机械通气通气参数的调节培训课件

机械通气通气参数的调节通气参数通气参数l每分钟通气量（每分钟通气量（VE）=潮气量（潮气量（VT）呼吸呼吸频率（频率（RR）;l潮气量（潮气量（VT）吸气平均流速吸气平均流速吸气时间；吸气时间；l吸呼比（吸呼比（I：E）:l呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：l氧浓度（氧浓度（FiO2）：）：l通气压力：通气压力：l叹气（叹气（Sigh）：）：2机械通气通气参数的调节潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 51515ml/kgml/kg体体重。目前，重。目前，V VT T多设为多设为5 58 8ml/kgml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。3机械通气通气参数的调节通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率1、潮气量（、潮气量（VT）：）：正常人正常人10ml/kg；RR1218次次/分，分，VE610L/分；分；2、异常情况：、异常情况：l肺外疾病：一般采用肺外疾病：一般采用 1215ml/kg,RR 16-20次次/分，较正常潮分，较正常潮气量略大；气量略大；lCOPD：810ml/kg，RR 1416次次/分，较正常潮气量偏低，分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。较大易导致过高肺泡压。l型呼吸衰竭时：型呼吸衰竭时：VT 810ml/kg,RR 12-16次次/分分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；如机械通气时如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！低于发作前水平，难以脱机！l急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次次/分；分；l肺间质性疾病：肺间质性疾病：VT 8-12ml/kg,RR 20-30次次/分分 肺容积减少，顺应性差，肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤；过高易致气压伤；如存在过度通气，须加镇静剂。如存在过度通气，须加镇静剂。4机械通气通气参数的调节机械通气机械通气VEVE的调节的调节l主要指标：主要指标：PaCO2l要求：要求：1.肺外疾病：通气肺外疾病：通气30分钟后分钟后PaCO2 3545mmHg;2.COPD：PaCO2 4050mmHg;3.慢性慢性型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaCO2 5060mmHg;4.间质性肺疾病：间质性肺疾病：PaCO2 3540mmHg;5.脑血管疾病脑血管疾病:PaCO2 2535mmHg.5机械通气通气参数的调节机械通气机械通气VEVE的调节的调节PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)6机械通气通气参数的调节机械通气机械通气呼吸频率的设置呼吸频率的设置尽可能使尽可能使RRRR在在12121515次次/分！分！l自主呼吸明显增快者，初自主呼吸明显增快者，初RRRR应较快！应较快！l肺功能正常：肺功能正常：12121818次次/分；分；l气道阻塞：气道阻塞：12121616次次/分分.7机械通气通气参数的调节呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/minmin。*呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性中毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。气压伤等。*呼吸频率过低，则会出现低通气、低呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。8机械通气通气参数的调节潮气量的设置方法潮气量的设置方法l定容型呼吸机：定容型呼吸机：直接设定直接设定 吸气时间吸气时间吸气流速吸气流速l定压型呼吸机：定压型呼吸机：先设定压力，再检测先设定压力，再检测VT 压力与压力与VT成正比，例如，肺正常者成正比，例如，肺正常者吸气压吸气压20cmH2O，潮气量潮气量600ml,9机械通气通气参数的调节参数的调节参数的调节吸气末屏气吸气末屏气l目的：增加气体交换；目的：增加气体交换；l一般占总呼吸周期的一般占总呼吸周期的510；l需延长的疾病：需延长的疾病：ARDS，肺间质病变；肺间质病变；l需较短的吸气末屏气：需较短的吸气末屏气：COPD.10机械通气通气参数的调节吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。11机械通气通气参数的调节参数的调整参数的调整吸呼比（吸呼比（I:EI:E）l正常人正常人 I：E=1：1.52；lCOPD I：E=1：22.5；l肺间质纤维化肺间质纤维化 I：E=1：11.5。