糖尿病急性并发症课件

糖尿病急性并糖尿病急性并发症的症的识别和和处理理 田田 勍勍 2017-9-9 北京大学第三医院北京大学第三医院 内分泌科内分泌科1完整ppt糖尿病急性并发症的识别和处理 田 勍 北京大 我国是糖尿病患者数最多的国家我国是糖尿病患者数最多的国家2012年，在IDF公布世界糖尿病地图上显示的：中国已经取代印度，成为全球糖尿病患者人数最多的国家2中国：92,285.0千人20-79岁人口中估计的糖尿病患者人数IDF，国际糖尿病联盟http:/www.idf.org/atlasmap/atlasmap2完整ppt 我国是糖尿病患者数最多的国家2012年，在 没有被没有被诊断的糖尿病患者占断的糖尿病患者占60.7%60.7%更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育33完整ppt 没有被诊断的糖尿病患者占60.7%更为严重的是，我国 慢性高血糖使全身的慢性高血糖使全身的组织组织器官受器官受损损4视网膜病变中风、心衰心脑血管疾病心绞痛肾病变下肢浮肿肾功能不全、肾衰下肢血管病变间歇性跛行 下肢缺血性溃疡足溃疡/坏疽、截肢糖尿病足腹泻或便秘 四肢麻木神经病变感觉丧失/过敏4完整ppt 慢性高血糖使全身的组织器官受损4视网膜病变中风、糖尿病控制目糖尿病控制目标5超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素中年/病程短/无严重心血管疾病者，可严格控制血糖反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽5完整ppt糖尿病控制目标5超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善 控制糖尿病，我控制糖尿病，我们们要达到怎要达到怎样样的目的目标标？近期目标控制高血糖，消除糖尿病症状，防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高生活质量，延长寿命66完整ppt 控制糖尿病，我们要达到怎样的目标？近主要内容主要内容低血糖糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒7完整ppt主要内容低血糖7完整ppt主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖8完整ppt主要内容什么是低血糖8完整ppt主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖9完整ppt主要内容什么是低血糖9完整ppt什么是低血糖什么是低血糖糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L时，称为低血糖3.9mmol/L正常血糖低血糖10完整ppt什么是低血糖糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L时，称为低低血糖的分低血糖的分类需旁人帮助，常有意识障碍低血糖低血糖无症状性低血糖无症状性低血糖症状性低血糖症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。严重低血糖重低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状11完整ppt低血糖的分类低血糖无症状性低血糖症状性低血糖血糖3.9mm老年患者肝功能和肾功能减退者有严重微血管和大血管并发症者应用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗者未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖者低血糖的易低血糖的易发人群人群12完整ppt老年患者低血糖的易发人群12完整ppt主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖13完整ppt主要内容什么是低血糖13完整ppt出汗发抖不友好紧张头痛焦虑饥饿低血糖的典型表低血糖的典型表现急躁易怒14完整ppt出汗发抖不友好紧张头痛焦虑饥饿低血糖的典型表现急躁易怒14完低血糖的不典型表低血糖的不典型表现舌根发麻，说话不清，答非所问烦躁，不理人，意识模糊平时举止端庄，忽然衣冠不整无缘无故打架无故难受、头痛头晕15完整ppt低血糖的不典型表现舌根发麻，说话不清，答非所问15完整ppt无症状低血糖更可怕无症状低血糖更可怕低血糖时没有任何症状是一种危险的情况！16完整ppt无症状低血糖更可怕低血糖时没有任何症状是一种危险的情况！