糖尿病合并妊娠指南课件

妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠合并糖尿病诊治指南(20 14)(20 14)妊娠合并糖尿病诊治指南(20 14)1妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitusgestational diabetes mellitus，PGDM)PGDM)和妊娠期糖和妊娠期糖尿尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)”1，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。诊断诊断妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre诊断2、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖70 mmolL(126 mgd1)。(2)75 g口服葡萄糖耐量试验，服糖后2 h血踣111 mmol。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖111 mmolL(200 mgd1)。(4)糖化血红蛋白65、PGDM3GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type 2diabetes mellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。GDM高危因素包括肥胖4GDM诊断方法和标准1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT。75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8 h，试验前连续3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。GDM诊断方法和标准575 g 0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2 h，3项血糖值应分别低于51、100、85 mmolL(92、180、153 mgd1)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。75 g 0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、6孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG，51 mmolL，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPGJ44 mmolL且51mmolL时，应尽早行OGTT。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏7孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠8：(1)自我血糖监测(selfmonitoredblood glucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。(2)连续动态血糖监测(continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。孕妇血糖监测孕妇血糖监测：(1)自我血糖监测(selfmonitoredblood 9GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别53、67 mmolL(95、120 mgd1)，特殊情况下可测餐后1 h血糖f78 mmolL(140 mgd1)1；夜间血糖不低于33 mmolL(60 mgd1)；妊娠期HbAlc宜55。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在33-56 mmolL(6099 mgd1)，餐后峰值血糖5671 mmolL(100129 mgd1)，HbAlc60。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别510HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前23个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前23个月的平均血11尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的12妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白。羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。其他并发症的监测：分糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿13胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每46周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验nonstress testNST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。胎儿监测胎儿监测胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早14GDM饮食指导能量换算公式（身高-105）*（2535）+200（中孕）+200（晚孕）营养摄人量推荐营养摄人量推荐GDM饮食指导营养摄人量推荐15运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。运动的时间：可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。运动的频率：适宜的频率为34次周。运动治疗的注意事项：(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30 min后再运动，每次运动时间控制在3040 min，运动后休息30 min。血糖水平139 mmolL者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。GDMGDM的运动疗法的运动疗法运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM161常用的胰岛素制剂：超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration，SFDA)批准可用于妊娠期。2胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗35 d后，测定24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖53 mmolL(95 mgd1)，或餐后2 h血糖67 mmolL(120 mgd1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素治疗胰岛素治疗1常用的胰岛素制剂：超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我17(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，03O8 U(kgd)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3 d判断疗效，每次以增减24 u或不超过胰岛素每天用量的20为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素应用的注意事项妊娠期胰岛素应用的注意事项(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，03O8 U(k181无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。分娩时机分娩时机1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕分娩时机19糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量4 250 g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。分娩方式分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产201产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1)妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1：(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2)妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3)妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2产后FPG反复70 mmolL，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。3鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4新生儿处理：(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30 min内行末梢血糖检测。(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶，必要时以10葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。产后处理产后处理1产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非21随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2 h血糖水平有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访GDMGDM孕妇的产后随访孕妇的产后随访随访时建议进行身高、体质量、体质指数、GDM孕妇的产后随访22p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写23感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 24