机械通气教学培训课件

机械通气教学机械通气教学机械通气机械通气Mechanical ventilation应用呼吸机用呼吸机进行人工通行人工通气治气治疗呼吸功能不全的呼吸功能不全的一种有效方法，其主要一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改减少病人呼吸做功和改善氧合善氧合2机械通气教学大纲要求：大纲要求：一、熟悉机械通气的基本原理一、熟悉机械通气的基本原理二、掌握常用通气方式的工作原理、特点二、掌握常用通气方式的工作原理、特点和临床应用和临床应用三、了解特殊通气方式的工作原理特点和三、了解特殊通气方式的工作原理特点和临床应用临床应用四、掌握机械通气的呼吸参数调节四、掌握机械通气的呼吸参数调节五、熟悉正压通气对生理的影响五、熟悉正压通气对生理的影响六、了解机械通气并发症的防治六、了解机械通气并发症的防治3机械通气教学第一节第一节 机械通气的基本原理机械通气的基本原理4机械通气教学自主呼吸与正压通气的区别：自主呼吸与正压通气的区别：自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。在正压通气过程力差，从而建立人工通气。在正压通气过程中，气道压力升高。中，气道压力升高。5机械通气教学任何正压通气方式均应必备的功能：任何正压通气方式均应必备的功能：起动起动限定限定切换切换6机械通气教学一、起动一、起动 起动（起动（IN）是指使呼吸机开始送气的驱是指使呼吸机开始送气的驱动方式。包括：动方式。包括：（一）时间起动（一）时间起动 （二）压力起动（二）压力起动 （三）流量起动（三）流量起动7机械通气教学（一）时间起动（一）时间起动 用于控制通气，是指呼吸机按固定用于控制通气，是指呼吸机按固定频率进行通气。频率进行通气。当呼气期达到预定的时间后，呼吸当呼气期达到预定的时间后，呼吸机开始送气，即进入吸气期，不受病人机开始送气，即进入吸气期，不受病人自主吸气的影响。自主吸气的影响。8机械通气教学（二）压力起动（二）压力起动 用于辅助呼吸。用于辅助呼吸。压力起动是当病人存在微弱的自主呼吸压力起动是当病人存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸时，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气。机送气，而完成同步吸气。呼吸机的负压触发范围（灵敏度呼吸机的负压触发范围（灵敏度）-1-1-5 5cmH2O，一般成人设置在一般成人设置在-1-1cmH2O，小儿小儿-0.50.5cmH2O以上。以上。9机械通气教学优点：优点：辅助呼吸使用压力触发时，能保持呼吸机工作辅助呼吸使用压力触发时，能保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。缺点：缺点：当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节困难，易发生病人自主呼吸与呼吸机对抗敏度调节困难，易发生病人自主呼吸与呼吸机对抗以及过度通气或通气不足以及过度通气或通气不足 呼吸滞后：同步装置的技术限制，延迟呼吸滞后：同步装置的技术限制，延迟20ms,20ms,病人欲吸而无气，反而增加呼吸做功病人欲吸而无气，反而增加呼吸做功10机械通气教学(三三)流量起动流量起动 用于辅助呼吸。用于辅助呼吸。流量起动指在病人吸气开始前，呼吸机流量起动指在病人吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流，并在呼吸回路入输送慢而恒定的持续气流，并在呼吸回路入口和出口装有流速传感器，由微机测量两端口和出口装有流速传感器，由微机测量两端的流速差值，若差值达到预定水平，即触发的流速差值，若差值达到预定水平，即触发呼吸机送气。呼吸机送气。持续气流流速一般设定为持续气流流速一般设定为10 10 L/minL/min，预定触发预定触发流速为流速为3 3 L/minL/min。流量触发较压力触发灵敏度高，病流量触发较压力触发灵敏度高，病人呼吸作功较小。人呼吸作功较小。11机械通气教学二、限定二、限定 限定（限定（LIM）指正压通气时，为避免病指正压通气时，为避免病人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气体的量。输送气体的量。包括：包括：（一）容量限定一）容量限定 （二）压力限定二）压力限定 （三）流速限定三）流速限定12机械通气教学（一）容量限定（一）容量限定预设潮气量预设潮气量 流量流量通过改变通过改变 压力压力 输送潮气量输送潮气量 时间时间13机械通气教学（二）压力限定（二）压力限定预设气道压力预设气道压力 流量流量通过改变通过改变 容量容量 维持回路内压力维持回路内压力 时间时间14机械通气教学（三）流速限定（三）流速限定预设流速预设流速 压力压力通过改变通过改变 容量容量 达到预设的流速达到预设的流速 时间时间 15机械通气教学三、切换三、切换 切换（切换（CYC）指呼吸机由吸气期转换成呼指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。有气期的方式。有4 4种方式：种方式：（一）时间切换（一）时间切换 （二）容量切换（二）容量切换 （三）流速切换（三）流速切换 （四）压力切换（四）压力切换16机械通气教学（一）时间切换（一）时间切换 达到预设的吸气时间，即停止送气，转达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气。向呼气。（二）容量切换（二）容量切换 当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。（三）流速切换（三）流速切换 当吸气流速降低到一定程度后，即转向当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。