转子间骨折主题医学知识培训ppt课件

转子间骨折主题医学转子间骨折主题医学知识知识转子间骨折主题医学知识1概述：概述：转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。2转子间骨折主题医学知识概述：转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓2相关解剖：相关解剖：3转子间骨折主题医学知识相关解剖：3转子间骨折主题医学知识3髋部正常髋部正常X线线 4转子间骨折主题医学知识髋部正常X线 4转子间骨折主题医学知识4髋关节周围韧带髋关节周围韧带 5转子间骨折主题医学知识髋关节周围韧带 5转子间骨折主题医学知识5相关解剖相关解剖:髋关节的骨性解剖相对简单，主要有两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数。支持股骨头和股骨颈的是骨内的骨小梁支架系统。这个骨小梁图案最早由Ward在1838年描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级（主要）压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级（主要）张力骨小梁组。次级（次要）压力和张力骨小梁组也即大转子组，分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。骨与关节损伤第三版上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。其他一些学者发现了这种主观分类的局限，特别是由于观察者的主观错误。应该指出：这个6级分类仅基于不足36个患者的平片且没有考虑观察者的主管错误。尽管作为研究工具有其局限性，但Singh的分类方法也常用来大致评估其一具体患者的骨质疏松等级。而且它有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。6转子间骨折主题医学知识相关解剖:髋关节的骨性解剖相对简单，主要有两个概念需要明确：6髋部骨小梁图髋部骨小梁图 7转子间骨折主题医学知识髋部骨小梁图 7转子间骨折主题医学知识7髋部骨小梁分级图髋部骨小梁分级图 8转子间骨折主题医学知识髋部骨小梁分级图 8转子间骨折主题医学知识8骨折分型骨折分型：Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型，并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。9转子间骨折主题医学知识骨折分型：Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型，并9AO分型 AO分型 10转子间骨折主题医学知识AO分型 AO分型 10转子间骨折主题医学知识10AO分型 11转子间骨折主题医学知识AO分型 11转子间骨折主题医学知识11Evans-Jensen分型：1975年Jensen和Michaelsen对Evans分型提出修改。他们认为，随着大小转子受累骨折数的增加，稳定性将会降低。改良后的分型分为三型：型：两部分骨折，又分为A：骨折无移位，B：移位的两部分骨折；型是稳定骨折，因为94%的患者可以被复位至解剖位置。型三部分骨折；A是三部分骨折包括分离的大粗隆，Jensen认为，这类骨折在牵引复位时容易下沉，导致矢状面复位不良。B是不稳定的三部分骨折，包括分离的小粗隆骨折块，原因是内侧支撑结构复位不良。型是四部分骨折，即大小粗隆均成为单独的骨折块。12转子间骨折主题医学知识Evans-Jensen分型：1975年Jensen和Mic12AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。13转子间骨折主题医学知识AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子13治疗治疗：转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。14转子间骨折主题医学知识治疗：转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复14保守治疗：转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。15转子间骨折主题医学知识保守治疗：转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走15手术治疗手术治疗：Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFN等。16转子间骨折主题医学知识手术治疗：Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五16滑动加压髋螺钉系统内固定滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.51cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135的髋加压滑动螺钉与150的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135的装置安放容易，且临床效果与150的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。临床上常用的135的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位。17转子间骨折主题医学知识滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系17具体手术方法不做详细介绍，手术要点手术要点：1：骨折复位后用两枚斯氏针固定骨折端；2：用克氏针定前倾角；3：用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，距股骨头皮质下0.5cm；4：沿导针方向植入拉力螺钉；5：安放钢板。术中透视是保证手术成功的关键因素。DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方23cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。18转子间骨折主题医学知识具体手术方法不做详细介绍，手术要点：1：骨折复位后用两枚斯氏1819转子间骨折主题医学知识19转子间骨折主题医学知识19定前倾角的图侧位 20转子间骨折主题医学知识定前倾角的图侧位 20转子间骨折主题医学知识20DHS主要特点为主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。