机械通气的常见问题培训课件

机械通气的常见问题机械通气的常见问题主要内容主要内容1.有关雾化及湿化问题有关雾化及湿化问题2.2.允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(PHC)(PHC)小潮气量通气小潮气量通气3.3.最隹最隹PEEPPEEP的选择的选择4.P-V loop4.P-V loop确定最合适的通气参数确定最合适的通气参数5.5.俯卧位通气俯卧位通气6.6.肺复张策略肺复张策略7.7.无创通气无创通气.8.8.PAV(PPS)PAV(PPS)通气通气2机械通气的常见问题1.1.雾化器雾化器雾化器雾化器(Neb)(Neb)(Neb)(Neb)和和和和MDIMDIMDIMDI储雾器储雾器储雾器储雾器超声雾化器超声雾化器MDIMDI储雾器储雾器C.D.FC.D.F型效果最佳型效果最佳伟康公司伟康公司3机械通气的常见问题1.a.伟康公司的伟康公司的MDIAdapter有储雾管储存气雾剂有储雾管储存气雾剂,逆向喷雾逆向喷雾,提高气雾剂的输送率提高气雾剂的输送率4机械通气的常见问题1.1.MDI与与Neb.肺内药物沉积差别肺内药物沉积差别气雾输送到下呼吸道的有效率为气雾输送到下呼吸道的有效率为0 042%42%，而使用，而使用MDIMDI为为0.300.30一一97.50%97.50%5机械通气的常见问题1.1.1MDI连接方法连接方法MDI与有贮雾装置与有贮雾装置(C.D.E.)(C.D.E.)联合使用所产生的气雾联合使用所产生的气雾输送量比输送量比MDI启动气雾进入气管插管中大启动气雾进入气管插管中大4-6倍倍。6机械通气的常见问题1.1.2.湿化对气雾剂输送的影响湿化对气雾剂输送的影响当回路潮湿时，大气道气雾输送下降约当回路潮湿时，大气道气雾输送下降约40%。7机械通气的常见问题1.1.3.1.1.3.潮气量（潮气量（VT）和呼吸机模式对气雾输送的影响）和呼吸机模式对气雾输送的影响雾化器雾化器MDIVT（ml）RR（呼呼吸吸次数次数/分）分）气气雾雾送送入入量（量（ml）传传 送送（%）VT（ml）模式模式传传送送（%）7001238.0800CMV30.320316.0800AC31.920222.5800CPAP39.210001238.0500CPAP31.220320.5300CPAP21.620231.5100CPAP4.98机械通气的常见问题1.1.4.1.1.4.MDIMDI仅喷仅喷4 4下（下（400g400g）即能取得最佳的支气管扩）即能取得最佳的支气管扩张作用。张作用。9机械通气的常见问题1.1.4a.1.1.4a.加倍剂量的舒喘灵（加倍剂量的舒喘灵（4，8，16喷）对机械通气病喷）对机械通气病人（患人（患COPD）的心率影响）的心率影响10机械通气的常见问题1.1.5机械性通气病人的机械性通气病人的MDI应用技术应用技术1在辅助通气时潮气量巧在辅助通气时潮气量巧500mL（成人）（成人）。2吸气时间（除外吸气摒气时间）整个呼吸周期的吸气时间（除外吸气摒气时间）整个呼吸周期的0.3倍。倍。3确保机械呼吸与病人的吸气同步确保机械呼吸与病人的吸气同步4猛烈摇晃猛烈摇晃MDI5将将气气雾雾剂剂喷喷筒筒放放在在呼呼吸吸回回路路内内吸吸气气肢肢管管路路中中的的圆圆筒筒形形贮贮雾器上。雾器上。6启动启动MDI使之和呼吸机的吸气动作同步。使之和呼吸机的吸气动作同步。7允许被动呼气允许被动呼气820-30秒后重新启动秒后重新启动MDI，直至喷完所需总剂量。，直至喷完所需总剂量。11机械通气的常见问题1.1.6机械性通气病人雾化器使用技术机械性通气病人雾化器使用技术1 1在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（2 26mL6mL）。）。2 2确保雾化器气体流量在确保雾化器气体流量在6-8L6-8L每分钟。每分钟。3 3确确保保适适当当的的潮潮容容量量（成成人人500mL500mL）。如如果果可可能能，试试用用有有效效周期（吸气时间呼吸周期时间）周期（吸气时间呼吸周期时间）0.30.3。5 5若若需需要要，调调节节每每分分钟钟通通气气量量，灵灵敏敏度度和和报报警警限限值值，以以补补偿偿因因雾雾化化时时附附加加的的气气体体流流量量。关关闭闭呼呼吸吸机机上上的的flowflowbyby或或持持续续流流速速模式。模式。取走病人和雾化器之间的热湿交换器（取走病人和雾化器之间的热湿交换器（HMEHME人工鼻）。人工鼻）。6 6使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。