类风湿关节炎的治疗策略优秀案例课件

类风湿关节炎的治疗策略类风湿关节炎的治疗策略1（优选）类风湿关节炎的治疗策略（优选）类风湿关节炎的治疗策略（优选）类风湿关节炎的治疗策略类风湿关节炎的治疗策略优秀案例课件类风湿关节炎的治疗策略优秀案例课件类风湿关节炎的治疗策略优秀案例课件类风湿关节炎的治疗策略优秀案例课件RA治疗目标达到缓解治疗目标达到缓解方法Tight ControlTreat toTarget以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个体化的治疗策略RA治疗目标达到缓解方法Tight ControlTreat200020001990s1990s1980s1980s1970s 1970s 和以前和以前TIGHT CONTROLTIGHT CONTROL 控制病控制病情药？情药？MTXMTX生物制剂生物制剂MTXMTX生物制剂生物制剂 改善病情改善病情药药早期联合早期联合DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs单药或联合单药或联合 慢作用药慢作用药单药单药DMARDs DMARDs 二线药二线药对症对症 治疗RA策略的转变2000TIGHT CONTROL 控制病情药？治ADA 40mg隔周一次开放标签的ADA 40 mgITT population2和mTSS 0.开放标签的ADA 40 mgSmolen J,et al.Smolen J,et al.无影像学进展的患者比例（%）,THU0251b,EULAR 2011两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益2011年5月25日至28日，在英国伦敦召开了EULAR年会。早期RA（病情高度活动）患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA）40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降0102030405060708090100Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部分患者可能会从持续的ADA+MTX中得益传统传统DMARD优势及局限性优势及局限性优势优势n服用方便服用方便n价廉价廉局限性局限性n疗效反复不定疗效反复不定n起效慢起效慢n停药率高停药率高n显著毒性显著毒性n需增加剂量方能使疗效最大化需增加剂量方能使疗效最大化ADA 40mg隔周一次传统DMARD优势及局限性优势生物制剂（生物制剂（TNF抑制剂）抑制剂）n快速起效快速起效n疗效持久疗效持久n改善身体机能和健康相关的生活质量（改善身体机能和健康相关的生活质量（HRQOL）n抑制疾病进展抑制疾病进展n价格昂贵价格昂贵生物制剂（TNF抑制剂）生物制剂治疗类风关生物制剂治疗类风关nDMARDS治疗失败n早期RA（病情高度活动）nRA的序贯治疗生物制剂治疗类风关DMARDS治疗失败早期类风湿关节炎的早期类风湿关节炎的最优治疗策略最优治疗策略OptimaOptima研究研究早期类风湿关节炎的最优治疗策略OptimaOptima研究早早期期RA的的最最优优治治疗疗策策略略是是2011 EULAR年会的热点之一年会的热点之一n20112011年年5 5月月2525日至日至2828日，在日，在英国伦敦召开了英国伦敦召开了EULAR年年会。会。n在本次年会上，对于在本次年会上，对于“抗抗TNF生物制剂在早期生物制剂在早期RA中中的应用的应用”，公布了具有重要，公布了具有重要意义的研究结果。意义的研究结果。早期RA的最优治疗策略是2011 EULAR年会的热点之一2研究简介研究简介nOPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研究，分为前26周与后52周两个阶段。共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。n患者入组后，随机接受阿达木单抗（ADA）40mg 两周一次+MTX或安慰剂（PBO）+MTX。22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；PBO+MTX组获得充足疗效的患者继续原治疗（第4组），疗效不佳的患者则转换为开放性ADA+MTX（第5组），共52周。n研究终点比较第1组和第2组、第2和第4组在78周时达到DAS283.2和mTSS 0.5的患者比例。研究简介OPTIMA 是一项为期78周的多中心、随机、双盲研OPTIMA研究针对目标治疗研究针对目标治疗(T2T)提提出出3个关键问题个关键问题n单用单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对组人群对MTX具有良好预后？具有良好预后？(第第2组比第组比第4组组)n在在MTX治疗未能达成目标的患者中治疗未能达成目标的患者中第一时间加用第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似治疗的患者具有相似的疗效？的疗效？(第第5组组)n在接受在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停治疗达成目标的患者中，是否可以停用用ADA？(第第1组比第组比第2组组)OPTIMA研究针对目标治疗(T2T)提出3个关键问题单用MADA 40 mg 隔周一次在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否与初始即使用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？