16主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖17完整ppt主要内容什么是低血糖17完整ppt 影响糖尿病患者影响糖尿病患者发生低血糖的主要因素生低血糖的主要因素18完整ppt 影响糖尿病患者发生低血糖的主要因素18完整ppt引起低血糖的常引起低血糖的常见原因原因-药物物降糖药物过量用药与进餐时间不匹配19完整ppt引起低血糖的常见原因-药物降糖药物过量用药与进餐时间不匹配1引起低血糖的常引起低血糖的常见原因原因-饮食食进食太少、漏餐或没有加餐过量饮酒，尤其是空腹饮酒20完整ppt引起低血糖的常见原因-饮食进食太少、漏餐或没有加餐过量饮酒，引起低血糖的常引起低血糖的常见原因原因-运运动剧烈活动或活动量超过平常21完整ppt引起低血糖的常见原因-运动剧烈活动或活动量超过平常21完整p主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖22完整ppt主要内容什么是低血糖22完整ppt 低血糖治低血糖治疗的两个的两个“1515”规则有条件有条件测血糖血糖进食15克含糖食物含糖食物等待15分钟23完整ppt 低血糖治疗的两个“15”规则有条件进食15克等待23完整p1515分分钟后后血血糖糖血血糖糖血糖仍3.9 mmol/L或症状无好转，再按前两个“15”规则处理如果血糖依然很低，或出现意识昏迷，需即刻送医院救治血糖大于3.9 mmol/L症状好转,按正常时间进餐或加餐24完整ppt15分钟后血血血糖仍3.9 mmol/L或症状无好转，再按低血糖低血糖纠正后正后如果离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白质的食物，以避免在下一次进餐前血糖再次下降25完整ppt低血糖纠正后如果离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳低血糖低血糖纠正正低血糖事件后，请您在日志上记录您经历了一次低血糖反应，并记录低血糖数值。原因不明或严重低血糖，需及时去医院就诊，寻找原因，调整治疗方案。26完整ppt低血糖纠正低血糖事件后，请您在日志上记录您经历了一次低血糖反半杯橘子汁2-4块方糖4片葡萄糖片1杯脱脂牛奶（250毫升）4茶勺白糖3-5颗硬糖3/4杯苏打水150ml可乐 快速升糖的快速升糖的1515克含糖克含糖类食物食物27完整ppt半杯橘子汁2-4块方糖4片葡萄糖片1杯脱脂牛奶（250毫升）4片苏打饼干一片面包(30克）小碗燕麦粥（150克）一个小苹果（120克）一个橙子（165克）12-15颗葡萄（85克）常常见的的1515克含糖克含糖类食物食物28完整ppt4片苏打饼干一片面包(30克）小碗燕麦粥（150克）一个小苹 严重低血糖使用胰高血糖素注重低血糖使用胰高血糖素注射射胰高血糖素是一种升高血糖的处方药物，与胰岛素一样也是针剂，用于治疗严重低血糖。通常需要别人帮您注射。29完整ppt 严重低血糖使用胰高血糖素注射胰高血糖素是一种低血糖低血糖诊治流程治流程30完整ppt低血糖诊治流程30完整ppt主要内容主要内容什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖31完整ppt主要内容什么是低血糖31完整ppt生活规律养成良好的生活养成良好的生活习惯按时服药限制饮酒规范注射规律运动32完整ppt生活规律养成良好的生活习惯按时服药限制饮酒规范注射规律运动3制定合理的血糖控制目制定合理的血糖控制目标4-5-6-7-8-7-8-9-10-11-11.1强化治疗者老年人33完整ppt制定合理的血糖控制目标4-5-6-7-8-7-8-9-10-加强血糖监测加加强血糖血糖监测睡前血糖5.6mmol/L建议进食，如1杯牛奶，预防夜间低血糖34完整ppt加强血糖监测加强血糖监测睡前血糖5.6mmol/L建议进食，随身携随身携带预防低血糖的食物防低血糖的食物外出时携带糖尿病卡少量糖和食物35完整ppt 随身携带预防低血糖的食物外出时携带糖尿病卡少量糖和食主要内容主要内容糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒36完整ppt主要内容糖尿病酮症酸中毒 36完整ppt主要内容主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒37完整ppt主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）37完整pptDKA定定义高血糖,高血酮,代谢性酸中毒水,电解质,酸碱平衡失调糖,脂肪,蛋白质紊乱胰岛素胰岛素拮抗激素DKA38完整pptDKA定义高血糖,高血酮,代谢性酸中毒水,电解质,酸碱平衡失 DKA病理生理学病理生理学高血高血酮高血糖高血糖代代谢性酸中毒性酸中毒丙丙酮羟丁酸丁酸乙乙酰乙酸乙酸升糖激素升糖激素胰胰岛素素诱因因（感染、（感染、应激、胰激、胰岛素用量素用量骤减等）减等）糖脂等代糖脂等代谢紊乱加重紊乱加重39完整ppt DKA病理生理学高血酮高血糖代谢性酸中毒丙DKA诱因因DKA起于糖尿病，其中起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自型糖尿病患者有自发DKA倾向向，2型糖尿病在型糖尿病在某些某些诱因作用下也可因作用下也可发生生DKA A.B.C.D.