精神科临床路径培训ppt课件

精神科临床路径精神科临床路径1定义p临床路径（床路径（Clinicalpathway)-针对某一疾病建立的一套某一疾病建立的一套标准化治准化治疗模式与治模式与治疗程序程序-一个有关一个有关临床治床治疗的的综合模式，以循合模式，以循证医学医学证据和指南据和指南来促来促进治治疗组织和疾病管理的方法和疾病管理的方法-最最终起到起到规范医范医疗行行为，减少，减少变异，降低成本，提高异，降低成本，提高质量的作用量的作用2精神科临床路径定义临床路径（Clinical pathway)2精神科临床2临床路径的特点p相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读p适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）复、检验等辅助科室）p针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性科间的协同性p注重治疗的结果注重治疗的结果p注重时间性注重时间性3精神科临床路径临床路径的特点相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读3精神3临床路径管理的实施意义p保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化序化，减少治疗过程的随意化p提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制险控制p缩短住院周期，降低费用缩短住院周期，降低费用4精神科临床路径临床路径管理的实施意义保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化4临床路径的起源p历史背景：史背景：20世世纪80年代末，美国人均医年代末，美国人均医疗费用上用上涨到到1710美元，美元，较60年代增加了年代增加了20多倍。美国政府多倍。美国政府为了遏止医了遏止医疗费用不断上用不断上涨的的趋势和提高和提高卫生生资源的利用率，以法律源的利用率，以法律的形式的形式实行了以行了以诊断相关分断相关分类为付款基付款基础的定的定额预付款制付款制(DRGsPPS)p1990年，美国波士年，美国波士顿新英格新英格兰医医疗中心医院中心医院选择了了DRGs中的某些病种，在住院期中的某些病种，在住院期间按照按照预定的定的诊疗计划开展划开展诊疗工作，既可工作，既可缩短平均住院天数和短平均住院天数和节约费用，又可达到用，又可达到预期期的治的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到，逐步得到应用和推广。后来人用和推广。后来人们将将这种模式称种模式称为临床床路径（路径（Clinicalpathway，CP）5精神科临床路径临床路径的起源历史背景：20世纪80年代末，美国人均医疗费用5临床路径流程p临床路径包含以下内容或执行流程：临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程完成各项检查及治疗项目的时间、流程-治疗目标治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序有效的监控组织与程序6精神科临床路径临床路径流程临床路径包含以下内容或执行流程：6精神科临床路径6执行内容p具体执行包含以下几方面内容：具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表变异记录表-特殊协议内容特殊协议内容p临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持一致准或指南保持一致p该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整的调整7精神科临床路径执行内容具体执行包含以下几方面内容：7精神科临床路径7变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部 分 退出 临 床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图8精神科临床路径变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员8卫计委对精神科临床路径工作的要求p2009年年12月月8日，日，卫生部明确提出作生部明确提出作为公立医院改革的重公立医院改革的重要内容，要内容，临床路径管理床路径管理试点工作于点工作于2010年正式启年正式启动。p最初公布的最初公布的22个个专业的的临床路径方案并未包含精神科。床路径方案并未包含精神科。p卫生部于生部于2012年年11月月16日公布了双相情感障碍、精神分裂日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个个重性精神病病种的重性精神病病种的临床路径。床路径。p2011年年卫生部生部办公公厅关于关于进一步加一步加强强临床路径管理床路径管理试点工点工作的通知中提出作的通知中提出临床路径管理床路径管理试点医院点医院对于符合于符合进入入临床床路径路径标准的患者，达到入准的患者，达到入组率不低于率不低于50%，入，入组后完成率后完成率不低于不低于70%的目的目标。