类风湿关节炎实习生讲课课件(模板)

概念概念 类风湿关节炎（类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是症性自身免疫病。其特征性症状是对称性对称性、外周多关节外周多关节的的慢性炎性慢性炎性病变，临床表现为受病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。续、反复发作过程。其病理为其病理为慢性滑膜炎慢性滑膜炎，侵及下层的软骨，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。和骨，造成关节破坏。概念概念1类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)2 其慢性炎症不仅在关节的各组其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现，是一织，还有关节外的多种表现，是一种原因不明的全身性疾病。种原因不明的全身性疾病。类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)3流行病学流行病学 遍及全球遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率大约我国患病率大约0.32%-0.36%。可发生。可发生于任何年龄。于任何年龄。女性发病高峰在女性发病高峰在40-49岁及岁及60-69岁。岁。女性多于男性，男：女为女性多于男性，男：女为1：2-3。两个高峰！两个高峰！流行病学流行病学 两个高峰！两个高峰！4病病 因因 病因不明，与遗传易感性和未明病因不明，与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。确的外来抗原激发免疫启动有关。多种学说多种学说:感染感染 遗传倾向遗传倾向 病病 因因5发病机制发病机制 可能是某种因素在遗传易感可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。个体触发的自身免疫反应。发病机制发病机制6 免疫反应的细胞被激活，并在局部免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。释放足够量的细胞因子。主要细胞因子：主要细胞因子：TNF-、IL-1等。等。免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。7其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。3个或3个以上关节肿（6周）5、小剂量激素有助于早期控制关节炎症，以上至少5项，持续至少2月。关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：抗疟药、金制剂、青霉胺等。继发干燥综合征可引起肾间质病变，而可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。其他风湿病也可出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。必须3月做一次眼科检查。其特征性症状是对称性、外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。长期类风湿关节炎并发淀粉样变；呕吐、头痛等。RA患者RF阳性率约70%80%;与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。必须3月做一次眼科检查。1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。超声心动图检查约30%出现心包积液，大多无临床症状。7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。减轻症状，提高生活质量。病病 理理1 1、滑膜炎、滑膜炎2 2、血管炎、血管炎3 3、皮下结节（血管炎）、皮下结节（血管炎）其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。病其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。病 8滑膜炎特点滑膜炎特点1.衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚2.间质层大量炎症细胞浸润间质层大量炎症细胞浸润3.微血管的新生微血管的新生4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原滑膜细胞表面表达多种激活抗原5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏滑膜炎特点滑膜炎特点1.衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚9类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)10临床表现临床表现 一般症状一般症状；关节症状关节症状；关节外表现关节外表现；临床表现临床表现111 1、一般症状：、一般症状：发热、疲倦、体重减轻等。发热、疲倦、体重减轻等。1、一般症状：、一般症状：122 2、关节症状、关节症状 四肢大小关节对四肢大小关节对称性累及，尤其以称性累及，尤其以双手、双足小关节双手、双足小关节明显。明显。2、关节症状、关节症状131 1）晨僵：关节僵硬，常大于）晨僵：关节僵硬，常大于1 1小时，小时，长短与滑膜炎症程度相关。长短与滑膜炎症程度相关。2 2）疼痛和肿胀：常超过）疼痛和肿胀：常超过6 6周以上，有周以上，有别于其它原因的关节炎。别于其它原因的关节炎。1）晨僵：关节僵硬，常大于）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。小时，长短与滑膜炎症程度相关。14 3 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受缩肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。损、关节纤维性或骨性强直等引起。4 4）功能障碍：关节疼痛和结构破）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。坏引起关节活动障碍。3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面15 1)1)尺偏畸形：因软组织松弛无尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致均向小指一侧偏斜，导致“之之”字字形。形。类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)16类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)17 2)2)“鹅颈鹅颈”畸形：畸形：MCP屈曲，屈曲，PIP过伸，过伸，DIP屈曲。从侧面看上去屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。很象鹅的颈部。2)“鹅颈鹅颈”畸形：畸形：MCP屈曲，屈曲，PIP过伸，过伸，DIP屈曲屈曲18改变病情药（慢作用药）：RA患者RF阳性率约70%80%;减轻症状，提高生活质量。其特征性症状是对称性、外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。1、有严重的关节外表现者；腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。常无症状，部分可气短和肺功能不全；1）轻中度贫血；必须3月做一次眼科检查。期：关节面出现虫凿样破坏性改变。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。2)“鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。对于疾病的自然进程没有作用。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现RF阳性。改变病情药（慢作用药）：改变病情药（慢作用药）：19类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)20 3)“3)“钮扣花钮扣花”畸畸形：形：PIP完全丧失主动完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲伸直能力，固定于屈曲位位DIP过伸。过伸。3)“钮扣花钮扣花”畸形：畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固完全丧失主动伸直能力，固21类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)22关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形23几种特殊关节表现几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;肩、髋关节：局部疼痛和活动受限肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;颞颌关节：张口困难颞颌关节：张口困难;几种特殊关节表现几种特殊关节表现24腕管综合征腕管综合征 腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。臂或肩部，称腕管综合征。腕管综合征腕管综合征25 腘窝囊肿腘窝囊肿 由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。腘窝囊肿腘窝囊肿263 3、关节外表现关节外表现 有眼、心、肺、消化系统、血液有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；系统等累及；继发干燥综合征多见；继发干燥综合征多见；主要发生于主要发生于RF(+)RF(+)和严重患者和严重患者;3、关节外表现、关节外表现271 1）类风湿结节）类风湿结节 约约 20%20%25%25%在活动期出现，多位于关节在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直直径自数毫米至径自数毫米至3 34Cm4Cm，质多较韧，无压痛，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。官。