感染：感染：超超过50%50%，以呼吸、，以呼吸、消化、泌尿系消化、泌尿系统及皮肤感染及皮肤感染居多居多胰胰岛素素剂量量不足或突然不足或突然中断及中断及饮食食失控失控应激：大手激：大手术、创伤、分娩以及分娩以及严重精神刺激重精神刺激等等有有时还可以可以无明无明显诱因因40完整pptDKA诱因 DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKDKA临床表床表现 原有糖尿病症状加重 酮症及代谢性酸中毒的临床表现41完整pptDKA临床表现 原有糖尿病症状尿量增多DKADKA有哪些症状？有哪些症状？早期症状血糖升高口渴乏力42完整ppt尿量增多DKA有哪些症状？早期症状血糖升高口渴乏力42完整p消化系统食欲不振、恶心、呕吐症状重，体征轻呼吸系统呼出的气体有烂苹果味，呼吸深大循环系统心跳加快、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷DKADKA典型典型临床表床表现未及未及时诊治，病治，病情可迅速情可迅速恶化化（Kussmaul呼吸呼吸）43完整ppt消化系统DKA典型临床表现未及时诊治，病情可迅速恶化（KusDKADKA典型典型临床表床表现神经系统头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷脱水症状皮肤粘膜干燥、少尿血压下降心率增快44完整pptDKA典型临床表现神经系统44完整pptDKA实验室室检查45完整pptDKA实验室检查45完整ppt血糖增高，血糖增高，多数多数为16.733.3mmol/La.血糖血糖b.血血酮c.血生化血生化d.酸中毒酸中毒血液血液检查46完整ppt血糖增高，a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液检血血酮体定量一般在体定量一般在1mmol/L以上以上超超过3mmol/L提示酸中毒提示酸中毒a.血糖血糖b.血血酮c.血生化血生化d.酸中毒酸中毒血液血液检查47完整ppt血酮体定量一般在 1mmol/L 以上a.血糖b.血酮c血血钾早期正常或偏高，后期可降低。早期正常或偏高，后期可降低。血血钠、血、血氯降低。此外，降低。此外，DKA时常常同同时伴有低磷和低伴有低磷和低镁；尿素氮和肌尿素氮和肌酐可升高（可升高（肾前性前性)；血常血常规：血白血白细胞胞总数升高，中性数升高，中性粒粒细胞比例升高；胞比例升高；血淀粉血淀粉酶和脂肪和脂肪酶可可轻度升高度升高a.血糖血糖b.血血酮c.血生化血生化d.酸中毒酸中毒血液血液检查48完整ppt血钾早期正常或偏高，后期可降低。血钠、血氯降低。此外，DKA主要与主要与酮体形成增加有关体形成增加有关二氧化碳二氧化碳结合力合力(CO2CP)降低降低血血PH7.35；血液碱剩余血液碱剩余(BE)负值增大增大(2.3mmol/L)。a.血糖血糖b.血血酮c.血生化血生化d.酸中毒酸中毒血液血液检查49完整ppt主要与酮体形成增加有关a.血糖b.血酮c.血生化d.高血糖（高血糖（hyperglycemia)高血高血酮（hyperketonemia)代代谢性酸中毒性酸中毒(metabolic acidosis）辅助检查123诱因因临床表床表现DKA诊断断50完整ppt 高血糖（hyperglycemia)辅助检查123诱A有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断；B对不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；C对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：诊断要点断要点51完整pptA有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气病病 例例男性，男性，21岁1型糖尿病型糖尿病3个月个月上感上感1 1周，中断胰周，中断胰岛素治素治疗5天天多多饮，多尿加重，多尿加重纳差、差、恶心、呕吐心、呕吐2天，嗜睡天，嗜睡BP 85/55mmHg，HR 116次次/分分 皮肤干燥，皮肤干燥，弹性低，呼吸深大，性低，呼吸深大，呼气呼气烂苹果味苹果味Glu 20.1mmol/L 血气血气 PH 7.08 BE-18 mmol/L HCO3-12mmol/L 尿常尿常规：Ket+，Glu+v诱因：上呼吸道感染中断胰岛素治疗 v临床表现糖尿病症状加重酮症及酸中毒症状v实验室检查高血糖高血酮 代谢性酸中毒52完整ppt病 例男性，21岁诱因：52完整ppt DKA治治疗原原则纠正脱水、恢复灌注量年龄、血压、心率、尿量小剂量静脉滴注根据血糖调整速度尿量正常血K40ml/h严重低钾、先补钾Ph33.3 血钠155 血浆渗透压350mOsm 血BUN、CRE、酮体增高 尿比重高 尿糖强阳性 尿酮增高 蛋白尿 管型67完整pptHHS-化验血糖33.3 血钠155 血浆渗透压35HHS-诊断断血糖血糖33.333.3有效血有效血浆渗透渗透压320320尿糖尿糖强阳性阳性 尿尿酮-、+-+-动脉血脉血pH7.3pH7.368完整pptHHS-诊断血糖33.3有效血浆渗透压320尿糖强阳性 HHS-治治疗补液液 纠正脱水正脱水小小剂量量INSINS去除去除诱因因 治治疗并并发症症纠正水正水电解解质酸碱失衡酸碱失衡69完整pptHHS-治疗补液 纠正脱水小剂量INS去除诱因 治疗并发症高血糖高渗高血糖高渗综合征（合征（HHS）主要症状主要症状起病隐匿，典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征实验室室检查尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。