(第5组)ITT populationDAS28(CRP)2.ADA 40 mg 隔周一次早期RA（病情高度活动）18%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)ADA 40mg隔周一次78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高的水平Smolen J,et al.ITT population类风湿关节炎的治疗策略Sharp总评分的改变均值22至26周时，ADA+MTX组获得充足疗效的患者停用ADA（第1组）或继续使用原治疗（第2组），疗效不佳的患者则使用开放性ADA+MTX（第3组），共52周；方法Tight ControlTreat toTarget*复合终点需满足DAS28 3.Multiple Imputations共纳入1032例既往无MTX治疗史的早期、活动性RA患者。EULAR 2011,Abstract#THU0243在接受ADA+MTX治疗达成目标后是否可以停用ADA？OPTIMA研究设计研究设计ADA 40mg隔周一次隔周一次+MTX*MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX是是MTX*第一阶段第一阶段*MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周否否第二阶段第二阶段否否是是MTX主要疗效终点*复合终点需满足复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展并且相比基线无影像学进展(DmTSS 0.5)26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22-26DAS283.2 wk 22-26Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX开放标签的开放标签的ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+MTXADA 40 mg 隔周一次OPTIMA研究设计ADA 40OPTIMA 试验入组条件试验入组条件n主要入组条件主要入组条件18岁岁成成年年RA患患者者(满满足足1987年年修修订订的的ACR诊诊断断标标准准)病程病程 3.2压压 痛痛 关关 节节 计计 数数(TJC68)8并并 且且 肿肿 胀胀 关关 节节 计计 数数(SJC66)6ESR 28 mm/h或或CRP 1.5mg/dL类风湿因子阳性类风湿因子阳性 或抗或抗CCP抗体阳性抗体阳性 或关节侵蚀或关节侵蚀1OPTIMA 试验入组条件主要入组条件单用单用MTX即能达成治疗目标是即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对否意味着存在一个特定亚组人群对MTX具有良好预后？具有良好预后？Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243第第2组组 vs.第第4组组单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对单用单用MTXMTX即能达成治疗目标是否意味着存在一即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对个特定亚组人群对MTXMTX具有良好预后？具有良好预后？ADA 40mg隔周一次隔周一次+MTX*MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX是是MTX*第一阶段第一阶段*MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周否否第二阶段第二阶段否否是是MTX主要疗效终点*复合终点需满足复合终点需满足DAS28 3.2 并且相比基线无影像学进展并且相比基线无影像学进展(DmTSS 0.5)26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22-26DAS283.2 wk 22-26Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX开放标签的开放标签的ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+MTX单用MTX即能达成治疗目标是否意味着存在一个特定亚组人群对MADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为组中达成治疗目标的患者数约为PBO+MTX组的两倍组的两倍207112MTX*第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段46646044%24%DAS283.2 wk 22-26DAS283.2 wk 22-26P0.001 ADA+MTX vs.PBO+MTXITT人群人群*MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243PBO=安慰剂安慰剂ADA+MTX组中达成治疗目标的患者数约为PBO+MTX组的尽管在尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第组中有较高比例的患者在第78周达到周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MTX组中的组中的这一比例显著更高这一比例显著更高100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP)2.6SDAI11SDAI 3.3*85.767.9*92.481.361.950.9第2组:持续ADA+MTX(n=105)第4组:持续MTX单药(n=112)末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT人群人群Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243*P=0.034;*P=0.002;*P=0.019 