21转子间骨折主题医学知识DHS主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质21DHS不能用于反转子间骨折：22转子间骨折主题医学知识DHS不能用于反转子间骨折：22转子间骨折主题医学知识22病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术前23转子间骨折主题医学知识病例1 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术前23转23双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术后片 24转子间骨折主题医学知识双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定 术后片 24转子间骨折主24病例2 女性，88岁术前 25转子间骨折主题医学知识病例2 女性，88岁术前 25转子间骨折主题医学知识25病例2 女性，88岁术后片 26转子间骨折主题医学知识病例2 女性，88岁术后片 26转子间骨折主题医学知识26病例2 女性，88岁 术后片 27转子间骨折主题医学知识病例2 女性，88岁 术后片 27转子间骨折主题医学知识27DCS的优点的优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。28转子间骨折主题医学知识DCS的优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手28DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 29转子间骨折主题医学知识DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折 29转子间骨折主题医学29病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术前 30转子间骨折主题医学知识病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术前 30转子间骨折主题30病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后正位片 31转子间骨折主题医学知识病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后正位片 31转子间骨31病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后侧位片 32转子间骨折主题医学知识病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折 术后侧位片 32转子间骨32病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下 术前 33转子间骨折主题医学知识病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下 术前 33转33病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 34转子间骨折主题医学知识病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 34转子间骨折主34病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 35转子间骨折主题医学知识病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下术后 35转子间骨折主35股骨头-髓腔髓内针：主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。手术方法亦不做介绍，很多书上可以查到。36转子间骨折主题医学知识股骨头-髓腔髓内针：主要有Gamma钉、PFN、Unioex3637转子间骨折主题医学知识37转子间骨折主题医学知识37股骨头-髓腔髓内针病例术前 38转子间骨折主题医学知识股骨头-髓腔髓内针病例术前 38转子间骨折主题医学知识38股骨头-髓腔髓内针病例术后 39转子间骨折主题医学知识股骨头-髓腔髓内针病例术后 39转子间骨折主题医学知识39人工关节置换术人工关节置换术：转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。40转子间骨折主题医学知识人工关节置换术：转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较40女性患者，82岁，转子间骨折，骨质疏松明显，行人工股骨头置换，骨水泥加强 41转子间骨折主题医学知识女性患者，82岁，转子间骨折，骨质疏松明显，行人工股骨4142转子间骨折主题医学知识42转子间骨折主题医学知识4243转子间骨折主题医学知识43转子间骨折主题医学知识4344转子间骨折主题医学知识44转子间骨折主题医学知识44转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢？积水潭医院推荐骨折：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。创伤骨科学（第三版）介绍：稳定的骨折，任何可以维持愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折伴有转子下骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说，DCS和95度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴有骨折片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用95度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和强度。45转子间骨折主题医学知识转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用最广的45其他治疗方法及进展：其他治疗方法及进展：外固定支架外固定支架：这方面本人没有经验，园子里有帖子讨论外固定支架治疗转子间骨折的病例，也有文献报道使用外固定支架治疗老年人转子间骨折取得良好的效果。毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。弹性髓内钉弹性髓内钉：早在20世纪70年代早期，弹性髓内钉被广泛应用于髋关节骨折，由于效果“令人遗憾”，现已很少使用。Medoff双轴向动力加压钢板：不知道国内是否有这种内固定材料，特点是增加了股骨干轴向动力加压，螺钉位于钢板一侧，Medoff报道在治疗不稳定转子间骨折，以及伴随转子下，尤其是反转子骨折时具有非常明显的效果。