9精神科临床路径卫计委对精神科临床路径工作的要求2009年12月8日，卫生部9我院精神科临床路径管理工作简介10精神科临床路径我院精神科临床路径管理工作简介10精神科临床路径10我院精神科临床路径工作开展情况p我院精神科自我院精神科自2010年起即年起即试行行临床路径管理工作床路径管理工作p2010年已成立了完整的年已成立了完整的临床路径管理床路径管理组织p我院精神科自我院精神科自2010年起制定了五个病种的年起制定了五个病种的临床路径方案及相床路径方案及相应的工作的工作表表单：急性精神分裂症：急性精神分裂症样精神障碍，偏精神障碍，偏执型精神分裂症，首型精神分裂症，首发抑郁症，抑郁症，双相情感障碍（目前双相情感障碍（目前为抑郁抑郁发作），双相情感障碍（目前作），双相情感障碍（目前为躁狂躁狂发作）作）。p2013年初，以年初，以卫生部制定的生部制定的临床路径方案床路径方案为基基础，结合我院精神科的合我院精神科的临床床诊疗实践及既往践及既往临床路径工作床路径工作经验，修改、制定了我院新的精神，修改、制定了我院新的精神科科临床路径方案，并依据制定好的新方案重新修床路径方案，并依据制定好的新方案重新修订了了临床路径工作表床路径工作表单。p2013年上半年将我院精神科的年上半年将我院精神科的临床路径方案、工作表床路径方案、工作表单、诊疗工作内工作内容整合到了我院容整合到了我院电子病子病历系系统及医生工作站中，及医生工作站中，实现了了临床路径工作床路径工作的的电子化管理，便于子化管理，便于统计分析及分析及质量量监控。控。11精神科临床路径我院精神科临床路径工作开展情况我院精神科自2010年起即试行11我院临床路径工作的组织管理12精神科临床路径临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员 我院临床路径工作的组织管理12精神科临床路径临床路径12临床路径管理委员会p临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。家任成员。p临床路径管理委员会履行以下职责：临床路径管理委员会履行以下职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3.确定实施临床路径的病种确定实施临床路径的病种4.审核临床路径文本审核临床路径文本5.组织临床路径相关的培训工作组织临床路径相关的培训工作6.审核临床路径的评价结果与改进措施审核临床路径的评价结果与改进措施13精神科临床路径临床路径管理委员会临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作13临床路径指导评价小组p指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。能部门负责人任成员。p指导评价小组履行以下职责指导评价小组履行以下职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导对临床路径的开发、实施进行技术指导2.制订临床路径的评价指标和评价程序制订临床路径的评价指标和评价程序3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施14精神科临床路径临床路径指导评价小组指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长14临床路径实施小组p实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。p临床路径实施小组履行以下职责：临床路径实施小组履行以下职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本检验、影像及财务等部门制订临床路径文本3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整15精神科临床路径临床路径实施小组实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，15临床路径个案管理员p实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。级以上技术职称的医师担任。p个案管理员履行以下职责：个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2.牵头临床路径文本的起草工作牵头临床路径文本的起草工作3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通处理患者变异，加强与患者的沟通4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告16精神科临床路径临床路径个案管理员实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高16我院临床路径的具体实施流程17精神科临床路径我院临床路径的具体实施流程17精神科临床路径17方案培训在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，内容应当包括：内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度；方法和评价制度；每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路径管理委员径管理委员会。会。