ADA+MTX vs MTX+PBO*91.481.3尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第78周达到低疾通过通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关可以遏制影像学进展以及关节破坏，用节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平也能将它们维持在较低水平Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243多重插补多重插补MIITT人群人群周第2组:持续ADA+MTX(n=102)第4组:持续MTX单药(n=109)Sharp总评分的改变均值通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关节破坏，用MTX也OPTIMA小结小结第第2组组 vs.第第4组组n对早期RA患者而言，ADA+MTX的治疗策略在控制症状体征方面显著优于MTX单药治疗。n持续接受ADA+MTX治疗的患者的长期影像学抑制效果优于MTX单药治疗。OPTIMA小结第2组 vs.第4组问题问题何时使用生物制剂？何时使用生物制剂？问题何时使用生物制剂？在在MTX治治疗疗未未能能达达成成目目标标的的患患者者中中第第一一时时间间加加用用ADA治治疗疗是是否否与与初初始始即即使使用用ADA+MTX治疗的患者具有相似的疗效？治疗的患者具有相似的疗效？初始初始ADA治疗治疗vs.延迟延迟ADA治疗治疗第第5 5组组在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是在在MTX治治疗疗未未能能达达成成目目标标的的患患者者中中第第一一时时间间加加用用ADA治治疗疗是是否否与与初初始始即即使使用用ADA+MTX治治疗疗的的患患者者具有相似的疗效？具有相似的疗效？*MTX titrated to 20 mg/wk by Wk 8Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+MTX*MTX*第一阶段第一阶段否否第二阶段第二阶段否否开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX26 周周52 周周02678 26周周ADA+MTX治疗治疗 26周周ADA+MTX治疗治疗DAS283.2 wk 22-26DAS283.2 wk 22-26在MTX治疗未能达成目标的患者中第一时间加用ADA治疗是否在经在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用患者中加用ADA26 wks第第5组：组：26周周=第二阶段第第二阶段第52周周ADA+MTX(第一阶段第一阶段)=研究第研究第26周周DAS282.6DAS283.2Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT人群人群6050403020100患者百分比（%）Week 26Week 26ADA+MTX(第一阶段)(N=513)第5组MTX反应不佳/ADA+MTX(n=348)51.553.737.034.5在经MTX治疗未能达到低疾病活动度的患者中加用ADA26 w18%的的 患患 者者 从从 早早 期期 应应 用用 ADA中中 得得 到到 获获 益益即出现快速影像学进展的患者即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位单位/年年)Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243多重插补多重插补MIITT人群人群6050403020100-10-20Sharp总评分在第26周时相比基线的改变均值0102030405060708090100累计患者百分比（%）PBO+MTX(反应不佳)/开放标签ADA+MTX快速影像学进展(3单位/年)18%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高的水平（优选）类风湿关节炎的治疗策略EULAR 2011,Abstract#THU0243Sharp总评分在第78周时相对基线的改变值036;*P=0.EULAR 2011,Abstract#THU0243ITT population第2组 持续ADA+MTX(n=105)TIGHT CONTROL 控制病情药？第5组：26周=第二阶段第52周ADA+MTX(第一阶段)=研究第26周,THU0251b,EULAR 201118%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)*MTX titrated to 20 mg/wk by Wk 8ADA+MTX(反应良好)/PBO+MTX002;*P=0.ITT populationMTX生物制剂 改善病情药*MTX在第8周时调定至20 mg/周2和mTSS 0.EULAR 2011,Abstract#THU0243EULAR 2011,Abstract#THU0243OPTIMA小结小结初始初始ADA治疗治疗vs.延迟延迟ADA治疗治疗第第5组组n对于初始使用MTX没有达到低疾病活动度的患者，快速调整治疗方案能使他们得到与早期即使用TNF抑制剂+MTX一样的疗效n对于多数RA患者，早期使用MTX（DMARD），如 没有达到低疾病活动度应及时调整治疗方案78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高在在接接受受ADA+MTX治治疗疗达达成成目目标标的的患者中，是否可以停用患者中，是否可以停用ADA？