机械通气的目的和指征-教学课件

机械通气的目的和指征机械通气的目的和指征-教学课件教学课件26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊呼吸功耗增大机制气道阻力增加呼吸系统顺应性降低内源性PEEP分钟通气量增大正常呼吸氧耗量占总氧耗量的5%急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的2550%呼吸功耗增加的危害氧耗量（VO2）增加：氧合障碍 CO2产出量（VCO2）增加：通气障碍呼吸机的工作原理:运动方程P P总总 =气道阻力气道阻力气体流速气体流速+潮气量潮气量/顺应性顺应性+PEEPtot+PEEPtot克服气道阻力克服气道阻力克服弹性阻力克服弹性阻力P呼吸机呼吸机+P呼吸肌呼吸肌正压通气对吸气做功的影响完全自主呼吸完全自主呼吸NPPV 12cmH2ONPPV 15cmH2OChest,1990,97:150-15840%50%20%30%NA：无通气辅助：无通气辅助 PAV：成比例辅助通气：成比例辅助通气正压机械通气使氧耗量降低10%30%Henning R,et al.Anaesthesia and Intensive care,1986,4:475 Pinksky MR,et al.Critical care Clinics,1990,6:663-675 Manthous CA,et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:210-214.机械通气改善通气的机制 PACO2=0.863VCO2/(VT-VD)RR n减少减少VCOVCO2 2n改善改善通气通气n增加增加RRRRn增加增加VTVTn减少减少VDVD机械通气改善通气的目标PaCO2和pH一般维持于正常水平对于慢性呼吸衰竭急性加重者达到缓解期水平即可对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平允许性高碳酸血症低氧发生机制低氧发生机制氧耗增加氧耗增加：处理原发病，降低氧耗：处理原发病，降低氧耗通气障碍通气障碍：改善通气：改善通气低氧发生机制：低氧发生机制：V/QV/Q不匹配及不匹配及分流增加分流增加V/QV/Q不匹配不匹配分流增加分流增加男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 1616：45pm45pm情况：情况：T38.1T38.1，P127P127，BP 179/93BP 179/93，RR30RR30，烦，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音SIMV+PSVSIMV+PSV，VT 450VT 450，f10f10，PS 16PS 16，PEEP6PEEP6，FiO2 100FiO2 100VT548ml,MV14.2LVT548ml,MV14.2LABGABG：pH7.36pH7.36，PaCO2 37PaCO2 37，PaO2 57 PaO2 57 11-12-2PM机械通气纠正低氧血症的机制改善肺泡通气增加分钟通气量（MV）提高吸氧浓度提高FiO2增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积提高吸气压力/潮气量增加呼气末正压（PEEP）改善气体弥散延长吸气时间（Ti）减少氧耗 处理策略咪唑安定镇静咪唑安定镇静静推吗啡静推吗啡10mg10mg，降温，降温SIMV+PSVSIMV+PSV：VT430VT430，f16f16，PS16PS16，PEEP12PEEP12，FiO2 FiO2 1.01.017:15pm17:15pm：PSV+PEEPPSV+PEEP，PS10PS10，PEEP12PEEP12，FiO2 0.8FiO2 0.8 处理后情况17:45pm17:45pmBP123/55BP123/55，HR96HR96，RR12RR12患者镇静，呼吸形式正患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰少，呼吸音清晰ABGABG：pH7.31pH7.31，PaCO2 PaCO2 4040，PaO2 79PaO2 79，FiO2 FiO2 0.8 0.8 11-12-7PM11-12-7PM心肺交互作用：降低前负荷心肺交互作用：降低前负荷心肺交互作用：降低后负荷心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压心肺交互作用的相关因心肺交互作用的相关因素素气道压力气道压力肺的力学性质肺的力学性质前负荷状态前负荷状态心室收缩力是否正常心室收缩力是否正常收缩力正常收缩力正常 心输出量心输出量 收缩力收缩力 心输出量心输出量正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2=CaO2 CO (CaO=HbSaO21.34+PaO20.0031)DO2直接与组织氧供有关n在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统呼吸机相关肺损伤（VALI）n 肺气压伤（肺气压伤（barotrauma）n 肺容积伤（肺容积伤（volutrauma）n 肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectrauma）n 肺生物伤（肺生物伤（biotrauma）VALI与患者的预后密切相关，应高度重视肺保护性通气策略VT=10 ml PEEP=0 cmH2OVT=10 ml PEEP=12 cmH2O CMV与HFOV的比较PCV,Paw 25cmH2OHFOV,Paw 25cmH2O肺保护性通气对ARDS病死率的影响（6 ml/kg）（12 ml/kg）ARDSnet.N Engl J Med,2000,342:1301-1308机械通气的其他目的纠正肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁其他？机械通气的指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需加强气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时 具体适应证中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO250mmHg，尤其是常规氧疗后仍3040次/min或68次/min呼吸节律不规则、呼吸暂停pH7.207.25，且治疗中PaCO2进行性上升低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）PaO2/FiO45mmHg或pH50%)下PaO260mmHg，或SaO290%代酸，或出现明显CO2潴留/呼酸意识障碍呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停出现休克时应在纠正休克同时尽快插管上机时机的把握：宜早上禁忌证和相对禁忌证n气胸n肺大疱n低血容量性休克未补充血容量者n严重肺出血在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜日法拉兹42、只有在人群中间，才能认识自己。德国43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。玛丽佩蒂博恩普尔44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。贝多芬45、自己的饭量自己知道。苏联