诊断断标准准（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治治疗原原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症预后后预后不良，死亡率为DKA的10倍以上70高血糖高渗综合征（HHS）主要症状起病隐匿，典型的HHS 主早早识别早早诊断早治断早治疗年年龄愈大愈大预后越差后越差慢性并慢性并发症者不佳症者不佳严重感染、重感染、脑血栓形成、心梗者不佳血栓形成、心梗者不佳癫痫者不佳渗透者不佳渗透压越高越差越高越差HHS-预后后常常见死因：感染及血栓栓塞性疾病死因：感染及血栓栓塞性疾病71完整ppt早识别早诊断早治疗HHS-预后常见死因：感染及血栓栓塞性疾病如何如何预防防HHSHHS积极治疗糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人，有不适及时就诊适时补充足够的水分规律生活、合理起居、防止各种感染任何不适均应加强血糖监测72完整ppt如何预防HHS积极治疗糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人主要内容主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒73完整ppt主要内容糖尿病酮症酸中毒（DKA）73完整ppt什么是糖尿病乳酸性酸中毒？什么是糖尿病乳酸性酸中毒？是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达 5 mmol/L 以上，而pH7.35 所致的临床综合征重症临床少见，但预后差，死亡率高74完整ppt什么是糖尿病乳酸性酸中毒？是各种不同原因引起的血乳酸含量持续糖尿病乳酸性酸中毒的症状有哪些？糖尿病乳酸性酸中毒的症状有哪些？原因不明的深大呼吸，伴口唇紫绀疲乏无力、恶心、呕吐血压、体温下降神志模糊、面色潮红、昏迷或休克75完整ppt糖尿病乳酸性酸中毒的症状有哪些？原因不明的深大呼吸，伴口唇紫什么原因引起的糖尿病乳酸性酸中毒？什么原因引起的糖尿病乳酸性酸中毒？乳酸乳酸产生生过多多 休克、左心功能不全等呼吸衰竭、严重贫血某些与糖代谢有关的酶先天性缺陷原因原因乳酸清除减少乳酸清除减少 主要见于肝肾功能不全76完整ppt什么原因引起的糖尿病乳酸性酸中毒？乳酸产生过多原因乳酸清除减哪些患者容易哪些患者容易发生糖尿病乳酸性酸中毒？生糖尿病乳酸性酸中毒？长期或过量服用苯乙双胍（降糖灵）伴有心、肝、肾疾病老年病友77完整ppt哪些患者容易发生糖尿病乳酸性酸中毒？长期或过量服用苯乙双胍（糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒化化验血乳酸水平升高血尿酮体不高明显酸中毒电解质正常或略高血白细胞一般多增高78完整ppt 糖尿病乳酸性酸中毒化验血乳酸水平升高78完整ppt如何治如何治疗糖尿病乳酸性酸中毒？糖尿病乳酸性酸中毒？及时查找病因针对病因及诱因治疗改善循环衰竭状态控制血糖补足热量纠正酸中毒79完整ppt如何治疗糖尿病乳酸性酸中毒？及时查找病因79完整ppt糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒主要症状主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治治疗原原则去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗预防防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗80糖尿病乳酸性酸中毒主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深严格掌握双胍类药物的适应证需用双胍类药物治疗的病友尽可能选用二甲双胍，不用苯乙双胍使用双胍类药物治疗的病友发生急性危重疾病时，应暂停该药，改用胰岛素治疗对于长期使用双胍类药物者，要注意心、肺、肝、肾功能，如有异常应及时停用 如何如何预防糖尿病乳酸性酸中毒？防糖尿病乳酸性酸中毒？81完整ppt严格掌握双胍类药物的适应证 如何预防糖尿病乳酸性82中国最中国最长寿的糖尿病患者活到寿的糖尿病患者活到103岁，将要打破将要打破纪录的人就是你！的人就是你！82完整ppt82中国最长寿的糖尿病患者活到103岁，82完整ppt