呼气。（四）压力切换（四）压力切换 当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。17机械通气教学时间起动、容量限定、容量切换时间起动、容量限定、容量切换压力起动、容量限定、容量切换压力起动、容量限定、容量切换时间起动、压力限定、时间切换时间起动、压力限定、时间切换压力起动、压力限定、流速切换压力起动、压力限定、流速切换18机械通气教学第二节第二节 常用通气方式常用通气方式19机械通气教学一、机械控制通气（一、机械控制通气（CMV）是一种时间起动、容量限定、容量切换是一种时间起动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的的潮气量和频率完全由呼吸机产生。潮气量和频率完全由呼吸机产生。20机械通气教学CMV适应证适应证：(1)(1)呼吸停止呼吸停止(2)(2)神经肌肉疾病引起的通气不足神经肌肉疾病引起的通气不足(3)(3)麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药 后作控制呼吸后作控制呼吸(4)(4)大手术后呼吸支持治疗。在术后呼大手术后呼吸支持治疗。在术后呼 吸支持中吸支持中CMV已逐渐较少使用。已逐渐较少使用。21机械通气教学二、机械辅助呼吸（二、机械辅助呼吸（AMV)是一种压力或流量起动、容量限定、是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。22机械通气教学三、辅助三、辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/C）可自动转换，当病人自主呼吸触发可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。辅助辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。吸支持的病人。23机械通气教学四、间歇指令性通气（四、间歇指令性通气（IMV)指在病人自主呼吸的同时，间断给予指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（送（707090 90 L/min），），CMV由呼吸机按预调由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关缺点缺点：不同步，可能出现人机对抗：不同步，可能出现人机对抗24机械通气教学五、同步间歇指令性通气（五、同步间歇指令性通气（SIMV）为为IMV的改良方式。在病人自主呼吸的改良方式。在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行的同时，间隔一定时间行A/C。正压通气正压通气与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。25机械通气教学优点优点 既保证了机械通气与病人自主呼既保证了机械通气与病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。根据病人自主呼吸根据病人自主呼吸VT、RR和和VE的变的变化，适当调节化，适当调节SIMV、RR和和VT有利于呼吸有利于呼吸肌的锻炼。肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必要方式。已成为撤离呼吸机前的必要方式。26机械通气教学六、分钟指令性通气（六、分钟指令性通气（MMV）是呼吸机内装有微处理器管理呼吸是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，可保证通气不稳定的患者恒定的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。在撤机过程中的安全。27机械通气教学 MMV避免了避免了IMV、SIMV的缺的缺点，无需操作者调节呼吸机，同时不点，无需操作者调节呼吸机，同时不干扰病人的自主呼吸，更易从机械通干扰病人的自主呼吸，更易从机械通气过渡到自主呼吸。气过渡到自主呼吸。常用于呼吸运动不稳定和通气量常用于呼吸运动不稳定和通气量有变化的病人，应用于撤离呼吸机则有变化的病人，应用于撤离呼吸机则更安全。更安全。28机械通气教学七、压力支持通气（七、压力支持通气（PSV）是一种压力起动、压力限定、流速切是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。换的通气方式。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的自主吸气流速降低到最高吸气流速的2525时，时，送气停止，病人开始呼气。送气停止，病人开始呼气。29机械通气教学主要优点主要优点 减少膈肌的疲劳和呼吸作功。减少膈肌的疲劳和呼吸作功。VT达到达到1020 ml/kg时的时的PSV水平常水平常用于消除呼吸作功，称用于消除呼吸作功，称PSVMAX。30机械通气教学不足之处不足之处 因为是辅助通气方式，预置水平因为是辅助通气方式，预置水平较困难，可能发生通气不足或过度通较困难，可能发生通气不足或过度通气。气。呼吸运动或肺功能不稳定者不宜呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可改用其它通气方式。单独使用，可改用其它通气方式。31机械通气教学八、八、呼气末正压（呼气末正压（PEEP)是指吸气由病人自主呼吸触发或呼是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。于大气压。32机械通气教学优点：优点：1.1.使萎陷的肺泡重新扩张使萎陷的肺泡重新扩张 2.2.增加增加FRCFRC和肺顺应性和肺顺应性 3.3.改善通气和氧合改善通气和氧合 4.4.