18精神科临床路径方案培训在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，内容应当18方案实施流程p经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；院患者进行临床路径的准入评估；p符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；关护理组；p相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；p经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；录；p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。名栏签名。19精神科临床路径方案实施流程经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对19路径的退出p在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的发症，需要改变原治疗方案的p在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的或改变治疗方式而需退出临床路径的p发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的p其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况20精神科临床路径路径的退出在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需20变异及处置p临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。p变异的处置：变异的处置：1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。程记录中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。并制订处理措施。3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。当组织相关的专家进行重点讨论。21精神科临床路径变异及处置临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现21临床路径评价与改进p实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。数、费用、变异率等），并上报指导评价组。p指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。分析并提出质量改进建议。p临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。并及时上报指导评价组。p临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。p精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。健康教育知晓情况、患者满意度等。22精神科临床路径临床路径评价与改进实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据22我院精神科临床路径方案简介23精神科临床路径我院精神科临床路径方案简介23精神科临床路径23临床路径方案临床路径方案包含下列内容：临床路径方案包含下列内容：1.适用对象适用对象2.诊断依据诊断依据3.治疗方案的选择治疗方案的选择4.标准住院日标准住院日5.进入路径的标准进入路径的标准6.入院后的检查项目入院后的检查项目7.主要的药物选择主要的药物选择8.出院标准出院标准9.变异及原因分析变异及原因分析10.参考住院费用标准参考住院费用标准24精神科临床路径临床路径方案临床路径方案包含下列内容：24精神科临床路径24示例：双相情感障碍临床路径方案25精神科临床路径示例：双相情感障碍临床路径方案25精神科临床路径25（一）适用对象p第一第一诊断断为双相情感障碍（双相情感障碍（ICD-10：F31）26精神科临床路径（一）适用对象第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）26双相情感障碍（ICD-10：F31）pF31.0 双相情感障碍，双相情感障碍，轻躁期躁期pF31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期pF31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期pF31.3 双相情感障碍，中度或双相情感障碍，中度或轻度抑郁期度抑郁期pF31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期pF31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期pF31.6 双相情感障碍，混合期双相情感障碍，混合期pF31.7 双相情感障碍，双相情感障碍，缓解期解期pF31.8 其他双相情感障碍其他双相情感障碍 型双相情感障碍 反复狂躁症发作 pF31.9 未明确的双相情感障碍未明确的双相情感障碍27精神科临床路径双相情感障碍（ICD-10：F31）F31.0 双相情感障碍27（二）诊断依据根据根据国国际精神与行精神与行为障碍分障碍分类第第10版版1.