，常规，常规，常规CVVH 1CVVH 12L/hr)2L/hr)n n全天全天全天全天 3 34L/hr 4L/hr，血滤膜面积，血滤膜面积，血滤膜面积，血滤膜面积1.0m1.0m2 2n n白天几小时白天几小时白天几小时白天几小时 6 L/hr6 L/hr，夜间，夜间，夜间，夜间CVVH,CVVH,血滤膜面积血滤膜面积血滤膜面积血滤膜面积1.6-2.0 m1.6-2.0 m2 2n n膜通透系数膜通透系数膜通透系数膜通透系数 303040ml/h/mmHg.m40ml/h/mmHg.m2 2,对多数溶质筛选系数接近对多数溶质筛选系数接近对多数溶质筛选系数接近对多数溶质筛选系数接近1 1，使清，使清，使清，使清除率与超滤率相等除率与超滤率相等除率与超滤率相等除率与超滤率相等n n适应症：严重感染，感染性休克、适应症：严重感染，感染性休克、适应症：严重感染，感染性休克、适应症：严重感染，感染性休克、MODSMODS等炎性反应合并等炎性反应合并等炎性反应合并等炎性反应合并ARFARFSlide Slide 4747连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用标标准准HVHFCVVH 每天每天输输入置入置换换液大于液大于50升，升，则则称称为为高容量高容量47高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)(High-Volume Hemofiltration,HVHF)n n人类研究提示人类研究提示人类研究提示人类研究提示HVHFHVHF的益处：的益处：的益处：的益处：n n清除炎性介质：清除炎性介质：清除炎性介质：清除炎性介质：TNFTNF，IL-10IL-10，IL-6IL-6，IL-8IL-8n n改善巨噬细胞功能改善巨噬细胞功能改善巨噬细胞功能改善巨噬细胞功能n n改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，多巴胺剂量降低，多巴胺剂量降低，多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2PaO2/FiO2增加增加增加增加Slide Slide 4848连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用高容量血液高容量血液滤过滤过(High-Volume Hemofiltr48高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过(High-Volume Hemofiltration,HVHF)(High-Volume Hemofiltration,HVHF)n nHVHFHVHF治疗有待进一步明确的问题治疗有待进一步明确的问题治疗有待进一步明确的问题治疗有待进一步明确的问题n n治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间n n何时终止治疗何时终止治疗何时终止治疗何时终止治疗n n如何确定滤过量及膜的使用如何确定滤过量及膜的使用如何确定滤过量及膜的使用如何确定滤过量及膜的使用n n目前有关目前有关目前有关目前有关HVHFHVHF治疗感染的治疗感染的治疗感染的治疗感染的I I 期和期和期和期和II II 期临床研究正在进行期临床研究正在进行期临床研究正在进行期临床研究正在进行Slide Slide 4949连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用高容量血液高容量血液滤过滤过(High-Volume Hemofiltr49连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)Slide Slide 5050连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用连续连续性血性血浆滤过浆滤过吸附吸附(Continuous plasma fi50连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)结合结合结合结合CRRTCRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液避免了蛋白质丢失避免了蛋白质丢失避免了蛋白质丢失避免了蛋白质丢失对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、硬度、对称性等化学特性有关。硬度、对称性等化学特性有关。硬度、对称性等化学特性有关。硬度、对称性等化学特性有关。初步研究发现初步研究发现初步研究发现初步研究发现CPFACPFA治疗治疗治疗治疗明显降低感染患者循环中细胞因子水平明显降低感染患者循环中细胞因子水平明显降低感染患者循环中细胞因子水平明显降低感染患者循环中细胞因子水平增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力降低血管活性药物的使用降低血管活性药物的使用降低血管活性药物的使用降低血管活性药物的使用用于内毒素及促炎症介质的清除用于内毒素及促炎症介质的清除Slide Slide 5151连续性肾脏替代疗法的临床应用连续性肾脏替代疗法的临床应用连续连续性血性血浆滤过浆滤过吸附吸附(Continuous plasma fi51