软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件

软性输尿管镜在泌尿外科软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展中的应用及进展软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展1输尿管软镜输尿管软镜19641964年年年年 MarshallMarshall首次首次首次首次使用使用使用使用9F9F可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石19701970年年年年 TakayasuTakayasu首次首次首次首次报告了可弯性输尿管报告了可弯性输尿管报告了可弯性输尿管报告了可弯性输尿管软软软软镜逆行观察输尿管与肾脏镜逆行观察输尿管与肾脏镜逆行观察输尿管与肾脏镜逆行观察输尿管与肾脏19711971年年年年 OlympusOlympus公司设计了首支有主动弯曲功能的输尿管软镜公司设计了首支有主动弯曲功能的输尿管软镜公司设计了首支有主动弯曲功能的输尿管软镜公司设计了首支有主动弯曲功能的输尿管软镜19801980年年年年 Perez-CastroPerez-Castro，创制了硬性输尿管镜，创制了硬性输尿管镜，创制了硬性输尿管镜，创制了硬性输尿管镜输尿管软镜输尿管软镜1964年年 Marshall首次使用首次使用9F可弯性内可弯性内2输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-纤维镜软镜纤维镜软镜输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-纤维镜软镜纤维镜软镜3电子镜电子镜o镜体头部芯片成像镜体头部芯片成像o数字图像，更清晰数字图像，更清晰o自动对焦自动对焦o弯曲能力强大弯曲能力强大o更耐用、易维修更耐用、易维修o直径稍粗直径稍粗输尿管软镜输尿管软镜电子镜镜体头部芯片成像输尿管软镜电子镜镜体头部芯片成像输尿管软镜4两代软镜的区别两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成像原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直径3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成原理多束光纤传导，摄像头成像两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成原理多束光纤传导，摄像头成像5手术器械举例手术器械举例Storz Flex-X2科医人钬激光机科医人钬激光机 200um光纤光纤COOK 输尿管软镜输送鞘输尿管软镜输送鞘COOK 镍钛合金取石网篮镍钛合金取石网篮手术器械举例手术器械举例Storz Flex-X2科医人钬激光机科医人钬激光机 CO6输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜使用前后的测压7输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法8碎取石器械置入工作通道时应碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯先直后弯”碎取石器械置入工作通道时应碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯先直后弯”9输尿管软镜置镜困难原因输尿管软镜置镜困难原因o输尿管开口辨认困难 o输尿管口及壁内段输尿管狭窄 o输尿管狭窄和扭曲o视野不清：输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难输尿管软镜置镜困难原因输尿管开口辨认困难输尿管软镜置镜困难原因输尿管开口辨认困难 10插入操作器械注意事项插入操作器械注意事项o器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小小o在软镜末端处于直的状态下通过在软镜末端处于直的状态下通过o不使用暴力不使用暴力o所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作通道后才能开始工作插入操作器械注意事项器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小插入操作器械注意事项器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小11Ureteral Access Sheath Ureteral Access Sheath(UAS)(UAS)种类种类BOSTONCOOKBARD大小：大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道）（双通道）长度：长度：35CM 45CM帮助进镜，缩短操作时帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症；间，减少损伤及并发症；有效引流灌注液体，降有效引流灌注液体，降低肾盂内压；低肾盂内压；Kourambas J,Byrne RR,Preminger GM.Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol.2001 Mar;165(3):789-93.Ureteral Access Sheath(UAS)12留置留置UASUAS优缺点优缺点o优点优点1.1.输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统2.2.良好的引流，降低肾盂内压良好的引流，降低肾盂内压3.3.改善手术视野改善手术视野4.4.有利于输尿管软镜的反复操作有利于输尿管软镜的反复操作5.5.延长软镜使用寿命延长软镜使用寿命6.6.提高即时的结石清除率提高即时的结石清除率o缺点缺点1.1.增加医疗费用增加医疗费用2.2.可能造成输尿管损伤可能造成输尿管损伤留置留置UAS优缺点优点优缺点优点13是否需要是否需要留置留置DJ 2-4DJ 2-4周被动扩张周被动扩张o优点优点1.1.提高提高UASUAS置放成功率置放成功率2.2.减少输尿管损伤减少输尿管损伤3.3.方便操作方便操作缺点缺点1.1.增加医疗费用增加医疗费用2.2.