反复（至少两次）出反复（至少两次）出现心境和活心境和活动水平明水平明显紊乱紊乱的的发作。心境和活作。心境和活动水平紊乱有水平紊乱有时表表现为心境高心境高涨、精力和活、精力和活动增加（躁狂或增加（躁狂或轻躁狂），有躁狂），有时表表现为心境低落、精力降低和活心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）减少（抑郁）2.发作作间期通常以完全期通常以完全缓解解为特征特征3.躁狂躁狂发作通常起病突然，持作通常起病突然，持续时间2周至周至4、5个月个月不等（中数不等（中数约4个月）；抑郁持个月）；抑郁持续时间较长（中数（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超个月）；除在老年期外，均很少超过1年年4.无器无器质性疾病的性疾病的证据据28精神科临床路径（二）诊断依据 根据国际精神与行为障碍分类第10版28精28（三）治疗方案的选择1.进行系行系统的病史、治的病史、治疗史采集及精神史采集及精神检查，制定治，制定治疗方案。方案。2.药物治物治疗：一般遵循：一般遵循联合用合用药的原的原则，以心境，以心境稳定定剂作作为基基础性治性治疗，再根据不同的，再根据不同的临床相可分床相可分别联合使用抗精神合使用抗精神病病药物、抗抑郁物、抗抑郁药物或苯二氮卓物或苯二氮卓类药物治物治疗。3.对伴有伴有兴奋、冲、冲动、自、自伤、伤人、外逃、自人、外逃、自杀观念和行念和行为木僵、拒食等症状的患者，木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可迅速控制病情，可单独采用独采用或合并以下治或合并以下治疗方法：改良的快速神方法：改良的快速神经阻滞阻滞剂化化疗法（氟法（氟哌啶醇短期肌内注射醇短期肌内注射疗法），法），联合苯二氮卓合苯二氮卓类药物治物治疗（肌肉注射或口服（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普拉西泮、阿普唑仑等等药物）；物）；电抽搐治抽搐治疗（ECT）。）。4.必要必要时联合使用心理治合使用心理治疗和康复治和康复治疗（工（工娱治治疗）、物理）、物理治治疗（脑电治治疗、中、中频脉冲治脉冲治疗、经颅磁刺激、音磁刺激、音乐治治疗等）。等）。29精神科临床路径（三）治疗方案的选择 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神29（四）（四）标准住院日准住院日为56天。天。（五）住院参考（五）住院参考费用：用：10000-22000元元（六）（六）进入路径入路径标准。准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。30精神科临床路径（四）标准住院日为56天。30精神科临床路径30（七）住院后的检查项目1.必需的必需的检查项目：目：（1）血常）血常规、尿常、尿常规、大便常大便常规；（2）肝功能、肝功能、肾功能、功能、电解解质、血糖、血糖（生化常（生化常规）、）、感染性疾病感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激甲状腺功能、性激素素组合；合；（3）胸片、）胸片、腹部腹部B超超、心、心电图、脑电图；（4）心理）心理测查：杨氏躁狂氏躁狂评定量表（定量表（YMRS）、）、汉密密尔尔顿抑郁量表抑郁量表（HAMD-17）、）、攻攻击风险因素因素评估量表、自估量表、自杀风险因素因素评估量表、估量表、治治疗中需中需处理的理的不良反不良反应量表量表(TESS)、护士用住院病人士用住院病人观察量表察量表（NOSIE）、）、日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADL）、）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根据患者情况可根据患者情况可选择的的检查项目：血脂、心肌目：血脂、心肌酶酶、超声心、超声心动图、腹部腹部B超超、头颅CT、头颅MRI、脑地形地形图、诱发电位、位、P300认知知电位、位、内内分泌分泌检查、凝血功能、抗、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、抗核抗体、MMPI、EPQ、韦氏智氏智测等。等。31精神科临床路径（七）住院后的检查项目1.必需的检查项目：31精神科临床路径31（八）选择用药1.选择原原则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、床症状的特征、既往用既往用药史（品种、史（品种、疗效、不良反效、不良反应等）以及患者的等）以及患者的经济承受能力，承受能力，结合心境合心境稳定定剂、抗精神病、抗精神病药物和抗抑郁物和抗抑郁药物物的受体的受体药理学、理学、药代代动力学和力学和药效学特征，遵循个体化原效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的最适合患者的药物。物。