减少肺内分流减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。是治疗低氧血症的重要手段之一。缺点：缺点：1.1.增加胸内压（增加胸内压（ITPITP）2.2.影响心血管功能影响心血管功能33机械通气教学最佳最佳PEEPPEEP 1.1.肺顺应性最好肺顺应性最好 2.2.萎陷的肺泡膨胀萎陷的肺泡膨胀 3.3.氧分压最高氧分压最高 4.4.肺内分流降至最低肺内分流降至最低 5.5.氧输送最多氧输送最多 6.6.对心排血量影响最小对心排血量影响最小34机械通气教学九、持续气道正压（九、持续气道正压（CPAP）是病人在自主呼吸的基础上，于是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正流大于吸气气流，气道内保持持续正压。压。35机械通气教学 CPAP时，吸气期恒定正压气流大时，吸气期恒定正压气流大于吸气气流于吸气气流:1.1.使潮气流量增加使潮气流量增加 2.2.吸气省力，自觉舒服吸气省力，自觉舒服 3.3.呼气期气道内正压，起到呼气期气道内正压，起到PEEP的的 作用。作用。36机械通气教学应用应用PEEP/CPAP 1.1.增加肺容量增加肺容量 2.2.防止反常呼吸防止反常呼吸 3.3.减少呼吸作功减少呼吸作功 4.4.使血气分析结果恢复正常使血气分析结果恢复正常37机械通气教学第三节第三节 特殊通气方式特殊通气方式38机械通气教学一、反比通气（一、反比通气（IRV）是延长吸气时间的一种通气方式。是延长吸气时间的一种通气方式。常规通气常规通气CMV的的I E为为1 12 2或或1 13 3，而反比通气而反比通气IEIE一般设在一般设在1.11.11 11.71.71 1之间，最高可达之间，最高可达4 41 1，并可同时使用吸气，并可同时使用吸气末停顿（末停顿（EIP）或低水平或低水平PEEP/CPAP。特点特点:吸气时间延长，其机制类似吸气时间延长，其机制类似PEEP。39机械通气教学优点优点:1.1.改善氧合及增加二氧化碳排出改善氧合及增加二氧化碳排出 2.2.由于由于FRC增加，可防止肺泡萎陷，减增加，可防止肺泡萎陷，减 少少QS/QT 3.3.肺顺应性增加和通气阻力降低，因而肺顺应性增加和通气阻力降低，因而 改变时间常数，吸气时间始终大于改变时间常数，吸气时间始终大于1 1s s。40机械通气教学缺点缺点:1.1.可使平均气道压力升高可使平均气道压力升高 2.2.心排血量减少心排血量减少 3.3.肺气道压伤机会增多肺气道压伤机会增多 4.4.使用时还需监测氧输送使用时还需监测氧输送 5.5.一般只限于自主呼吸消失的病人。一般只限于自主呼吸消失的病人。41机械通气教学二、压力控制通气（二、压力控制通气（PCV)是一种时间起动、压力限定、时间切换是一种时间起动、压力限定、时间切换的通气方式。的通气方式。预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力很快达到预置水平，流速开始很快，使压力很快达到预置水平，接着流速下降，保持这一压力水平于整个吸接着流速下降，保持这一压力水平于整个吸气期，然后呼气。气期，然后呼气。42机械通气教学 PCV可与可与AMV、SIMV、PSV及及CPAP配合使用。配合使用。PCV时由于气道压力维持恒定，时由于气道压力维持恒定，VT可因胸顺应性和气道阻力的变化而改变，可因胸顺应性和气道阻力的变化而改变，所以应监测呼气潮气量。所以应监测呼气潮气量。平台时间较长，吸气峰压较低，使气体分平台时间较长，吸气峰压较低，使气体分布均匀，氧合及通气良好，布均匀，氧合及通气良好，V/QV/Q比例适当，比例适当，减少呼吸做功，病人感到舒适减少呼吸做功，病人感到舒适43机械通气教学三、压力限定通气（三、压力限定通气（PLV）是是EvitaEvita呼吸机特有的功能。呼吸机特有的功能。PLV与与PCV相比，它是容量限定相比，它是容量限定的。的。PLV通过限定气道压力，可通过限定气道压力，可“削削减减”气道峰压，而不减少潮气量。气道峰压，而不减少潮气量。44机械通气教学优点：优点：降低气道峰压，从而减少气道和降低气道峰压，从而减少气道和支气管损伤的危险性支气管损伤的危险性 递减流速波形与气道压力的限定，递减流速波形与气道压力的限定，大大减少在不等量分配通气期间通气大大减少在不等量分配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气的现象良好的肺泡出现过度通气的现象45机械通气教学四、双水平气道正压通气（四、双水平气道正压通气（Bi-PAP）是一种适合于病人整个机械通气是一种适合于病人整个机械通气时期的方式，是一种时间起动、压力时期的方式，是一种时间起动、压力限定、时间切换方式。在通气周期的限定、时间切换方式。在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。吸。46机械通气教学特点：特点：（1 1）Phigh相当于吸气压力相当于吸气压力090cmH2O可调节；可调节；T1相当于吸气时间。相当于吸气时间。（2 2）Plow相当于呼气压力相当于呼气压力090cmH2O可调节；可调节；T2相相当于呼气时间。当于呼气时间。（3 3）在自主呼吸和控制呼吸时均可应用，在两个压）在自主呼吸和控制呼吸时均可应用，在两个压力水平上都可有自主呼吸出现。力水平上都可有自主呼吸出现。47机械通气教学Bi-PAP的优点：的优点：（1 1）比目前所用的大多数通气方式损伤要小，是一种）比目前所用的大多数通气方式损伤要小，是一种真正的压力调节通气方式。真正的压力调节通气方式。（2 2）在整个通气周期，在任何时间（开放装置）均可）在整个通气周期，在任何时间（开放装置）均可进行不受限制的自主呼吸，不需要用较多的镇静药和进行不受限制的自主呼吸，不需要用较多的镇静药和肌松药来抑制自主呼吸。肌松药来抑制自主呼吸。（3 3）采用灵敏的吸气和呼气触发，可调的压力上升和）采用灵敏的吸气和呼气触发，可调的压力上升和流速触发，对病人作出适宜的呼吸驱动。