踝部常见损伤影像诊断-课件

踝部常见损伤踝部常见损伤影像诊断浅谈影像诊断浅谈JXY 2015JXY 2015踝部常见损伤影像诊断浅谈JXY 20151压力 进步 感谢n非外科医生，知识不全面n非讲师，不会讲、不会课件 n同仁交流，易发现错误n提醒时间压力 进步 感谢非外科医生，知识不全面2提提 纲纲一、应用解剖一、应用解剖二、损伤分型二、损伤分型三、影像比较三、影像比较提 纲3面临的问题n有没有骨折（MR韧带断裂）？（隐性骨折）n是不是骨折？（解剖变异）（腓下骨、胫下骨、三角骨、距骨嘴、距上骨）n是不是新鲜骨折？（医疗纠纷：三件；交通事故）（官司、压缩骨折，法律，专业医闹，专业碰瓷）自我保护，服务态度，提高技术，应用技巧。放射科报告，赞！面临的问题有没有骨折（MR韧带断裂）？（隐性骨折）4胫下骨n位置（特殊）n形状（圆、粒）n骨皮质（全）n主骨缺损n双侧nMRI（）胫下骨位置（特殊）5腓下骨腓下骨6距上骨距上骨7三角骨三角骨8常见骨折线n直接暴力：粉碎骨折n撕脱暴力：横行骨折n挤压暴力：斜行骨折n旋转暴力：螺旋骨折 （踝部外伤间接暴力多见）n木棒锤、拉、压(支点)、拧常见骨折线直接暴力：粉碎骨折9牵拉（横行）、挤压（斜行）牵拉（横行）、挤压（斜行）10拧（旋）：螺旋型骨折线拧（旋）：螺旋型骨折线11胫骨结节撕脱（下胫腓联合一部分）n后（后踝一部分）多见 前少见（易漏）胫骨结节撕脱（下胫腓联合一部分）后（后踝一部分）多见 12特点n行走1-2倍n跑跳可达4倍 青壮青壮多 老人老人少n易创伤性关节炎、骨性关节炎特点行走1-2倍13踝部稳定性（主要部分维持）n内侧结构：（内踝、距骨内侧面、三角韧带）n外侧结构：（外踝、距骨外侧关节面、外侧副韧带）n下胫腓联合：（下胫腓联合韧带、骨间膜）踝部稳定性（主要部分维持）内侧结构：（内踝、距骨内侧面、三角14踝部骨性部分 比照自己n下胫腓关节 （韧带关节动度小）n踝关节：（易跖“蹠蹠”屈、内翻、外旋）踝关节踝关节：滑车关节，腓骨下端、距骨滑车，外踝低（低（2？）？）后后1cm，踝穴踝穴踝部骨性部分 比照自己下胫腓关15距骨前宽大后窄小距骨前宽大后窄小16跟骨跟骨17踝部韧带部分韧带结构：下胫腓关节韧带：下胫腓关节韧带：前（薄）后（中）骨间 横（强），前撕裂后撕脱。踝关节：踝关节：外侧：外侧：距腓前（薄）后，跟腓。内侧：内侧：三角（胫舟、跟、距），最强。踝部韧带部分韧带结构：18踝关节易损位n内翻大于外翻，内翻位损伤多见。n内收大于外展，内收位损伤多见。n跖屈大于背伸，跖屈位损伤多见。n据受伤姿势，内翻、外翻、外旋、跖屈、背伸、垂直压缩、侧方挤压等多种暴力，内翻暴力多见，外翻暴力次之。踝关节易损位内翻大于外翻，内翻位损伤多见。19踝关节运动n联合运动实现：下胫腓关节、踝关节、距下关节、跗骨跖骨趾骨关节。n背伸（屈）、跖屈，内翻、外翻，内旋、外旋n跟骨滑车：前宽大、后窄小，踝穴；（背屈稳定，跖屈不稳固），易损（篮球、芭蕾、高跟，下山、下楼梯）踝关节运动联合运动实现：下胫腓关节、踝关节、距下关节、跗骨跖20姚明踝伤姚明踝伤21芭蕾舞：跖屈n重点看脚芭蕾舞：跖屈重点看脚22高跟鞋n一直在跳芭蕾舞n崴脚，小坑高跟鞋一直在跳芭蕾舞23踝部韧带外侧观n距腓前韧带（薄）n跟腓韧带（中）n距腓后韧带（强）n下胫腓前韧带（薄）n下胫腓后韧带（强）n下胫腓横韧带（强）n骨间韧带（强）踝部韧带外侧观距腓前韧带（薄）24踝部韧带内侧观n胫舟韧带n胫跟韧带n胫距前韧带（强）n胫距后韧带（强）舟骨粗隆、载距突踝部韧带内侧观胫舟韧带25踝部韧带后面观n下胫腓后n胫骨后结节踝部韧带后面观下胫腓后26MRI显示韧带n距腓后韧带MRI显示韧带距腓后韧带27下胫腓联合：前后骨间 前后结节下胫腓联合：前后骨间 前后结节28下胫腓韧带下胫腓前薄（韧带撕裂）下胫腓后强（骨撕脱）下胫腓韧带下胫腓前薄（韧带撕裂）29外侧副韧带外侧副韧带30内侧三角韧带内侧三角韧带31解剖学损伤分类一、韧带损伤韧带损伤（肿胀、部分撕裂、全撕裂）二、骨质损伤骨质损伤（单踝、双踝、三踝）三、软骨损伤四、肌腱损伤五、血管、神经损伤等解剖学损伤分类一、韧带损伤（肿胀、部分撕裂、全撕裂）32踝部外伤n踝关节损伤：（韧带、三踝）n下胫腓关节：（联合）损伤（韧带、胫骨前后结节，腓骨）（两部分（两部分同时同时受伤很常见）受伤很常见）韧带断裂韧带断裂 or 骨附着点撕脱骨附着点撕脱踝部外伤踝关节损伤：（韧带、三踝）33常用分型常用分型（借鉴临床分型对影像报告指导少（借鉴临床分型对影像报告指导少漏诊漏诊）n根据损伤机制（踝足位置、距骨运动方向）三大三大类类五小五小类类一、内翻型：内翻-内收型 ；内翻-外旋型二、外翻型：外翻-外展型 ；外翻-外旋型 三、垂直压缩型 内翻内收最多见，踝部解剖特点决定常用分型（借鉴临床分型对影像报告指导少漏诊）根据损伤机制34踝足踝足位置分型（跖面）位置分型（跖面）n内翻外翻内翻外翻 