（2）联合使用抗抑郁合使用抗抑郁药物以及苯二氮物以及苯二氮类药物物时，在患者病，在患者病情情稳定后（即抑郁症状、定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），症状被控制后），应缓慢减慢减药直至停直至停药，继续以心境以心境稳定定剂或或联合第二代抗精神病合第二代抗精神病药巩固和巩固和维持治持治疗，以免，以免诱发临床床转相、快速循相、快速循环或混合或混合发作等不良后果。作等不良后果。（3）对于既往所用于既往所用药物的物的疗效好，因中断用效好，因中断用药或减或减药过快快所致病情所致病情恶化的再住院患者，原化的再住院患者，原则上仍使用原上仍使用原药、恢复原、恢复原有效有效剂量量继续治治疗。32精神科临床路径（八）选择用药 1.选择原则：32精神科临床路径322.药物种物种类：包括心境：包括心境稳定定剂、第二代抗精神病、第二代抗精神病药、抗抑郁、抗抑郁药物和苯二物和苯二氮卓氮卓类药物。物。（1）心境）心境稳定定剂包括：包括：锂盐、丙戊酸、丙戊酸盐、卡、卡马西平、拉莫三西平、拉莫三嗪等。等。（2）第二代抗精神病）第二代抗精神病药：作：作为治治疗双相情感障碍的双相情感障碍的联合用合用药。为避免避免药源性源性转郁郁发生，原生，原则上不上不选用第一代抗精神病用第一代抗精神病药，首，首选药源性源性转郁几郁几率率较低的第二代抗精神病低的第二代抗精神病药。（3）抗抑郁）抗抑郁药物：首物：首选药源性源性转躁几率躁几率较低的抗抑郁低的抗抑郁剂，如，如选择性五性五羟色胺再色胺再摄取阻滞取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三物，尽量避免使用三环类抗抑郁抗抑郁药（TCAs）等）等类药物。物。（4）苯二氮卓）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦作，以及伴有焦虑和和严重睡重睡眠障碍的重度抑郁患者，通眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的物的镇静催眠作用控制患者的静催眠作用控制患者的兴奋状状态，改善睡眠和焦，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可抑郁症状。常可选用用氯硝西泮、硝西泮、劳拉西泮、地西拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普、阿普唑仑等，也可以使用非苯二氮卓等，也可以使用非苯二氮卓类药物物改善睡眠（佐匹克隆、改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）。吡坦、扎来普隆等）。33精神科临床路径2.药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物33心境稳定剂A.常用心境常用心境稳定定剂碳酸碳酸锂（1000-2000mg/日），丙戊酸日），丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡日），卡马西平（西平（600-1200mg/日），拉日），拉莫三莫三嗪（100-200mg/日）日）B.候候选心境心境稳定定剂第二代抗精神病第二代抗精神病药物：物：氯氮平（氮平（200-600mg/日），日），奥氮平（奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日）日）34精神科临床路径心境稳定剂A.常用心境稳定剂34精神科临床路径34抗抑郁药物A.SSRIs类：氟西汀（：氟西汀（20-60mg/日），帕日），帕罗西汀（西汀（20-60mg/日），舍曲林（日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西日），西酞普普兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类：文拉法辛（：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaSSAs类：米氮平（：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类：曲：曲唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类：安非他：安非他酮（150-450mg/日）日）F.三三环类及及杂环类（慎用）：阿米替林（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），日），丙咪丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（日），多塞平（50-250mg/日），日），氯米米帕明（帕明（50-250mg/日），日），马普替林（普替林（50-225mg/日）日）G.其他其他类：黛力新（：黛力新（2片片/日）日）35精神科临床路径抗抑郁药物A.SSRIs类：氟西汀（20-60mg/日），35其他的药物治疗p如出如出现锥体外系副反体外系副反应，可使用苯海索（适量），可使用苯海索（适量），东莨菪莨菪碱（适量）、苯二氮卓碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、日）、普普萘洛洛尔尔（10mg3/日）日）p预防性保肝防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九葡甲胺、九味肝泰、葡味肝泰、葡醛内内酯、护肝宁、多肝宁、多烯磷脂磷脂酰胆碱、复方甘草胆碱、复方甘草酸酸单胺胺S、谷胱甘、谷胱甘肽、硫普、硫普罗宁等。