第第1组组 vs.第第2组组在接受ADA+MTX治疗达成目标的患者中，是否可以停用AD 目前在国内，阶段性抗目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的生物制剂治疗后的停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对停药维持受到广泛的关注。鉴于此，通过对OPTIMA研究中第研究中第1组和第组和第2组的治疗结果进行比组的治疗结果进行比较，以期在抗较，以期在抗TNF生物制剂用于早期生物制剂用于早期RA的疗程的疗程等方面获得有益启示！等方面获得有益启示！ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+MTX*ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTXMTX是是否否22-26周周DAS283.2第第1组组第第2组组第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段26 周周52 周周 目前在国内，阶段性抗TNF生物制剂治疗后的停药ADA 40 mg 隔周一次隔周一次+MTX*MTXADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX是是MTX*第一阶段第一阶段开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX否否第二阶段第二阶段否否开放标签的开放标签的ADA 40 mg隔周一次隔周一次+MTX是是MTX26 周周52 周周02678DAS283.2 wk 22-26DAS283.2 wk 22-26在在接接受受ADA+MTX治治疗疗达达成成目目标标后后是否可以停用是否可以停用ADA？*MTX在第在第8周时调定至周时调定至20 mg/周周Smolen J,et al.EULAR 2011,Abstract#THU0243ADA 40 mg 隔周一次MTXADA 40 mg是MTX78周治疗期间，第周治疗期间，第1组和第组和第2组的组的ACR20反应率相似反应率相似患者%周LOCFITT population78周治疗期间，第1组和第2组的ACR20反应率相似患者%78周治疗期间周治疗期间，第第1组和第组和第2组的组的ACR50反应率相似反应率相似患者%周LOCFITT population*p=0.02478周治疗期间，第1组和第2组的ACR50反应率相似患者%周78周治疗期间，第周治疗期间，第1组和第组和第2组的组的ACR70反应率均维持在较高的水平反应率均维持在较高的水平患者%周LOCFITT population*p=0.05*78周治疗期间，第1组和第2组的ACR70反应率均维持在较高两两组组都都达达到到了了非非常常高高的的病病情情控控制制水水平平，但但两两组组的的差差异异提提示示，依依然然有有部部分分患患者者可可能能会会从从持持续续的的ADA+MTX中得益中得益*P=0.036;*P=0.001Emery P.et al.,THU0251b,EULAR 2011末次观测值转结末次观测值转结LOCFITT population第1组 ADA+MTX/MTX(n=102)第2组 持续ADA+MTX(n=105)100806040200患者百分比(%)DAS28(CRP)3.2DAS28(CRP)2.6SDAI11SDAI 3.3*81.291.4*66.385.784.292.450.561.9两组都达到了非常高的病情控制水平，但两组的差异提示，依然有部78周治疗期间，第周治疗期间，第1组和第组和第2组患者的组患者的mTSS平均变化不存在具有临床和统计学意义的差平均变化不存在具有临床和统计学意义的差异异周Multiple ImputationsITT population78周治疗期间，第1组和第2组患者的mTSS平均变化不存在具78周治疗期间，第周治疗期间，第1组无影像学进展组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下降的患者比例并未出现显著下降无影像学进展的患者比例（%）周第1阶段第2阶段Multiple ImputationsITT population78周治疗期间，第1组无影像学进展*的患者比例并未出现显著下18%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学进展的患者(RRP,3单位/年)ADA 40mg隔周一次Smolen J,et al.通过ADA+MTX可以遏制影像学进展以及关节破坏，用MTX也能将它们维持在较低水平OPTIMA小结初始ADA治疗vs.ITT population2和mTSS 0.MTX生物制剂 改善病情药PBO+MTX(反应不佳)/开放标签ADA+MTXSmolen J,et al.Smolen J,et al.早期RA（病情高度活动）尽管在MTX+PBO组中有较高比例的患者在第78周达到低疾病活动度或临床缓解，但是在ADA+MTX组中的这一比例显著更高2和mTSS 0.需增加剂量方能使疗效最大化Smolen J,et al.ITT population需增加剂量方能使疗效最大化两两组组快快速速影影像像学学进进展展(3单单位位/年年)的的患患者者比例总体相似比例总体相似Emery P.et al.,THU0251b,EULAR 2011多重插补多重插补MIITT人群人群1086420-2-4-6Sharp总评分在第78周时相对基线的改变值0102030405060708090100累计患者百分比(%)ADA+MTX(反应良好)/PBO+MTXADA+MTX(反应良好)/ADA+MTX快速影像学进展(3 单位/年)18%的患者从早期应用ADA中得到获益即出现快速影像学