流速触发，对病人作出适宜的呼吸驱动。（4 4）是一种通用型的通气方式，中断时无需转换。）是一种通用型的通气方式，中断时无需转换。（5 5）临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种）临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。通气方式。48机械通气教学第四节第四节 常用正压通气时的常用正压通气时的呼吸参数调节呼吸参数调节49机械通气教学一、通气量一、通气量 正确估计和调节通气量是保证有效正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。机械通气的根本条件。每分钟通气量每分钟通气量（VE）=VT RR VE：成人为：成人为90100ml/kg 儿童儿童100120ml/kg 婴儿婴儿120150ml/kg50机械通气教学 不管成人或小儿，不管成人或小儿，VT和和RR需需按具体需要组合。按具体需要组合。一般情况下，成人一般情况下，成人VT 1015 ml/kg，RR 1020次次/分钟，病人对呼吸困难的敏分钟，病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适感觉舒适。51机械通气教学潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长:(1)(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，以利于静脉回流；以利于静脉回流；(2)(2)对对COPDCOPD的病人，可防止内源性的病人，可防止内源性PEEP，降降 低肺不张的发生率；低肺不张的发生率；(3)(3)吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易 扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发 生率。生率。52机械通气教学 COPD、肺水肿、肺水肿、ARDS病人，病人，需避免通气压力过高，则用较小潮需避免通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率（气量和较快频率（20202525次次/分钟）分钟）为宜，以降低平均气道压。为宜，以降低平均气道压。53机械通气教学判断预计值的通气效果判断预计值的通气效果 可用无创伤呼气末二氧化碳分压监可用无创伤呼气末二氧化碳分压监测，最好以血气分析为校正依据，维持测，最好以血气分析为校正依据，维持PaCO2在在3545 mmHg。当需要用很高的气道压力才能维持当需要用很高的气道压力才能维持PaCO2在在3545 mmHg范围内时，一般认为范围内时，一般认为维持较低的气道压力，而保持维持较低的气道压力，而保持PaCO2在在4555 mmHg范围内。范围内。54机械通气教学通气效果良好：通气效果良好：病人安静病人安静自主呼吸抑制或与呼吸机同步自主呼吸抑制或与呼吸机同步两肺呼吸音清晰对称两肺呼吸音清晰对称血压和心率平稳血压和心率平稳SpOSpO2 2 90%90%PaCOPaCO2 2 正常或稍高正常或稍高55机械通气教学通气不足：通气不足：烦躁不安、发绀烦躁不安、发绀出汗、气急出汗、气急与呼吸机不合拍与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称呼吸音轻或不对称血压上升血压上升心率增快心率增快严重者甚至发生心律失常严重者甚至发生心律失常56机械通气教学二、吸呼比二、吸呼比 常规通气的吸呼比（常规通气的吸呼比（I:E）为为1:21:22.52.5 正常吸气时间为正常吸气时间为1 11.51.5s s57机械通气教学1.1.COPD及高碳酸血症病人：呼气时及高碳酸血症病人：呼气时 间宜长，用间宜长，用1:2.51:2.51:4,1:4,以利于二氧以利于二氧 化碳排出；化碳排出；2.2.限制性通气功能障碍及呼吸性碱中限制性通气功能障碍及呼吸性碱中 毒病人，用毒病人，用1:11:1，使吸气时间适当延，使吸气时间适当延 长。长。58机械通气教学三、通气压力三、通气压力通气压力的高低由通气压力的高低由 胸肺顺应性胸肺顺应性 气道通畅程度气道通畅程度 潮气量多少潮气量多少 吸气流速吸气流速 力求以最低通气压力获得适当潮气力求以最低通气压力获得适当潮气量，同时不影响循环功能为原则。量，同时不影响循环功能为原则。等因素决定等因素决定59机械通气教学 气道压力（气道压力（Paw）成人一般维持在成人一般维持在1520 cmH2O，小儿小儿1215 cmH2O。通气压力升高：通气压力升高：(1)(1)胸肺顺应性降低；胸肺顺应性降低；(2)(2)呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌呼吸道不通畅，包括导管扭曲或分泌 物过多等；物过多等；(3)(3)病人自主呼吸与呼吸机对抗。病人自主呼吸与呼吸机对抗。发现发现Paw升高应迅速处理和调节升高应迅速处理和调节。60机械通气教学四、吸入氧浓度（四、吸入氧浓度（FiO2）长期机械通气的病人长期机械通气的病人FiO20.7，并超过并超过2424小时，易致小时，易致氧中毒。氧中毒。如如FiO2已达已达0.6，低氧血症仍不改，低氧血症仍不改善，不要盲目提高善，不要盲目提高FiO2，可试用：可试用：（1 1）PEEP或或CPAP （2 2）延长吸气时间延长吸气时间 （3 3）加用）加用EIP61机械通气教学五、湿化器五、湿化器 长期使用呼吸机必须装有湿化器。长期使用呼吸机必须装有湿化器。1.冷凝湿化器冷凝湿化器 电容器加热，消毒蒸馏水电容器加热，消毒蒸馏水 吸入气体温度吸入气体温度2832，相对湿度，相对湿度70%，可按需调节。，可按需调节。2.超声雾化发生器超声雾化发生器 雾滴直径雾滴直径1-5um，较高穿透性，直达小气道，较高穿透性，直达小气道 可同时给予药物雾化吸入。