宁等。p改善睡眠的中成改善睡眠的中成药。p改善微循改善微循环及及脑细胞代胞代谢的的药物。物。p营养状况差、养状况差、电解解质紊乱的病例：紊乱的病例：补液、支持及液、支持及纠正正电解解质紊乱等紊乱等处理。理。p如出如出现便秘，可予酚便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、一清胶囊、麻仁麻仁软胶囊等胶囊等处理理36精神科临床路径其他的药物治疗如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东363.药物物剂量量调节：（1）遵循个体化原）遵循个体化原则。原。原则上在治上在治疗开始后的一周内将所开始后的一周内将所选用的用的药物物剂量快速增至推荐的有效治量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治量。症状控制后的巩固治疗期，原期，原则上上应继续维持急性期的有效治持急性期的有效治疗剂量，巩固量，巩固疗效，避免症状复效，避免症状复发或病情或病情反复。反复。对于使用于使用剂量量较大的患者，在完成快速大的患者，在完成快速综合治合治疗方案，病情方案，病情稳定后，确定最佳有效定后，确定最佳有效剂量。量。（2）碳酸）碳酸锂的常的常规剂量一般在量一般在5001500mg/日以内，日以内，应以以锂盐治治疗过程程中的不良反中的不良反应和血和血锂浓度（度（0.41.2mmol/L）作）作为调整整剂量和判断量和判断锂中毒的依据。中毒的依据。（3）双相抑郁）双相抑郁发作病情作病情稳定后，定后，应适适时停用抗抑郁停用抗抑郁药物，以免引物，以免引发药源源性性转相或循相或循环加速。加速。（4）凡采用）凡采用药物物联合治合治疗已取得已取得预期期疗效、需要减效、需要减药或停或停药时，应首先首先缓慢减低或慢减低或渐停非心境停非心境稳定定剂，继续以心境以心境稳定定剂进行行维持治持治疗，以，以巩固巩固疗效，防止复效，防止复发。37精神科临床路径3.药物剂量调节：37精神科临床路径37（九）出院标准1.双相躁狂双相躁狂发作作杨氏躁狂氏躁狂评定量表（定量表（YMRS）评分与基分与基线相比，相比，减分率减分率50%2.双相抑郁双相抑郁发作作汉密密尔尔顿抑郁量表（抑郁量表（HAMD-17）评分与基分与基线相比，减分率相比，减分率50%3.双相混合双相混合发作与双相快速循作与双相快速循环发作同作同时使用使用YMRS和和HAMD-17量表量表评分，分，总减分率与基减分率与基线相比相比应50%4.自知力开始恢复自知力开始恢复5.配合医配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主能主动或被或被动依从服依从服药，患者家属能，患者家属能积极配合极配合实施施继续治治疗方案方案38精神科临床路径（九）出院标准 1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS38（十）变异原因及分析p辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院治疗时间延长和住院费用增加。p住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。p既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。39精神科临床路径（十）变异原因及分析辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导39我院精神科临床路径工作表单40精神科临床路径我院精神科临床路径工作表单40精神科临床路径40临床路径工作表单p临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。序以表格清单的形式罗列出来。p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。人应当在相应的签名栏签名。p我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，实现了工作表单的电子化。实现了工作表单的电子化。41精神科临床路径临床路径工作表单临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表41示例：双相情感障碍临床路径表单42精神科临床路径示例：双相情感障碍临床路径表单42精神科临床路径42精神科临床路径培训ppt课件43表单示例44精神科临床路径表单示例44精神科临床路径44表单示例45精神科临床路径表单示例45精神科临床路径45表单示例46精神科临床路径表单示例46精神科临床路径46临床路径方案和电子医嘱系统的整合47精神科临床路径临床路径方案和电子医嘱系统的整合47精神科临床路径47p需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱内容准确表达的医嘱内容准确表达p有利于进一步规范临床医生的诊疗行为有利于进一步规范临床医生的诊疗行为p进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性p在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出可供选择的医疗决定可供选择的医疗决定p有助于提高临床路径管理质量及管理效率有助于提高临床路径管理质量及管理效率p便于各项数据的统计分析便于各项数据的统计分析48精神科临床路径需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱内容准确表达48示例：双相情感障碍电子医嘱细则49精神科临床路径示例：双相情感障碍电子医嘱细则49精神科临床路径49示例第一天第一天：必必选医嘱医嘱：长期医嘱期医嘱1.