受伤时踝足的位置受伤时踝足的位置A内翻位内翻位 外侧结构外侧结构紧张紧张、内侧松弛、内侧松弛B外翻位外翻位 内侧结构内侧结构紧张紧张、外侧松弛、外侧松弛踝足位置分型（跖面）内翻外翻35内外翻 内翻内外翻 36距骨运动趋势分型n内收内收、外展、外旋外旋指暴力的方向，距骨在踝穴内的运动趋势（距骨内收、外旋多见，解剖特点决定）内翻内收内翻外旋外翻外展外翻外旋 距骨运动趋势分型内收、外展、外旋指暴力的方向，距骨在踝穴内的37内翻内收型I 度I 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折II度：内踝的斜行骨折，胫距关节面顶部压缩内翻内收型I 度I 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横38内翻-内收，内翻暴力n足踝强力内翻，距骨内收挤压内踝斜形骨折；外踝受牵拉，撕脱横行骨折。内翻-内收，内翻暴力足踝强力内翻，距骨内收挤压内踝斜形骨折；39内翻-内收：例1外紧张（跟腓）-外踝横-挤压内踝斜12内翻-内收：例1外紧张（跟腓）-外踝横-挤压内踝斜1240内翻-内收：例2：伴后踝骨折（三踝三踝骨折）（距骨将后踝顶起非撕脱）外紧张-挤压内踝-顶起后踝内翻-内收：例2：伴后踝骨折（三踝骨折）41内翻内收：例3 胫骨内侧关节面凹陷内翻内收：例3 胫骨内侧关节面凹陷42外翻外展型I 度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II 度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折，胫骨前后结节III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩外翻外展型I 度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱43外翻-外展型：外翻暴力n足踝强力外翻，外踝受到挤压，斜行骨折；内踝受到牵拉，撕脱横断骨折。外翻-外展型：外翻暴力足踝强力外翻，外踝受到挤压，斜行骨折；44外翻外展：示意外翻外展：示意45外翻外翻-外展：三踝骨折。外展：三踝骨折。内紧张内紧张-拉拉内踝内踝-挤挤外踝外踝-后结节后结节撕脱撕脱132外翻-外展：三踝骨折。内紧张-拉内踝-挤外踝-后结节撕脱146内翻外旋型：外紧张 拧旋I度：下胫腓前联合损伤 II度：腓骨螺旋骨折（骨折线方向往往从前内下到后外上）III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：挤内踝骨折或三角韧带损伤内翻外旋型：外紧张 拧旋I度：下胫腓前联合损伤 47内翻-外旋型：内踝撕脱骨折。（横、螺旋）外紧张-胫腓前韧带-旋外踝-顶后踝-拉内踝3124内翻-外旋型：内踝撕脱骨折。（横、螺旋）外紧张-胫腓前韧带-48外翻外旋型：内紧张I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度：力量上传导，高位腓骨骨折，甚至腓骨颈部（膝部）漏IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折外翻外旋型：内紧张I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱49外翻-外旋型：胫骨前结节撕脱。胫骨前结节撕脱。内紧张-牵内踝-张胫腓前-拉前结节-旋外踝44312外翻-外旋型：胫骨前结节撕脱。内紧张-牵内踝-张胫腓前-拉50胫骨前结节撕脱胫骨前结节撕脱51垂直压缩型n单纯压缩（垂直力）n复合压缩（垂直力+旋转力）垂直压缩型单纯压缩（垂直力）52单纯压缩：垂直力。（胫骨关节面、胫骨下端纵行骨折线）顶内踝单纯压缩：垂直力。（胫骨关节面、胫骨下端纵行骨折线）顶内踝53复合压缩：垂直力+旋转力（内旋）复合压缩：垂直力+旋转力（内旋）54下胫腓联合损伤下胫腓联合损伤55下胫腓联合分离n胫腓间隙大于5mm下胫腓联合分离胫腓间隙大于5mm56影像检查比较n普通X线：方便快捷，整体观好；重叠相；（隐性骨折）n螺旋CT：三维重建，显示复杂骨折，显示复杂部位骨折，显示小骨折片；辐射大n磁共振MRI：多方位多角度，软组织分辨好（韧带、肌腱、血管），敏感性高（新旧骨折）；时间长（20 min）各有优缺点：综合应用影像检查比较普通X线：方便快捷，整体观好；重叠相；（隐性骨折57踝部常见损伤影像诊断-课件58跟骨压缩骨折2nT1WI SE sag T1WI SE tra 跟骨压缩骨折2T1WI SE sag 59跟骨压缩骨折3nPDWI TSE tirm cor PDWI TSE fs tra跟骨压缩骨折3PDWI TSE tirm cor 60距腓前韧带断裂n正常 断裂距腓前韧带断裂正常 61跟腱断裂n正常 断裂跟腱断裂正常 62