可同时给予药物雾化吸入。62机械通气教学血气分析结果和参数调节血气分析结果和参数调节血气分析血气分析呼吸参数调节呼吸参数调节PaCO2过高，过高，PaO2变化不大变化不大PaCO2过低过低PaCO2过高过高PaO2过低过低PaCO2过高过高+PaO2过低过低PaCO2过高过高+PaO2正常正常VT，RR，PawVT，RR，PawVT，RR，PEEPFiO2，PEEP,吸气时间吸气时间，加用，加用EIPVT，RR，PEEP,吸气时间吸气时间，FiO2 VT ，RR ，Paw ，PEEP63机械通气教学第五节第五节 正压通气对生理的影响正压通气对生理的影响64机械通气教学一、对血流动力学的影响一、对血流动力学的影响 正压通气使胸内压（正压通气使胸内压（ITP）增高，增高，限制静脉回流至右心，从而导致心排血限制静脉回流至右心，从而导致心排血量下降，这与平均气道压、肺顺应性、量下降，这与平均气道压、肺顺应性、胸壁顺应性及胸壁顺应性及PEEP（CPAP）水平有关。水平有关。65机械通气教学右心室收缩压右心室收缩压=肺动脉压肺动脉压(Ppa)ITP 当当ITP升高时，阻碍右心室排空升高时，阻碍右心室排空:(1)(1)右心室收缩末容量增加右心室收缩末容量增加 (2)(2)右房压升高右房压升高 (3)(3)全身静脉回流下降全身静脉回流下降66机械通气教学正压通气时，支持心血管功能的措施：正压通气时，支持心血管功能的措施：（1 1）谨慎补充液体，维持合理的血容量及合）谨慎补充液体，维持合理的血容量及合 适的前负荷。适的前负荷。（2 2）肾上腺素激动药以保证足够的心肌肾上腺素激动药以保证足够的心肌 收缩力。收缩力。（3 3）应用血管扩张药和血管收缩药，使）应用血管扩张药和血管收缩药，使SVR 保持正常水平。保持正常水平。67机械通气教学 一般情况下，正压通气后，改善通一般情况下，正压通气后，改善通气和提高氧合，并降低呼吸作功，心率气和提高氧合，并降低呼吸作功，心率往往不变。往往不变。选择合适的通气方式，合理调节潮选择合适的通气方式，合理调节潮气量、吸气时间及吸气流速可对静脉回气量、吸气时间及吸气流速可对静脉回流影响减至最小，合理地扩充血容量，流影响减至最小，合理地扩充血容量，增加前负荷，不难维持心血管功能稳定。增加前负荷，不难维持心血管功能稳定。68机械通气教学二、对脏器功能的影响二、对脏器功能的影响 正压通气对正压通气对肾功能肾功能的直接影响主要是由于的直接影响主要是由于肾灌注的减少，肾内血流的重新分布，导致肾肾灌注的减少，肾内血流的重新分布，导致肾小球滤过率降低，钠和水排泄减少，水钠潴留，小球滤过率降低，钠和水排泄减少，水钠潴留，尿量减少。尿量减少。扩充血容量或给予小剂量多巴胺可减少正扩充血容量或给予小剂量多巴胺可减少正压通气对肾功能的直接影响，肾功能不全病人压通气对肾功能的直接影响，肾功能不全病人可联合应用呋塞米和多巴胺，以维持肾功能。可联合应用呋塞米和多巴胺，以维持肾功能。69机械通气教学 应用正压通气治疗超过应用正压通气治疗超过3 3天，有近天，有近4040的病人会出现的病人会出现胃肠道出血胃肠道出血，这主要，这主要由于胃肠粘膜急性的多发性溃疡所致，由于胃肠粘膜急性的多发性溃疡所致，其中一半病人需要输血。其中一半病人需要输血。应用抗酸治疗，维持胃液应用抗酸治疗，维持胃液pH大于大于5.05.0，能有效地防止胃肠道出血，能有效地防止胃肠道出血。70机械通气教学三、适应证和常规呼吸管理三、适应证和常规呼吸管理71机械通气教学（一）适应证（一）适应证通气不足或（和）氧合欠佳通气不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后面罩吸氧后PaO260mmHg和（或）和（或）PaO2/FiO2 3035次次/分钟）或分钟）或 RR5次次/分钟分钟肺活量肺活量（VC）0.6，最大吸气负压小最大吸气负压小 于于25cmH2O72机械通气教学1 1外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤、多发性肋骨骨折严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸，颅脑、腹部及四肢多发性和链枷胸，颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全。创伤引起的呼吸功能不全。73机械通气教学2 2术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗（1 1）体外循环心内直视手术后，行机械通气以改善）体外循环心内直视手术后，行机械通气以改善 氧合，减少呼吸作功，稳定循环，有利于心功氧合，减少呼吸作功，稳定循环，有利于心功 能恢复。能恢复。（2 2）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能 不全。不全。（3 3）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起 的急性肺损伤。的急性肺损伤。（4 4）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和 呼吸功能不全。呼吸功能不全。74机械通气教学3 3气体交换障碍气体交换障碍 ARDS 新生儿肺透明膜病（新生儿肺透明膜病（IHMD）心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿 慢性肺部疾病（如哮喘和慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）严重急性肺部感染严重急性肺部感染75机械通气教学4 4呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 神经肌肉疾病、中枢神经功能障神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。