精神病精神病护理理2.饮食食3.心理治心理治疗4.一一级护理理5.精神科精神科监护临时医嘱医嘱1.HMAD2.精神精神护理理观察量表察量表3.日常生活能力日常生活能力评定定4.尿常尿常规5.躁狂状躁狂状态评定量表定量表50精神科临床路径示例第一天：50精神科临床路径50示例第一天第一天：可可选医嘱医嘱：长期医嘱期医嘱1.保保护性性约束束2.行行为观察及治察及治疗3.工工娱治治疗4.脑电治治疗（每周五次，一（每周五次，一疗程程10次）次）5.中中频脉冲治脉冲治疗（每周五次，一（每周五次，一疗程程10次）次）6.经颅磁刺激（每周五次，一磁刺激（每周五次，一疗程程10次）次）7.贴敷敷疗法法8.低低频脉冲脉冲经皮神皮神经电刺激刺激9.超声超声药物透入治物透入治疗51精神科临床路径示例第一天：51精神科临床路径51示例第一天，第一天，可可选医嘱医嘱，长期医嘱期医嘱（续）10.抗精神病抗精神病药物治物治疗A.典型抗精神病典型抗精神病药物：物：奋乃静乃静(20-60mg/日），日），氯丙丙嗪（200-600mg/日），泰日），泰尔尔登（登（200-600mg/日），氟日），氟哌啶醇（醇（6-20mg/日），舒必利（日），舒必利（800-1600mg/日）（均日）（均应从起始从起始剂量开始使用）。量开始使用）。B.非典型抗精神病非典型抗精神病药物：物：氯氮平（氮平（200-600mg/日），利培日），利培酮（2-6mg/日），奥氮平（日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日），日），阿立阿立哌唑（10-30mg/日），日），齐拉西拉西酮（80-160mg/日），帕利日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均日）（均应以起始以起始剂量量开始使用），利培开始使用），利培酮微球微球针剂（25-50mg肌注肌注1/2W）11.心境心境稳定定剂碳酸碳酸锂（1000-2000mg/日）日）,丙戊酸丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡日），卡马西平（西平（600-1200mg/日），拉莫三日），拉莫三嗪（100-200mg/日）日）12.非苯二氮卓非苯二氮卓类药物物唑吡坦（吡坦（10mg/日）、扎莱普隆（日）、扎莱普隆（5-10mg/日）、佐匹克隆（日）、佐匹克隆（7.5mg/日），百日），百乐眠等眠等13.口服苯二氮卓口服苯二氮卓类药物物艾司艾司唑仑（1-12mg/日）、阿普日）、阿普唑仑（0.4-10mg/日）、硝西泮（日）、硝西泮（5-15mg/日）、日）、氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（日）、地西泮（2.5-40mg/日）、日）、劳拉西泮（拉西泮（2-9mg/日）日）14.肌注苯二氮卓肌注苯二氮卓类药物物地西泮（地西泮（2.5-40mg/日）、日）、氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）日）15.肌注短效抗精神病肌注短效抗精神病药物物氟氟哌啶醇醇针剂（5-10mg/次，不超次，不超过每日每日3次）次）52精神科临床路径示例第一天，可选医嘱，长期医嘱（续）52精神科临床路径52示例第一天，第一天，可可选医嘱医嘱，长期医嘱期医嘱（续）16.如出如出现锥体外系副反体外系副反应，可使用苯海索（适量），可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二莨菪碱（适量）、苯二氮卓氮卓类药物（如阿普物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、普日）、普萘洛洛尔尔（10mg3/日）日）17.可可选的抗抑郁的抗抑郁药物：物：A.SSRIs类：氟西汀（：氟西汀（20-60mg/日），帕日），帕罗西汀（西汀（20-60mg/日），舍曲林日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西日），西酞普普兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类：文拉法辛（：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaSSAs类：米氮平（：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类：曲：曲唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类：安非他：安非他酮（150-450mg/日）日）F.三三环类及及杂环类：阿米替林（：阿米替林（50-250mg/日），丙咪日），丙咪嗪（50-250mg/日），多日），多塞平（塞平（50-250mg/日），日），氯米帕明（米帕明（50-250mg/日），日），马普替林（普替林（50-225mg/日）日）G.