7 7所所有有药药物物都都喷喷雾雾完完毕毕后后或或无无更更多多气气雾雾产产生生时时脱脱开开雾雾化化器器。储储藏雾化器于消毒环境中。藏雾化器于消毒环境中。8.研研究究表表明明，雾雾化化器器置置于于呼呼吸吸回回路路内内会会被被细细菌菌污污染染，作作为为气气雾雾剂剂带带至至下下呼呼吸吸道道。这这经经常常是是呼呼吸吸回回路路内内的的冷冷凝凝液液，受受到到来来自自病病人的反向污染反致人的反向污染反致。一次性使用的雾化器亦会引起污染。一次性使用的雾化器亦会引起污染。12机械通气的常见问题7.NIV7.NIV无创正压通气无创正压通气a.a.经用经用NIVNIV有有30%30%病人免于插管病人免于插管,是是“呼吸支呼吸支持持”常用模式常用模式,未普及除呼吸机多数无未普及除呼吸机多数无NIVNIV这这个功能外个功能外(专用的专用的NIVNIV除外除外),),医务人员缺少相医务人员缺少相关知识有关关知识有关b.b.使用方法不当使用方法不当,病人未完全配合病人未完全配合c.c.治疗价格低治疗价格低,病人可忍受病人可忍受,是很有发展的一是很有发展的一种通气方法种通气方法38机械通气的常见问题7.1 NIV7.1 NIV实施标准实施标准a.a.病人清醍合作病人清醍合作,血循环稳定血循环稳定,无面部创伤无面部创伤b.b.对对NIVNIV可即时产生疗效者可即时产生疗效者c.c.呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭(如如COPD,COPD,手术后手术后,有创通气拔管后有创通气拔管后)d.d.不需插管者又欲保护通气不需插管者又欲保护通气(如昏迷如昏迷,吞咽困难吞咽困难,消化道出血消化道出血)!?)!?而肺部无疾患者而肺部无疾患者e.e.能忍受能忍受NIVNIV者者39机械通气的常见问题7.1.1 NIV7.1.1 NIV适应征适应征a.a.COPDCOPD药疗无效药疗无效,心源性肺水肿药疗效果不佳心源性肺水肿药疗效果不佳b.b.神经肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰神经肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰c.c.睡眠呼吸暂仃者睡眠呼吸暂仃者d.d.急性肺炎或间质性肺炎可在急性肺炎或间质性肺炎可在ICUICU中试用中试用e.e.ARDS,ARDS,普外手术后普外手术后,脏器移植术后可降低插管脏器移植术后可降低插管率和死亡率率和死亡率f.f.常规脱机后失败者可结合常规脱机后失败者可结合FBFB吸痰吸痰40机械通气的常见问题7.1.2 NIV7.1.2 NIV禁忌征禁忌征a.a.心跳、呼吸仃止心跳、呼吸仃止,严重中枢神经系铳疾病严重中枢神经系铳疾病b.b.呼吸系统外脏器裹竭呼吸系统外脏器裹竭c.c.严重上洧化道出血严重上洧化道出血d.d.面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形e.e.上呼吸道严重阻塞上呼吸道严重阻塞,分泌物难以清除分泌物难以清除!?(FB!?(FB吸吸引引)f.f.心液动力学不稳定心液动力学不稳定g.g.不配合不配合,易误吸易误吸41机械通气的常见问题7.1.3 NIV7.1.3 NIV在各种疾病中使用评价在各种疾病中使用评价a.a.COPD:COPD:可减少插管率可减少插管率,降仇死率降仇死率,减少住院天数减少住院天数,节约医药费节约医药费,使用使用He-O2(He:60-80%,O220-40%)He-O2(He:60-80%,O220-40%)效果更佳但价格昂贵效果更佳但价格昂贵b.b.哮喘哮喘:主要对抗主要对抗PEEPi(9-10cmH2O),PEEPPEEPi(9-10cmH2O),PEEP为为7cmH2O7cmH2O时时,小支小支气管可扩张气管可扩张1.0mm,1.0mm,可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳,减轻因胸内压过度波减轻因胸内压过度波动而影响血流动力学动而影响血流动力学,促使肺泡复张促使肺泡复张,有利分泌物排出有利分泌物排出,有认有认为在药疗无效情况下为在药疗无效情况下,NIV,NIV更有效更有效c c.心源性肺水肿心源性肺水肿:增加了胸内压增加了胸内压减少回心血量而降低心脏前减少回心血量而降低心脏前负荷负荷,CPAP/PEEP,CPAP/PEEP心率心率收缩压收缩压,PEEP,PEEP为为5cmH2O5cmH2O效果最效果最佳佳,可增加肺泡压对抗肺水肿可增加肺泡压对抗肺水肿d.d.术后呼吸功能支持术后呼吸功能支持e.e.有创通气的撒机后过渡有创通气的撒机后过渡f.OSASf.OSASg.g.