l吸气时间有助于气体的分布，提高吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利；但对循环功能不利；l呼气时间有助于呼气时间有助于CO2的排出的排出12机械通气通气参数的调节机械通气新策略机械通气新策略(延长吸气时间延长吸气时间)1 1 容留时间变长，加强气体交换容留时间变长，加强气体交换2 2 增加平均气道压，改善通气血流比增加平均气道压，改善通气血流比3 3 FRCFRC增加，产生增加，产生AUTO-PEEPAUTO-PEEP13机械通气通气参数的调节参数的调整参数的调整反比通气反比通气l指吸气时间指吸气时间呼气时间，呼气时间，I：E1.0；l优点：改善氧和；优点：改善氧和；l缺点：对循环的不良影响大，人机对抗；缺点：对循环的不良影响大，人机对抗；l用途：用途：ARDS，当当PEEP较高，较高，FiO260，PaO260%,连续应用连续应用48小时以上，便可发小时以上，便可发生氧中毒；生氧中毒；lFiO2100，应用应用4小时便可发生氧中毒；小时便可发生氧中毒；lFiO290%，PaO2 6070mmHg:lFiO2：在在FiO260，而而PaO260，PEEP15cmH2O,而而PaO260mmHg，应延长吸气时间应延长吸气时间;lVT：当当VT10ml/kg，PaO2 60，可增加可增加VT！l镇静剂：减少氧耗量；镇静剂：减少氧耗量；l体外膜肺：以上所有方法无效时。体外膜肺：以上所有方法无效时。31机械通气通气参数的调节体外膜肺体外膜肺32机械通气通气参数的调节通气参数的调整原则（一）：通气目的通气参数的调整原则（一）：通气目的2 2、降低、降低PaCO2PaCO2：lVE：与与PaCO2负相关，最明显负相关，最明显;提高提高VE!lI：E：延长呼气时间延长呼气时间,特别是气道阻塞时特别是气道阻塞时；lPEEP:降低降低PEEP；l镇静剂镇静剂.l定压型呼吸机定压型呼吸机:尤其是在气道阻力较高，尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。气道阻力不稳定。33机械通气通气参数的调节通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型类型类型类型正常肺功能正常肺功能弥散功能障碍弥散功能障碍阻塞性功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍限制性功能障碍病种病种中枢疾病中枢疾病肺纤维化肺纤维化COPD胸阔畸形胸阔畸形VT1215ml/kg低低开始时低开始时低低低RR12-20次次/分分快快2025次次/分分慢慢1216次次/分分快快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分钟通气量每分钟通气量610L/min34机械通气通气参数的调节通气参数的调整（三）：不良反应通气参数的调整（三）：不良反应l肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于通气时气道压力低于25cmH2O。l对循环功能的影响：气道压力；已有低血对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏反比通气、吸气末屏气等。气等。35机械通气通气参数的调节通气参数的调整（四）：不同的阶段通气参数的调整（四）：不同的阶段初始机械通气：初始机械通气：l1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低，渐降低，FiO250，维持时间维持时间4小时；小时；l2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式：保持良好的人机配合，选择呼吸模式：自主呼吸消失：自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸较强：自主呼吸较强：PSV、SIMVl3.无合适的呼吸机：捏皮球；无合适的呼吸机：捏皮球；l4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.36机械通气通气参数的调节通气参数的调整（四）：不同的阶段通气参数的调整（四）：不同的阶段维持机械通气：维持机械通气：l1.1.以最低的以最低的FiO2FiO2、PEEPPEEP保持使保持使SaO290SaO290，PaCO2PaCO2及及PHPH值在接近正常范围；值在接近正常范围；l2.COPD2.COPD：改为深而快的呼吸；改为深而快的呼吸；VEVE增大，增大，RRRR减减慢。慢。37机械通气通气参数的调节通气参数的调整（四）：不同的阶段通气参数的调整（四）：不同的阶段机械通气的撤离：机械通气的撤离：lSIMV：如呼吸机频率如呼吸机频率60mmHg,PaCO250mmHg，可以考虑撤机；可以考虑撤机；lPSV：5cmH2O,46小时；小时；l间歇停机：间歇停机：38机械通气通气参数的调节通气参数的调整（五）：人机关系通气参数的调整（五）：人机关系人机对抗的不良后果：人机对抗的不良后果：l通气量下降或不稳定；通气量下降或不稳定；l呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸做功增加：增加氧耗；l呼吸衰竭加重；呼吸衰竭加重；l气道压力升高：易发生气压伤，并对循气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响环系统产生不良影响.39机械通气通气参数的调节人机同步的调节人机同步的调节 吸气触发吸气触发 吸气吸气 吸呼转换吸呼转换 呼气呼气 流量触发流量触发 VT 压力转换压力转换 压力触发压力触发 吸气流速吸气流速 时间转换时间转换 容量转换容量转换 流量转换流量转换 以上各个环节的诸多因素都可能影响人以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步！机同步！40机械通气通气参数的调节人机对抗的处理人机对抗的处理通气参数的调整通气参数的调整l潮气量：过小难以满足需要，使潮气量：过小难以满足需要，使RRRR加快；加快；l吸气流速：过小使患者吸气困难；吸气流速：过小使患者吸气困难；lRRRR：对自主呼吸快的患者预设对自主呼吸快的患者预设RRRR应较高！应较高！