其他其他类：黛力新（：黛力新（2片片/日）日）18.其他精神科其他精神科药物：甲状腺素片、丁螺物：甲状腺素片、丁螺环酮19预防性保肝防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九味肝泰、葡葡甲胺、九味肝泰、葡醛内内酯、护肝宁、多肝宁、多烯磷脂磷脂酰胆碱、复方甘草酸胆碱、复方甘草酸单胺胺S、谷胱甘、谷胱甘肽、硫普、硫普罗宁等。宁等。53精神科临床路径示例第一天，可选医嘱，长期医嘱（续）53精神科临床路径53示例第一天，第一天，可可选医嘱医嘱，长期医嘱期医嘱（续）20.营养状况差、养状况差、电解解质紊乱的病例：紊乱的病例：补液、支持及液、支持及纠正正电解解质紊乱等紊乱等处理。理。21.如出如出现便秘，可予酚便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁、一清胶囊、麻仁软胶囊等胶囊等处理理22.如出如出现过敏可予敏可予氯雷他定、异丙雷他定、异丙嗪等治等治疗23.其他其他辅助的口服助的口服药：利血生、：利血生、维生素生素B4、乌灵胶囊、舒神灵胶囊、尼麦角林、灵胶囊、舒神灵胶囊、尼麦角林、胞磷胆碱胞磷胆碱钠、银杏叶、松杏叶、松龄血脉康、血脉康、脑安安颗粒、粒、诺迪康、益心舒、石杉碱迪康、益心舒、石杉碱钾、心心脑欣、茴拉西坦、三七通舒、欣、茴拉西坦、三七通舒、维生素生素c、活力、活力苏口服液、口服液、维生素生素B6、香砂养、香砂养胃、多潘立胃、多潘立酮、肌苷、舒眠胶囊、益、肌苷、舒眠胶囊、益脑胶囊、养血清胶囊、养血清脑颗粒、益心巴迪然吉粒、益心巴迪然吉布布亚颗粒、玉屏粒、玉屏风胶囊、心胶囊、心脑通舒胶囊、天舒胶囊通舒胶囊、天舒胶囊24.其他其他辅助静脉用助静脉用药：丹参：丹参酮IIA磺酸磺酸钠、注射用灯、注射用灯盏花素、注射用花素、注射用红花黄色素、花黄色素、大株大株红景天注射液、景天注射液、银杏达莫注射液、注射用血栓通、神杏达莫注射液、注射用血栓通、神经节苷脂、苷脂、脑苷肌苷肌肽注射液、乙注射液、乙酰谷谷酰胺注射液、脂溶性胺注射液、脂溶性维生素、前列地生素、前列地尔尔注射液、注射用血注射液、注射用血塞通、参芎葡萄糖注射液、丹参川芎注射液、吡拉西坦塞通、参芎葡萄糖注射液、丹参川芎注射液、吡拉西坦氯化化钠注射液、注射注射液、注射用用纳洛洛酮、奥拉西坦注射液、注射用核糖核酸、奥拉西坦注射液、注射用核糖核酸II、注射用复合、注射用复合辅酶酶、参麦注、参麦注射液、天麻素注射液、舒血宁注射液、射液、天麻素注射液、舒血宁注射液、54精神科临床路径示例第一天，可选医嘱，长期医嘱（续）54精神科临床路径54示例第一天第一天可可选医嘱医嘱临期医嘱期医嘱1.冲冲动行行为干干预2.血常血常规3.生化生化组合合4.肝功能肝功能5.血脂血脂组合合6.肝炎肝炎组合合7.甲状腺功能甲状腺功能组合合8.性激素性激素组合合9.免疫免疫组合合10.心心电图11.腹部腹部B超超55精神科临床路径示例第一天55精神科临床路径55示例第一天，第一天，可可选医嘱医嘱，临时医嘱医嘱（续）12.脑电图13.脑地形地形图14.诱发电位位15.非苯二氮卓非苯二氮卓类药物物唑吡坦（吡坦（10mg/日）、扎莱普隆（日）、扎莱普隆（5-10mg/日）、佐匹克隆（日）、佐匹克隆（7.5mg/日）日）16.口服苯二氮卓口服苯二氮卓类药物物艾司艾司唑仑（1-12mg/日）、阿普日）、阿普唑仑（0.4-10mg/日）、硝西泮（日）、硝西泮（5-15mg/日）、日）、氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（日）、地西泮（2.5-40mg/日）、日）、劳拉西泮（拉西泮（2-9mg/日）日）17.肌注苯二氮卓肌注苯二氮卓类药物物地西泮（地西泮（2.5-40mg/日）、日）、氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）日）18.肌注短效抗精神病肌注短效抗精神病药物物氟氟哌啶醇醇针剂（5-10mg/次，不超次，不超过每日每日3次）次）19.如出如出现锥体外系副反体外系副反应，可使用苯海索（适量），可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二莨菪碱（适量）、苯二氮卓氮卓类药物（如阿普物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、普日）、普萘洛洛尔尔（10mg3/日）日）56精神科临床路径示例第一天，可选医嘱，临时医嘱（续）56精神科临床路径56示例第一天，第一天，可可选医嘱医嘱，临时医嘱医嘱（续）20.平衡平衡测试21.P300认知知电位位22.性激素性激素组合合23.脑脊液常脊液常规、生化、免疫、生化、免疫、细胞学，胞学，脑脊液脊液测压24.MMPI、EPQ、韦氏智氏智测、临床床记忆、宗氏抑郁、焦、宗氏抑郁、焦虑自自评量表、量表、CGI、药物物副反副反应量表、量表、锥体外系副反体外系副反应等等25.感染性疾病感染性疾病筛查26.大便常大便常规27.鼻鼻饲28.导尿尿29.营养状况差、养状况差、电解解质紊乱的病例：紊乱的病例：补液、支持及液、支持及纠正正电解解质紊乱等紊乱等处理理30.如出如出现便秘，可予酚便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁、一清胶囊、麻仁软胶囊等胶囊等处理理31.无抽搐无抽搐电休克休克57精神科临床路径示例第一天，可选医嘱，临时医嘱（续）57精神科临床路径57