限制性胸部疾病限制性胸部疾病42机械通气的常见问题7.1.4.NIV7.1.4.NIV实施时要求实施时要求a a.呼吸机要有创呼吸机要有创,无创通气均可实施无创通气均可实施,最好有专门的最好有专门的NIVNIV功能功能b.b.无专门无专门NIVNIV功能的呼吸机也可实施功能的呼吸机也可实施,适当加大流量适当加大流量触发值触发值c.c.耐心选择面罩和指导病人如何配合耐心选择面罩和指导病人如何配合d.d.配备配备FBFB以便吸引分泌物以便吸引分泌物e.e.考虑适当加大潮气量考虑适当加大潮气量(增加高增加高-低压的差数低压的差数),),因解因解剖死腔增加剖死腔增加f.f.头稍后仰头稍后仰,不吞咽不吞咽(正压送气时正压送气时),),少说话少说话g.g.湿化湿化,鼻腔干燥鼻腔干燥,球结合膜炎球结合膜炎,腹胀的预防腹胀的预防43机械通气的常见问题7.1.5 NIV-PAV7.1.5 NIV-PAVa.BiPAP(I/EPAP).a.BiPAP(I/EPAP).b.b.病人触发呼吸病人触发呼吸:压力支持、压力辅压力支持、压力辅助助,容量保证容量保证.c.c.呼吸机触犮呼吸机触犮:压力控制压力控制,或容量控制或容量控制.d.CPAP,PAV.d.CPAP,PAV.44机械通气的常见问题为解决无创通气中遇到的难为解决无创通气中遇到的难题题伟康公司的伟康公司的出色解决方案：出色解决方案：Auto-Trak智能灵敏度智能灵敏度控制系统控制系统51机械通气的常见问题Auto-TrakSensitivityAuto-TrakSensitivity的两个主要方面：的两个主要方面：的两个主要方面：的两个主要方面：1-漏气补偿漏气补偿根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度发灵敏度潮气量调节呼气流速调节2 触发灵敏度控制触发灵敏度控制可变触发阈值可变触发阈值 (EPAP to IPAP)-容量触发（Volume Trigger）-图形触发（Shape Signal）可变切换阈值可变切换阈值 (IPAP to EPAP)-同步呼气阈值(SET)-图形信号（Shape Signal）-气流回旋触发（Flow Reversal Trigger）-3秒安全限定（3 secondes security）52机械通气的常见问题BiPAP 呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机涡轮机(流量传感器)病人病人管道管道(压力控制阀）气体释放53机械通气的常见问题漏气量=流量分析总流量总流量=病人的流量病人的流量+估计漏气量估计漏气量V Vtottot=V=Vestest+V+Vleakleak54机械通气的常见问题触发与切换的定义：流速曲线流速曲线压力单位压力单位 Cm H2OEPAPIPAP可变切换阈值可变切换阈值可变触发阈值可变触发阈值55机械通气的常见问题Auto-Trak Sensitivity-漏气补偿 方式一=潮气量调节根据漏气量调整根据漏气量调整基线基线VInspirationVExpiration新基线新基线VInspirationVExpiration=基线不变基线不变56机械通气的常见问题Auto-Trak Sensitivity-漏气补偿 方式二=流速调节初始基初始基线线(Vleak)吸气相吸气相额外漏额外漏气气新新 基基 线线 呼气末呼气末5.0 secondsAdjustmentof(Vleak)57机械通气的常见问题Auto-Trak Sensitivity 吸气触发(EPAP to IPAP):容量触发气流信号气流信号容量触发容量触发=6cc益处益处益处益处 可确认气流变化是由可确认气流变化是由于于病人自主呼吸引起的病人自主呼吸引起的避免伪差避免伪差EPAP-IPAP58机械通气的常见问题Auto-TrakSensitivity-IPAP到到EPAP的切换的切换 SET(同步呼气阈值同步呼气阈值)SET气流益处：益处：益处：益处：可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.59机械通气的常见问题图形触发（图形触发（图形触发（图形触发（ShapeSignalShapeSignal）EPAPtoIPAP及及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线病人流速曲线在曲线交叉在曲线交叉在曲线交叉在曲线交叉点点点点向向向向EPAPEPAP切切切切换换换换在曲线交叉在曲线交叉在曲线交叉在曲线交叉点点点点向向向向IPAPIPAP触发触发触发触发益处：益处：益处：益处：发现病人发现病人呼吸流速的快速呼吸流速的快速变化变化IPAP图形信图形信号曲线号曲线60机械通气的常见问题 