76机械通气教学（二）常规呼吸管理（二）常规呼吸管理1 1病人呼吸管理目标病人呼吸管理目标（1 1）SaO2和和PaCO2正常。正常。（2 2）病人安静，没有出汗和烦躁不安。病人安静，没有出汗和烦躁不安。（3 3）由完全机械通气和部分机械通气由完全机械通气和部分机械通气 转变为自主呼吸。转变为自主呼吸。（4 4）血流动力学稳定。血流动力学稳定。77机械通气教学2 2在呼吸机应用过程中应注意的问题在呼吸机应用过程中应注意的问题经口气管插管：经口气管插管：一般保留一般保留一般保留一般保留4848484872727272小时小时小时小时经鼻气管插管：经鼻气管插管：一般可保留一般可保留2 24 4周周气管造口气管造口优点：优点：优点：优点：分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减少，可以进食，不必多用镇静药，适合于长时间少，可以进食，不必多用镇静药，适合于长时间少，可以进食，不必多用镇静药，适合于长时间少，可以进食，不必多用镇静药，适合于长时间机械通气。机械通气。机械通气。机械通气。缺点：缺点：缺点：缺点：丧失呼吸道的保温功能，增加呼吸道感染机丧失呼吸道的保温功能，增加呼吸道感染机丧失呼吸道的保温功能，增加呼吸道感染机丧失呼吸道的保温功能，增加呼吸道感染机会，时久易致气管出血、溃烂及狭窄。会，时久易致气管出血、溃烂及狭窄。会，时久易致气管出血、溃烂及狭窄。会，时久易致气管出血、溃烂及狭窄。78机械通气教学3 3加强呼吸管理加强呼吸管理（1 1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅（2 2）防治感染）防治感染（3 3）注意监测指标变化，及时处理报警信）注意监测指标变化，及时处理报警信号。号。79机械通气教学4 4病人与呼吸机对抗的处理病人与呼吸机对抗的处理 当呼吸机送气时，病人屏气或呼当呼吸机送气时，病人屏气或呼气，从而发生呼吸对抗，可导致气，从而发生呼吸对抗，可导致Paw升高，胸内压升高，静脉回流减少及升高，胸内压升高，静脉回流减少及通气效果欠佳。通气效果欠佳。80机械通气教学原因：原因：（1 1）病人不习惯。吸气时负压启动呼吸机，呼气）病人不习惯。吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致产生自主时又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致产生自主呼吸和机械呼吸的对抗。呼吸和机械呼吸的对抗。（2 2）呼吸机有轻微漏气或压力调节太高，以致吸）呼吸机有轻微漏气或压力调节太高，以致吸气及呼气费劲。气及呼气费劲。（3 3）通气量不足。）通气量不足。（4 4）严重缺氧，神经系统兴奋，病人烦躁不安，）严重缺氧，神经系统兴奋，病人烦躁不安，难以合作。难以合作。（5 5）疼痛。）疼痛。（6 6）存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、呼）存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。吸道阻塞、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。81机械通气教学处理措施：处理措施：（1 1）用手法过度通气，将二氧化碳分）用手法过度通气，将二氧化碳分压降低，自主呼吸变弱，然后接呼吸机，压降低，自主呼吸变弱，然后接呼吸机，并保持合适的潮气量。并保持合适的潮气量。82机械通气教学处理措施：处理措施：（2 2）将呼吸机频率调到与病人自主呼）将呼吸机频率调到与病人自主呼吸合拍，适应后，再将呼吸机频率逐渐调到吸合拍，适应后，再将呼吸机频率逐渐调到正常范围。正常范围。若病人呼吸太快，可间隔辅助呼吸。若病人呼吸太快，可间隔辅助呼吸。83机械通气教学处理措施：处理措施：（3 3）微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工）微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，也不影响病人的呼吸和循环功能，若无作，也不影响病人的呼吸和循环功能，若无大汗、烦躁等表现，可不予处理。大汗、烦躁等表现，可不予处理。严重的不合拍，经（严重的不合拍，经（1 1）、（）、（2 2）两项处）两项处理仍不改善者，应注意是否有张力性气胸、理仍不改善者，应注意是否有张力性气胸、大片肺不张、肺部感染等合并症，应及时处大片肺不张、肺部感染等合并症，应及时处理。理。84机械通气教学处理措施：处理措施：（4 4）谨慎应用辅助药物。）谨慎应用辅助药物。成人用吗啡成人用吗啡510 mg，以少量分次静以少量分次静注较好，同时注意血压。注较好，同时注意血压。其他镇静药如安定、咪哒唑仑、丙泊其他镇静药如安定、咪哒唑仑、丙泊酚等，也有助于消除自主呼吸。酚等，也有助于消除自主呼吸。有些病人需用肌松药来消除自主呼吸。有些病人需用肌松药来消除自主呼吸。85机械通气教学应用肌松药的优点：应用肌松药的优点：（1 1）减少患者呼吸作功）减少患者呼吸作功 （2 2）维持循环系统稳定）维持循环系统稳定应用肌松药的缺点：应用肌松药的缺点：（1 1）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的 排出排出 （2 2）肌松深度不易掌握）肌松深度不易掌握 （3 3）可能对心血管功能有影响）可能对心血管功能有影响 （4 4）不利于病人自主呼吸尽早恢复）不利于病人自主呼吸尽早恢复86机械通气教学四、停机四、停机1 1停机指征停机指征（1 1）血流动力学平稳，心排血量、血容量）血流动力学平稳，心排血量、血容量 正常，无心律失常。正常，无心律失常。（2 2）病人全身情况好转，神志清楚、安静、）病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗，呼吸平稳。