增加患者痛苦增加患者痛苦 是否需要是否需要留置留置DJ 2-4周被动扩张优点周被动扩张优点14软镜肾盂压力的控制软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染 性并发症发生性并发症发生o工作通道工作通道F3.6o60CM高度盐水袋灌注高度盐水袋灌注o流量流量40ML/mino2.4F器械器械-量量10ML/mino3F器械器械-流量流量4ML/min软镜肾盂压力的控制软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问15无无X X线监视下的定位方法线监视下的定位方法RL无无X线监视下的定位方法线监视下的定位方法RL16软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件17A：逆行肾盂造影逆行肾盂造影B：软镜进入上盏软镜进入上盏C：软镜进入中盏软镜进入中盏D：软镜进入下盏软镜进入下盏X X线监视下输尿管软镜与各个肾盏线监视下输尿管软镜与各个肾盏A：逆行肾盂造影：逆行肾盂造影X线监视下输尿管软镜与各个肾盏线监视下输尿管软镜与各个肾盏18激光碎石的方法激光碎石的方法激光碎石的方法激光碎石的方法19延长输尿管软镜寿命的方法延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式合理的消毒方式输尿管镜鞘的使用输尿管镜鞘的使用延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式20输尿管软镜并发症输尿管软镜并发症预防预防o病例选择病例选择o术前了解输尿管走行术前了解输尿管走行o预置导丝预置导丝o荧光屏监视荧光屏监视o发现穿孔发现穿孔/撕脱撕脱停止手术停止手术并发症并发症 穿孔、假道、穿孔、假道、撕裂、狭窄、撕裂、狭窄、感染、大出血感染、大出血发生率：发生率：5%5%输尿管软镜并发症预防并发症输尿管软镜并发症预防并发症21输尿管软镜并发症的治疗输尿管软镜并发症的治疗o穿孔及假道：输尿管支架管引流穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘肾造瘘/手术手术o撕脱：手术撕脱：手术(输尿管再植输尿管再植/输尿管输尿管-输尿管吻合输尿管吻合/肠管代输尿管肠管代输尿管/自体肾移植自体肾移植/肾切除肾切除)o输尿管狭窄：气囊扩张输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开输尿管内切开/经皮肾经皮肾镜镜/输尿管再植输尿管再植/输尿管输尿管-输尿管吻合输尿管吻合/肠管代输肠管代输尿管尿管/自体肾移植自体肾移植/肾切除肾切除输尿管软镜并发症的治疗穿孔及假道：输尿管支架管引流输尿管软镜并发症的治疗穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘肾造瘘/22输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜在泌尿外科的应用23输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断上尿路疾病的诊断o来源于上尿路血尿的定位诊断来源于上尿路血尿的定位诊断o尿脱落细胞学检查阳性的定位检查尿脱落细胞学检查阳性的定位检查o造影检查中的充盈缺损造影检查中的充盈缺损o上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访o上尿路狭窄或梗阻上尿路狭窄或梗阻o不明原因的肾绞痛不明原因的肾绞痛o小儿输尿管检查小儿输尿管检查输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断24输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗上尿路疾病的治疗o上上尿尿路路结结石石：输输尿尿管管上上段段结结石石和和肾肾盂盂肾肾盏盏结结石石（指指南南1.5cm，目目前前观观念念正正逐逐步步扩扩展展至至2.5cm）o上上尿尿路路新新生生物物的的治治疗疗：体体积积小小的的、表表浅浅的的上上尿尿路路低低分级、低分期的移行细胞癌分级、低分期的移行细胞癌 o上上尿尿路路狭狭窄窄的的治治疗疗：直直视视下下扩扩张张输输尿尿管管或或用用激激光光切切开狭窄部开狭窄部输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗25输尿管软镜技术的禁忌证输尿管软镜技术的禁忌证o泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症严重并发症o尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入o有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症并易造成输尿管穿孔等并发症多为相对禁忌证多为相对禁忌证输尿管软镜技术的禁忌证泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败输尿管软镜技术的禁忌证泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败26应用之一：上尿路疾病诊断应用之一：上尿路疾病诊断应用之一：上尿路疾病诊断应用之一：上尿路疾病诊断27输尿管软镜行输尿管肾盂镜检输尿管软镜行输尿管肾盂镜检l注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果l检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察l怀疑上尿路怀疑上尿路TCCTCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分膨胀膨胀l软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或培养培养l软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时须将活检部位包于篮内须将活检部位包于篮内输尿管软镜行输尿管肾盂镜检注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果输尿管软镜行输尿管肾盂镜检注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果28输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物o内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方法根治的病例法根治的病例o软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路o软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大病灶，可分次烧灼病灶，可分次烧灼o使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织，作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织，使肿瘤与周围组织更易分清使肿瘤与周围组织更易分清o需要强调的是内镜处理需要强调的是内镜处理TCCTCC的随访应是强制性，定期、规的随访应是强制性，定期、规范的随访应作为治疗的一部分范的随访应作为治疗的一部分输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物内镜处理上尿路的移行细胞癌必输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物内镜处理上尿路的移行细胞癌必29电子输尿管软镜及窄带电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路影像技术在诊断上尿路移行细胞癌移行细胞癌中的应用中的应用Arch Esp Urol.2011 Jan-Feb;64(1):3-13.