吸气相口部大量漏气吸气相口部大量漏气流速曲线流速曲线10%Flow max-Flow min=EPAPEPAPAuto-TrakSensitivity2 2项安全保障设计项安全保障设计项安全保障设计项安全保障设计第一第一第一第一:气流回转法气流回转法第二：第二：第二：第二：吸气相最大时间为吸气相最大时间为3秒秒0 1 2 3 0 1 2 3 secsec.EPAPIPAP益处：益处：益处：益处：吸气相漏气过大时，将向吸气相漏气过大时，将向EPAP撤换。撤换。益处：益处：益处：益处：避免过度充气避免过度充气61机械通气的常见问题8.2.1.8.2.1.有创性有创性:测定测定ErsErs和和RrsRrs在定容通气模式在定容通气模式(CMV/IPPV)CMV/IPPV)下下恒流速恒流速(5-10(5-10L/min)L/min)、正常潮气量正常潮气量(10-(10-1515ml/kg)ml/kg)、低通气频率低通气频率(4-8(4-8次次/min)min)患者处于镇静和患者处于镇静和/或肌松状态或肌松状态(？)吸气末阻断法测定吸气末阻断法测定PIPPIP、PplatPplat呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPtotalPEEPtotal、V VTETE71机械通气的常见问题8.2.1a.8.2.1a.有创性有创性PAV/PPSPAV/PPS的设置的设置预置预置VA=80%VA=80%ErsErs或或ErsErs-2cmH-2cmH2 2O/LO/L预置预置FA=80%FA=80%RrsRrs或或RrsRrs-2cmH-2cmH2 2O/L/sO/L/s根据根据P-VP-V环设置环设置PEEPPEEP72机械通气的常见问题8.2.1b.8.2.1b.无创性无创性PAV/PPSPAV/PPS的设置的设置脱逸法脱逸法(run-away)run-away)：辅助比例：辅助比例：100%100%VAVA、FAFA均为均为0 0VAVA的设置：的设置：FAFA不变，递增不变，递增VAVA，每次每次2 2cmHcmH2 2O/LO/L，监测波形，直至出现脱逸。此时监测波形，直至出现脱逸。此时VAVA值的值的80%80%或或-2-2cmHcmH2 2O/LO/L即为预置值即为预置值FAFA的设置：与上相同的设置：与上相同(VAVA为为0)0)73机械通气的常见问题8.3.8.3.脱逸法与阻断法测定的相关性（脱逸法与阻断法测定的相关性（r=0.928r=0.928）中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志(2000)(2000)74机械通气的常见问题8.3.1.8.3.1.确定辅助比例确定辅助比例明确预置明确预置VA和和FA水平后水平后将辅助比例设置为将辅助比例设置为20%，进行试通气，进行试通气调整辅助比例，每次调整辅助比例，每次5%，监测波形及询问，监测波形及询问患者舒适程度患者舒适程度EPAP/PEEP：36cmH2O75机械通气的常见问题8.3.2.8.3.2.从压力曲线观察是否脱逸从压力曲线观察是否脱逸脱逸脱逸设置恰当设置恰当不足不足明显不足明显不足76机械通气的常见问题8.3.3.8.3.3.PAV/PPSPAV/PPS的后备通气的后备通气窒息时间窒息时间(Apnea)：1020秒秒备用频率备用频率(f)：610次次/minIPAP:1020cmH2OEPAP:4-6cmH2O77机械通气的常见问题8.3.4.8.3.4.PAV/PPSPAV/PPS的报警限的报警限MaxPaw:30cmH2O(贲门括约肌压贲门括约肌压)MaxVT:1000mlInspirTime:2.03.0秒秒78机械通气的常见问题8.3.6.8.3.6.使用时注意点使用时注意点A.A.耐心调节鼻罩、面罩及病人口鼻部的适配耐心调节鼻罩、面罩及病人口鼻部的适配.B.B.头部后仰位或肩部垫以枕头头部后仰位或肩部垫以枕头.C.C.选择合适的呼吸机选择合适的呼吸机:必须俱備流量触发或可必须俱備流量触发或可调的压力上升斜率调的压力上升斜率(梯度梯度)和呼气灵敏度和呼气灵敏度.D.D.耐心调整呼吸机和教导病人如何配合耐心调整呼吸机和教导病人如何配合.E.E.预防性给予常見不适对症处理预防性给予常見不适对症处理.F.F.选择合适的模式及参数选择合适的模式及参数,IPAPIPAP的设置病人感的设置病人感觉舒服觉舒服(用渐进加压用渐进加压).).79机械通气的常见问题