自主呼吸无出汗，呼吸平稳。自主呼吸 RR25 bpm。87机械通气教学1 1停机指征停机指征（3 3）VT 6 ml/kg，VC 1015 ml/kg。（4 4）吸气负压吸气负压25 cmH2O。（5 5）FiO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg，pH 7.35。（6 6）CPAP 5 cmH2O。（7 7）VD/VT 0.6。88机械通气教学2 2撤离呼吸机的方法撤离呼吸机的方法（1 1）快速撤离法：）快速撤离法：用用T T形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人。短期机械通气的病人。（2 2）SIMV撤离法：撤离法：从从1212次次/分钟逐渐减少至分钟逐渐减少至4 4次次/分钟可停用分钟可停用机械通气。机械通气。（3 3）PSV撤离法：撤离法：当压力支持小于当压力支持小于5 cmH2O时可停用机械通时可停用机械通 气。气。89机械通气教学3 3撤离呼吸机的注意事项：撤离呼吸机的注意事项：（1 1）应在上午医护人员较多时进行。）应在上午医护人员较多时进行。（2 2）镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失。）镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失。（3 3）在严密观察和监测下撤离。）在严密观察和监测下撤离。（4 4）撤离呼吸机后应继续吸氧。）撤离呼吸机后应继续吸氧。90机械通气教学4 4撤离呼吸机困难的原因：撤离呼吸机困难的原因：（1 1）循环功能不稳定，心排血量低。）循环功能不稳定，心排血量低。（2 2）肺部感染未完全控制。）肺部感染未完全控制。（3 3）呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱。）呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱。（4 4）全身情况衰弱、营养不良。）全身情况衰弱、营养不良。（5 5）呼吸机应用不当，通气不足和缺氧。）呼吸机应用不当，通气不足和缺氧。（6 6）气道因素：分泌物多、气道不畅等。）气道因素：分泌物多、气道不畅等。91机械通气教学5.对撤机困难的处理：对撤机困难的处理：控制肺部感染，维持气道通畅。控制肺部感染，维持气道通畅。对通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当减低呼吸对通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当减低呼吸支持条件，甚至改用无创通气。支持条件，甚至改用无创通气。长期机械通气患者尽可能采用辅助通气模式，使长期机械通气患者尽可能采用辅助通气模式，使呼吸肌得到锻炼，然后下调支持条件，直到脱机。呼吸肌得到锻炼，然后下调支持条件，直到脱机。积极改善营养，保证热卡供给。积极改善营养，保证热卡供给。维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。对有心理依赖的病人，要进行心理治疗，争取尽对有心理依赖的病人，要进行心理治疗，争取尽早脱机。早脱机。92机械通气教学第六节第六节 机械通气并发症的防治机械通气并发症的防治93机械通气教学一、气管插管、套管产生的并发症一、气管插管、套管产生的并发症1 1导管进入支气管导管进入支气管2 2导管或套管阻塞导管或套管阻塞3 3气管粘膜坏死、出血气管粘膜坏死、出血4 4导管脱出或自动拔管导管脱出或自动拔管94机械通气教学二、呼吸机故障引起的并发症二、呼吸机故障引起的并发症1 1漏气漏气2 2接管脱落接管脱落3 3管道接错管道接错4 4报警装置失灵报警装置失灵95机械通气教学三、长期机械通气的并发症三、长期机械通气的并发症 （一）通气过度（一）通气过度 （二）低血压（二）低血压 （三）机械通气引起的肺损伤（三）机械通气引起的肺损伤 （四）呼吸道感染（四）呼吸道感染 （五）氧中毒五）氧中毒 （六）胃肠道并发症（六）胃肠道并发症 （七）少尿（七）少尿96机械通气教学（一）通气过度（一）通气过度 呼吸频率过快或潮气量太大，可引呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，发生起过度通气，发生呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒。低碳酸血症低碳酸血症常伴有心排血量和心肌供常伴有心排血量和心肌供血减少，脑血流降低，孕妇子宫血管收缩，血减少，脑血流降低，孕妇子宫血管收缩，胎盘血供减少而致胎儿缺氧，肺胎盘血供减少而致胎儿缺氧，肺V/Q比率不比率不当，影响组织氧摄取。当，影响组织氧摄取。97机械通气教学（二）低血压二）低血压 机械通气需要用正压，机械通气需要用正压，PEEP和和CPAP又进一步使胸内压升高，因此又进一步使胸内压升高，因此阻碍静脉回流，继发心排血量降低而阻碍静脉回流，继发心排血量降低而发生低血压。发生低血压。低血压的程度与正压高低和持续低血压的程度与正压高低和持续时间长短有关时间长短有关。99机械通气教学预防措施：预防措施：（1 1）选用最佳）选用最佳PEEP。一般限制一般限制PEEP在在510cmH2O为妥。为妥。（2 2）补充血容量。）补充血容量。适当补充血容量，使静脉回流增加，心排适当补充血容量，使静脉回流增加，心排血量可恢复正常血量可恢复正常。（3 3）增强心肌收缩力。）增强心肌收缩力。可提高病人的心排血量以及全身氧输送，可提高病人的心排血量以及全身氧输送，有利于预防和处理机械通气病人的循环功能改有利于预防和处理机械通气病人的循环功能改变。变。100机械通气教学（三）机械通气引起的肺损伤（三）机械通气引起的肺损伤 机械通气虽是治疗急性呼吸衰竭机械通气虽是治疗急性呼吸衰竭的有效手段，但也能引起或加重肺损的有效手段，但也能引起或加重肺损伤。