电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌中的应用电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌中的应用30采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬激光切除）及随访具有一定的疗效激光切除）及随访具有一定的疗效采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、31应用之二：上尿路结石的治疗应用之二：上尿路结石的治疗应用之二：上尿路结石的治疗应用之二：上尿路结石的治疗32输尿管软镜钬激光碎石术输尿管软镜钬激光碎石术o同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光o钬激光的钬激光的粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾下盏结石患者适用于肾下盏结石患者o插入光纤时必须使输尿管镜保持插入光纤时必须使输尿管镜保持0,0,避免损伤软镜，光纤避免损伤软镜，光纤顶端需外伸顶端需外伸2 2 3mm3mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石使光纤末端直抵结石o由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血输尿管软镜钬激光碎石术同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光输尿管软镜钬激光碎石术同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光33输尿管软镜钬激光碎石术输尿管软镜钬激光碎石术o术中应逐步调整功率，由小到大，术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳碎石、汽化、切割效果以求最佳碎石、汽化、切割效果（1 Joule and 8 Hertz1 Joule and 8 Hertz）o使用软镜碎石时应尽量将结石碎使用软镜碎石时应尽量将结石碎裂裂2mm2mm，当结石在碎石时移动时，当结石在碎石时移动时，也可使用小直径的套石篮将其固也可使用小直径的套石篮将其固定，再结合激光光纤碎石定，再结合激光光纤碎石o下组结石可用套石篮移入上组而下组结石可用套石篮移入上组而利于碎石利于碎石输尿管软镜钬激光碎石术术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳输尿管软镜钬激光碎石术术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳34o输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展对于小于对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于软镜可提供类似于PCNL的碎石效率的碎石效率输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展对于小于输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展对于小于2.5cm的肾的肾35经多期手术输尿管软镜对经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达总清石率可达88.2%，经多期手术输尿管软镜对经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，总清肾内结石的治疗效果满意，总清36治疗双侧治疗双侧肾内多发肾内多发结石情况结石情况无主要并发症发生，无主要并发症发生，4/25发生发热、肉发生发热、肉眼血尿血尿眼血尿血尿治疗双侧肾内多发结石情况治疗双侧肾内多发结石情况37o治疗下盏结石治疗下盏结石与经皮肾镜的比较与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎输尿管软镜碎石率稍低，但石率稍低，但可以接受可以接受治疗下盏结石治疗下盏结石与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎石率稍低，但可以接与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎石率稍低，但可以接38影像资料影像资料影像资料影像资料39检查肾盏检查肾盏 寻获结石寻获结石检查肾盏检查肾盏 寻获结石寻获结石40置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石41“蚕食蚕食”结石结石“蚕食蚕食”结石结石42输尿管软镜未来展望输尿管软镜未来展望输尿管软镜未来展望输尿管软镜未来展望43未来展望未来展望o输尿管机器人的发展应用输尿管机器人的发展应用o新型碎石取石系统的开发新型碎石取石系统的开发未来展望输尿管机器人的发展应用未来展望输尿管机器人的发展应用44结论结论o输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。o综综合合患患者者意意愿愿、结结石石取取净净率率、手手术术时时间间、次次数数考考虑虑，软软镜碎石术的适应症可以拓展至镜碎石术的适应症可以拓展至2.5cm2.5cm甚至甚至3cm3cm。o软镜碎石术在肾脏结石治疗中的地位将日益重要。软镜碎石术在肾脏结石治疗中的地位将日益重要。结论输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。结论输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。谢谢大家谢谢大家46