但手术时间延长，创伤较大，失血量较多。46转子间骨折主题医学知识其他治疗方法及进展：外固定支架：这方面本人没有经验，园子里46Medoff双轴向动力加压钢板双轴向动力加压钢板 47转子间骨折主题医学知识Medoff双轴向动力加压钢板 47转子间骨折主题医学知识47骨水泥的加强效果：骨水泥的加强效果：主要用于骨质疏松患者，增加螺钉的把持力。EPFN：EPFN由以色列 Disc-O-Tech公司于 1999年开发并逐渐应用于临床骨科,它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成,必要时还可以在股骨头内植入 1枚锁钉,通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。与其他髓内固定相比 EPFN具有以下优点：1、生物力学实验显示髋栓钉的拉力与普通螺钉相似,但髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的 5倍,而且髋栓钉膨胀后周围的BMD（骨矿物质密度增加）,而普通交锁钉周围的BMD减少,增加的骨密度潜在的增强了髋栓钉的固定,因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率；2、髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密贴服,负荷沿着钉体全长均匀分布于钉-界面,使应力均匀分布于整个骨干，因而整个髓腔内的负荷是一致的,不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理,导致应力过于集中于锁钉,而且EPFN允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动,因而避免了远端股骨干骨折的危险;3、不论病人的髓腔大小、骨质疏松程度有多大差别,都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密贴服,保证固定的可靠性；4、任意扩髓,无需远端锁钉,手术操作简化,同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。由于昂贵的价格限制其推广使用。经皮微创植入经皮微创植入DHS钢板钢板,PFNA等等:都属于原有手术技巧和器械上的改进。48转子间骨折主题医学知识骨水泥的加强效果：主要用于骨质疏松患者，增加螺钉的把持力。48尖顶距（尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：）理论在髋螺钉使用中的应用：Baumgaertner及其同事通过对198例转子间骨折的病例愈合过程中并发症的研究，证实了TAD理论对确定髋螺钉位置的重要价值。这一测量方法采用单一度量（mm），在确定透视放大比例后，分别从前后位和侧位计算螺钉钉尖到股骨头顶点的距离来确定螺钉的位置。外围螺钉位置不佳和位置过浅没有太大区别，因此只考虑螺钉钉尖到股骨头顶点的实际距离。螺钉脱落的概率和螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当值呈正比。当平均平均TAD值从值从25mm降低至降低至20mm时，螺钉脱落引起的固时，螺钉脱落引起的固定失败率从定失败率从8%降低到降低到0。研究者鼓励在术中常规测量。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明值，如果导针位置表明TAD值大于值大于25mm，他们建议重新，他们建议重新复位并重新植入导针。复位并重新植入导针。49转子间骨折主题医学知识尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：Baumgaert4950转子间骨折主题医学知识50转子间骨折主题医学知识50尖顶距（尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：）理论在髋螺钉使用中的应用：计算公式计算公式：1、没有校正、没有校正X线放大率时：线放大率时：TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat)公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；DtrueDap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。51转子间骨折主题医学知识尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：计算公式：1、5152转子间骨折主题医学知识52转子间骨折主题医学知识52尖顶距（尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用）理论在髋螺钉使用中的应用：2、校正、校正X线放大率后计算公式：线放大率后计算公式：TAD=Xap+Xlat。53转子间骨折主题医学知识尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：2、校正X线放53失败病例分析：滑动螺钉固定术最常见的失败情况是，加压螺钉从股骨头切出或者钢板螺钉断裂。内固定的失败和患者的年龄、骨质疏松情况、骨折类型、复位的质量以及术者的操作都有关，但本人认为，在国内，内固定的失败大多数是由医生的治疗不当引起的，当然有部分跟患者不遵医嘱或其他原因有关。提供失败病例讨论，作为前车之鉴，避免以后我们犯同样的错误，希望广大有经验的战友指教。以下的失误病例大部分来自丁香园，考虑到原发帖战友可能有加密，且失误原因有本人的不成熟的点评，为尊重原帖战友，避免可能存在的医疗纠纷，以下帖子均有加密，希望积分不够的战友谅解，等你们积分够的时候再来看。版规“对死亡病例、涉及隐私及经验教训或可能引对死亡病例、涉及隐私及经验教训或可能引起争议纠纷的病例，提供病例者应酌情予起争议纠纷的病例，提供病例者应酌情予210分的加密分的加密”。54转子间骨折主题医学知识失败病例分析：滑动螺钉固定术最常见的失败情况是，加压螺钉从股54失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。55转子间骨折主题医学知识失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内55失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。56转子间骨折主题医学知识失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内5657转子间骨折主题医学知识57转子间骨折主题医学知识57失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。