其所引起的肺损伤较难与原来的伤。其所引起的肺损伤较难与原来的肺部疾病相区别，因而越来越受到重肺部疾病相区别，因而越来越受到重视。视。101机械通气教学气压伤：气压伤：由于气道压力过高，引起肺泡破裂，由于气道压力过高，引起肺泡破裂，气体在肺泡外组织的积聚气体在肺泡外组织的积聚。临床表现临床表现为间质水肿、气胸、纵隔为间质水肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹、腹膜后气肿和气肿、皮下气肿、气腹、腹膜后气肿和空气栓塞等。空气栓塞等。102机械通气教学肺损伤：肺损伤：机械通气引起的肺损伤，有认为潮机械通气引起的肺损伤，有认为潮气量比通气压力有更密切的关系。气量比通气压力有更密切的关系。早期临床表现早期临床表现有烦躁不安、发绀、有烦躁不安、发绀、心动过速等，气胸、皮下气肿等，心动过速等，气胸、皮下气肿等，X X线片线片可明确诊断。可明确诊断。103机械通气教学预防方法：预防方法：（1 1）正确调节呼吸机各项参数，避免气道）正确调节呼吸机各项参数，避免气道 内压过高、潮气量过大，尤其是有慢内压过高、潮气量过大，尤其是有慢 性肺部病变者。性肺部病变者。（2 2）加强生命体征监测，经常听呼吸音。）加强生命体征监测，经常听呼吸音。（3 3）气胸，病情危急时应立即作胸腔闭式）气胸，病情危急时应立即作胸腔闭式 引流。引流。104机械通气教学（四）呼吸道感染（四）呼吸道感染 气管插管或气管切开使上呼吸道滤过器气管插管或气管切开使上呼吸道滤过器 失去作用，气管和支气管的纤毛活动减失去作用，气管和支气管的纤毛活动减 退或消失，破坏了肺免受感染的保护机退或消失，破坏了肺免受感染的保护机 制制 分泌物排除困难分泌物排除困难 病人原有某些疾病，抵抗力减弱病人原有某些疾病，抵抗力减弱105机械通气教学（五）氧中毒（五）氧中毒 氧对肺的毒性作用取决于吸入氧分压，氧对肺的毒性作用取决于吸入氧分压，即与吸入氧浓度有关。即与吸入氧浓度有关。吸入氧分压越高、高压持续时间越吸入氧分压越高、高压持续时间越长，越容易发生氧中毒。长，越容易发生氧中毒。106机械通气教学防治：防治：目前对氧中毒的治疗主要是对症处理，无目前对氧中毒的治疗主要是对症处理，无特效方法，故重在预防，应避免长时间高浓度特效方法，故重在预防，应避免长时间高浓度吸氧。吸氧。根据氧离曲线的特点，根据氧离曲线的特点，根据氧离曲线的特点，根据氧离曲线的特点，PaOPaO2 2达到达到达到达到606080 80 mmHgmmHg时，血红蛋白已大部分氧合，能满足机体对氧的需求，时，血红蛋白已大部分氧合，能满足机体对氧的需求，时，血红蛋白已大部分氧合，能满足机体对氧的需求，时，血红蛋白已大部分氧合，能满足机体对氧的需求，这时如再提高这时如再提高这时如再提高这时如再提高FiOFiO2 2，氧饱和度增加很有限，但氧毒性氧饱和度增加很有限，但氧毒性氧饱和度增加很有限，但氧毒性氧饱和度增加很有限，但氧毒性的机会增加。的机会增加。的机会增加。的机会增加。临床上大多数病人吸入临床上大多数病人吸入30305050的氧气已的氧气已能缓解低氧血症。能缓解低氧血症。107机械通气教学 应合理使用呼吸机，控制吸气压力和氧应合理使用呼吸机，控制吸气压力和氧浓度非常重要。浓度非常重要。一般认为吸入氧浓度应维持在一般认为吸入氧浓度应维持在6060以下，以下，除非病人有严重贫血和心力衰竭，除非病人有严重贫血和心力衰竭，PaO2可维可维持持8090 mmHg。如必须用如必须用100100的氧，不可超过的氧，不可超过2424小时，小时，并采取相应措施，如用并采取相应措施，如用PEEP等，可能降低等，可能降低吸入氧浓度。吸入氧浓度。108机械通气教学（六）胃肠道并发症（六）胃肠道并发症 1 1胃肠道充气膨胀胃肠道充气膨胀 胃扩张多发生于经鼻插管者，偶见于气胃扩张多发生于经鼻插管者，偶见于气管切开者，但较少发生于经口插管者。管切开者，但较少发生于经口插管者。发生原因为套囊充气不足，空气漏出口发生原因为套囊充气不足，空气漏出口咽部，尤其在鼻插管者，一侧鼻腔置导管，咽部，尤其在鼻插管者，一侧鼻腔置导管，对侧鼻腔受压迫，若口腔关闭，气体压力会对侧鼻腔受压迫，若口腔关闭，气体压力会克服贲门括约肌的阻力而进入胃内，严重时克服贲门括约肌的阻力而进入胃内，严重时可造成胃破裂，而口腔插管用口塞使口张开，可造成胃破裂，而口腔插管用口塞使口张开，虽然病人难于吞咽，但气体可从口腔排出。虽然病人难于吞咽，但气体可从口腔排出。109机械通气教学（六）胃肠道并发症（六）胃肠道并发症 2 2胃肠道出血胃肠道出血 常见原因是应激性溃疡，有时可大量出常见原因是应激性溃疡，有时可大量出血而不易发现，应提高警惕。血而不易发现，应提高警惕。3 3胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 易发生在长期应用激素的病人，腹痛和易发生在长期应用激素的病人，腹痛和体征很少，必须仔细鉴别。体征很少，必须仔细鉴别。110机械通气教学（七）少尿（七）少尿 长期机械通气病人可以影响肾功长期机械通气病人可以影响肾功能，引起少尿和钠潴留。类似肾前性能，引起少尿和钠潴留。类似肾前性肾衰，极易发展为急性肾功能不全。肾衰，极易发展为急性肾功能不全。111机械通气教学预防和治疗：预防和治疗：（1 1）维持适当的血容量及正常血压，以保）维持适当的血容量及正常血压，以保 护肾功能。护肾功能。（2 2）选择对循环功能影响最轻的通气方式。）选择对循环功能影响最轻的通气方式。（3 3）静滴小剂量多巴胺）静滴小剂量多巴胺0.50.52.52.5ug/kg/minug/kg/min，可扩张肾血管，增加肾血流量，改善可扩张肾血管，增加肾血流量，改善 肾功能。肾功能。（4 4）肾功能损害严重者，同时用呋塞米，）肾功能损害严重者，同时用呋塞米，与多巴胺有协同作用。与多巴胺有协同作用。112机械通气教学结结 束束113机械通气教学