lI I：E E：l吸呼气转换：吸呼气转换：41机械通气通气参数的调节人机对抗的药物处理人机对抗的药物处理只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：l镇静剂：安定镇静剂：安定安全系数大，作用弱，安全系数大，作用弱，1010mg-mg-20mg iv;20mg iv;l吗啡：抑制呼吸中枢，吗啡：抑制呼吸中枢，1010mg iv;mg iv;l肌松剂：松弛呼吸肌松剂：松弛呼吸肌肌.42机械通气通气参数的调节注意事项：注意事项：l神经中枢、神经肌肉疾病的患者，上述神经中枢、神经肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重；药物会使原发病加重；lCOPDCOPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；制，剂量易低；l有一定的降压作用：已有低血压者应用应有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！慎重！人机对抗的药物处理人机对抗的药物处理43机械通气通气参数的调节报报 警警 界界 限限l 每分通气量的报警的上、下每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分界限一般分别设置在预置每分通气量的上下通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。l气道压力报警上限为气道峰压气道压力报警上限为气道峰压之上之上 5 51010cmcm左右。左右。44机械通气通气参数的调节报警参数的设置报警参数的设置潮气量潮气量l如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警；气量出现报警；l报警设定：潮气量报警设定：潮气量20;l潮气量过低：漏气或人机对抗！潮气量过低：漏气或人机对抗！l潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的应减少机械通气的VT及及RR，否则造成过否则造成过度通气！度通气！45机械通气通气参数的调节报警参数的设置报警参数的设置压力压力l高压报警：一般是设定通气时，峰压高压报警：一般是设定通气时，峰压510cmH2O；l低压报警：峰压下低压报警：峰压下510cmH2O；l压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、人机对抗；人机对抗；l压力过低：漏气、脱机压力过低：漏气、脱机.46机械通气通气参数的调节吸气峰压吸气峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。速有关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在4040cmHcmH2 2O O以内，以以内，以减少气压伤。减少气压伤。48机械通气通气参数的调节平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。降，形成一个平台压。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越高。越高。PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPel小于小于35 35 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤。以减少气压伤。49机械通气通气参数的调节平均气道压平均气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于2525cmHcmH2 2O O。50机械通气通气参数的调节心肺脑复苏心肺脑复苏l经口气管插管；经口气管插管；lIPPV通气模式，定容型；通气模式，定容型；l快速纠正缺氧，快速纠正缺氧，PaCO2 25-35mmHg,VT 12-15ml/kg,RR 12-20次次/分，分，I:E 1:1.52.0,PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-100%,而后降低而后降低.51机械通气通气参数的调节急性呼吸衰竭综合征（急性呼吸衰竭综合征（ARDSARDS）病理特点：病理特点：l肺容量减少：功能残气量下降明显；肺容量减少：功能残气量下降明显；l肺顺应性下降；肺顺应性下降；l肺动静脉分流：所以单纯氧疗不能提高肺动静脉分流：所以单纯氧疗不能提高PaO2.52机械通气通气参数的调节ARDSARDS通气策略保护性肺通气通气策略保护性肺通气l最佳最佳PEEPPEEP；l低平台压；低平台压；l适当潮气量和呼吸频率；适当潮气量和呼吸频率；53机械通气通气参数的调节急性呼吸衰竭综合征（急性呼吸衰竭综合征（ARDSARDS）通气参数设置：通气参数设置：lVT：510ml/kg；lRR：2030次次/分；分；lFiO2：起初应在起初应在60100，以后降低，以后降低60%;lPEEP：从从23cmH2O逐渐上升，至逐渐上升，至FiO290%为最佳，一般为最佳，一般7.407.45;lRR偏低：偏低：1016次次/分；分；lI：E：1：1.52.0；lPEEP：不用，或尽量偏低！不用，或尽量偏低！59机械通气通气参数的调节急性支气管哮喘急性支气管哮喘l严重气流阻塞；严重气流阻塞；l肺过度充气；肺过度充气；l内源性内源性PEEP较高；较高；l肺换气功能正常；肺换气功能正常；l气道高反应性：必须用解痉剂气道高反应性：必须用解痉剂.60机械通气通气参数的调节l潮气量偏低：潮气量偏低：58ml/kg,使使PaCO2偏高，偏高，PH7.20，可降低气道压力（峰压可降低气道压力（峰压50cmH2O,平台压平台压35cmH2O）；）；lRR较慢：较慢：1012次次/分，此时分，此时VE也偏低，也偏低，有一定的有一定的CO2潴留；潴留；lI：E：1：22.5；lPEEP：35cmH2O.急性支气管哮喘急性支气管哮喘通气参数通气参数61机械通气通气参数的调节