58转子间骨折主题医学知识失败病例1反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内5859转子间骨折主题医学知识59转子间骨折主题医学知识59失败病例2术前 60转子间骨折主题医学知识失败病例2术前 60转子间骨折主题医学知识60失败病例2 术后粉碎的转子下骨折，选择DHS是错的，选择DHS同时没有复位内侧骨折块，维持内侧的支撑是错上加错，正位片上主钉位于股骨头颈部的上方，很快将切割出去。使用了过长的钢板本身没错，但每个螺钉都锁就不对了，血运破坏太大，再者同时使用钢丝固定。61转子间骨折主题医学知识失败病例2 术后粉碎的转子下骨折，选择DHS是错的，选择6162转子间骨折主题医学知识62转子间骨折主题医学知识6263转子间骨折主题医学知识63转子间骨折主题医学知识63失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。64转子间骨折主题医学知识失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，6465转子间骨折主题医学知识65转子间骨折主题医学知识6566转子间骨折主题医学知识66转子间骨折主题医学知识66失败病例5本例骨折复位比较好，但是DHS鹅头钉位置偏上，不知是否有术中透视以确认钉未穿出股骨头外，即使钉未穿出股骨头，因为高龄骨质疏松，位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头，另外鹅头钉还要打深些，至头下0.51.0cm左右.67转子间骨折主题医学知识失败病例5本例骨折复位比较好，但是DHS鹅头钉位置偏上，不6768转子间骨折主题医学知识68转子间骨折主题医学知识68转子间骨折主题医学知识培训ppt课件6970转子间骨折主题医学知识70转子间骨折主题医学知识70失败病例7 内固定选择错误，术中操作失误。本例为转子间骨折AO分型的A3.2型，术者选择DHS固定是不合适的，进钉点位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，术中复位欠佳，主钉过短，如果选择DCS或者PFN均可。71转子间骨折主题医学知识失败病例7 内固定选择错误，术中操作失误。本例为转子间骨折7172转子间骨折主题医学知识72转子间骨折主题医学知识7273转子间骨折主题医学知识73转子间骨折主题医学知识7374转子间骨折主题医学知识74转子间骨折主题医学知识74在选择人工髋关节假体骨水泥型还是非骨水泥型时，临床上主要取决于如下因素：年龄，职业，经济偿付能力，疾病性质。此外，影响选择的因素还有与该型假体配套工具、病前的活动半径与对人工关节置换术的期望和要求。个别病人还会有一些特别的要求，例如在负重下髋关节活动幅度要大，或至少能维持1020年或更多的稳定等。人工髋关节置换术应用骨水泥假体，目前仍有分歧。非骨水泥假体的应用尚需进一步研究，以便解决在骨组织长入足以达到长期的假体固定作用时又无严重的应力遮挡的问题。而对骨水泥固定型假体，尚需解决骨水泥颗粒引起的周围骨溶解问题。当前比较一致的意见认为，具体固定方式选择上很大程度上应取决于手术医生和技术水平与对某些特定假体的熟悉程度。一般来说，对年龄在70岁以上可预期寿命在15年左右者可采用骨水泥固定，对年龄小于60岁或预期寿命在25年以上者可考虑非骨水泥固定。但上述方案并非绝对，当有严重骨质疏松、病人术后活动需求量低下、药物毒性或放射治疗影响骨组织生长活性时，宜采用骨水泥固定。对有些老年患者，骨质较好，预期寿命较长者，也可使用非骨水泥型假体，这是一个既具原则性，在实际运用时，又具有个体选择性的问题。75转子间骨折主题医学知识在选择人工髋关节假体骨水泥型还是非骨水泥型时，临床上主要取决75“毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。”其实外固定支架在很多时候非常符合中国的国情，简单、方便，还符合病人家属心理。老年转子间骨折，下面的情况会出现：1、身体基础条件不好，手术风险大。2、患者经济条件困难，手术费用高，无法承受。3、子女不愿意让父母受罪，坚决反对手术。4、很多人在去世的时候不愿意身上有异物。当这些情况出现的时候，总不能选择牵引吧。我院的外固定支架对于股骨转子间骨折有非常好的治疗效果，固定后老人可以在家人的照顾下活动，避免了很多并发症的发生。对于高龄老人，个人认为首选外固定。一时没有合适的Xray，改日再发。76转子间骨折主题医学知识“毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为7677转子间骨折主题医学知识77转子间骨折主题医学知识77另一个78转子间骨折主题医学知识另一个78转子间骨折主题医学知识7879转子间骨折主题医学知识79转子间骨折主题医学知识7980转子间骨折主题医学知识80转子间骨折主题医学知识80该病例术前片看骨折粉碎，不能用DHS固定。DCS可以用于不稳定的转子间骨折的固定，但稳定性不如PFN好。小转子的复位在实际操作中有一定的困难，如这张片看到的，术中没有解剖复位，只是用螺钉拉住，如果用钢丝复位会更难操作，对周围软组织的破坏较大。81转子间骨折主题医学知识该病例术前片看骨折粉碎，不能用DHS固定。DCS可以用于不稳811.作为一个完整而全面的讲座，建议把文中的诸多观点出处，标注原始参考文献，如果能够提供链接更好，此点足以体现楼主的严谨和尊重前人，也对得起版主的慷慨奖励。比如TAD（Tip-Apex Distance）概念的原始文献:Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,Keggi JM.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am.1995;77:1059.2.关于髓内系统的优势阐述不足，特别是其生物力学的优点。BTW，建议补充几代Gamma 钉包括亚太型Gamma钉的比较内容，虽然以前已有相关帖子阐述，但是显然将大大丰满楼主的讲座内容。3.关于AO 分型稳定性的阐述不足，对于不同分型选用不同内固定物的阐述不够清晰，建议加强，奉献图片一张，引自近年来的经典文献 Lorich DG,Geller DS,Nielson JH.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures:management and current controversies.Instr Course Lect.2004;53:441-54.，强烈建议一读！82转子间骨折主题医学知识1.作为一个完整而全面的讲座，建议把文中的诸多观点出处，标8283转子间骨折主题医学知识83转子间骨折主题医学知识83我发个伴随大转子骨折的。84转子间骨折主题医学知识我发个伴随大转子骨折的。84转子间骨折主题医学知识84