1）类风湿结节）类风湿结节28常规做双手+双足+胸片1、抑制嘧啶的从头合成途径(3)胸膜炎：10%患者；用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。高分辨CT有助于早期诊断;(3)胸膜炎：10%患者；以上至少5项，持续至少2月。对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。10%短期发作后自行缓解。以上至少5项，持续至少2月。晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。25 qd，羟氯喹0.有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现RF阳性。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。15%在极短的1-2年内关节明显破坏；有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有别于其它原因的关节炎。血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏抑制二氢叶酸还原酶颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;出现肾小管酸中毒；含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。抗TNFa嵌合性单克隆抗体:infliximab风湿性关节炎与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。发热、疲倦、体重减轻等。用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；期：关节面出现虫凿样破坏性改变。其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现RF阳性。重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel1、TNF 阻滞剂：特异性结合TNF，阻断与其细胞表面TNFR的相互作用。RF滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标;与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。(3)胸膜炎：10%患者；SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。常规做双手常规做双手+双足双足+胸片颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓胸片颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;29 302 2）类风湿血管炎）类风湿血管炎 多影响多影响中小血管中小血管。可发生指甲下和指。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。2）类风湿血管炎）类风湿血管炎31类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)32 33类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)343 3）肺部病变）肺部病变 (1)(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨辨CTCT有助于早期诊断有助于早期诊断;(2)(2)结节样改变：肺内单个或多个结节，结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现为肺内类风湿结节表现;(3)(3)胸膜炎：胸膜炎：10%10%患者；渗出性；单侧或患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少双侧性，积液量一般较少;3）肺部病变）肺部病变35类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)364 4）心脏病变）心脏病变 心包炎是最常见心脏受累表现。心包炎是最常见心脏受累表现。超声心动图检查约超声心动图检查约30%30%出现心包积液，出现心包积液，大多无临床症状。大多无临床症状。冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。心脏传导系统均可受影响。4）心脏病变）心脏病变375 5）消化系统）消化系统 （1 1）肝功能异常）肝功能异常 药物因素多见。药物因素多见。排除病毒性肝炎等。排除病毒性肝炎等。（2 2）胃肠道症状）胃肠道症状 上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。常与服用抗风湿药物，尤其是非甾常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 体抗炎药有关。体抗炎药有关。5）消化系统）消化系统386 6）神经系统）神经系统 （1 1）神经受压是最常见的原因。与滑膜）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。理反射阳性。周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。桡神经等最多见。（2 2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。）多发性单神经炎往往由血管炎引起。6）神经系统）神经系统397 7）眼部病变）眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。导致角膜结膜病变及眼部干燥。7）眼部病变）眼部病变408 8）肾脏损害）肾脏损害本身严重血管炎，但很少引起肾损害；本身严重血管炎，但很少引起肾损害；抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗 炎药等；炎药等；继发干燥综合征可引起肾间质病变，而继发干燥综合征可引起肾间质病变，而 出现肾小管酸中毒；出现肾小管酸中毒；长期类风湿关节炎并发淀粉样变；长期类风湿关节炎并发淀粉样变；8）肾脏损害）肾脏损害419 9）血液学异常）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的：贫血常见，原因可能是多因素的：病变本身所致病变本身所致非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有综合征：指类风湿关节炎患者伴有 脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血 和血小板减少。和血小板减少。9）血液学异常）血液学异常42实验室和其他检查实验室和其他检查 血液、生化和其他实验室检查，血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。及疗效等的评价。实验室和其他检查实验室和其他检查43急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。对于疾病的自然进程没有作用。2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有别于其它原因的关节炎。呕吐、头痛等。激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。性和严重性的指标；与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。长期类风湿关节炎并发淀粉样变；1、有严重的关节外表现者；5正常人也可以出现低滴度RF。脊髓受压：颈椎骨突关节病变；必须3月做一次眼科检查。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。必须3月做一次眼科检查。高分辨CT有助于早期诊断;期：关节面出现虫凿样破坏性改变。有多种方法，较简单的方法：3个以上常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 1 1、血常规和血沉：、血常规和血沉：1）轻中度贫血；轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期稍：正常或疾病活动期稍;3）PLT：在疾病活动期略升高在疾病活动期略升高;4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；性和严重性的指标；本身无特异性本身无特异性。急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。442 2、C C反应蛋白：反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。的变化和疗效。3 3、补体：、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。数合并血管炎者可降低。2、C反应蛋白：反应蛋白：454 4、类风湿因子、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有是一种自身抗体。目前已知有5 5种种RFRF：IgM型、型、IgA型、型、IgG型、型、IgE型、型、IgD型。型。IgM型型被认为是其主要类型被认为是其主要类型;RA患者患者RF阳性率约阳性率约70%70%80%80%;RF滴度越高，出现越早，则病变可能向滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标严重方向发展，可作为判断预后的一个指标;4、类风湿因子、类风湿因子(RF)：46 其他风湿病也可出现其他风湿病也可出现RF阳性，如系统阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。多动脉炎等。其他疾病：其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现血症等也可出现RFRF阳性。阳性。5正常人也可以出现低滴度正常人也可以出现低滴度RF。其他风湿病也可出现其他风湿病也可出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥阳性，如系统性红斑狼疮、干燥475 5、抗核抗体：、抗核抗体：部分患者可阳性。部分患者可阳性。滴度一般低于滴度一般低于SLE。5、抗核抗体：、抗核抗体：486 6、关节滑液检查：、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞呈混浊草黄色，白细胞2-75109/L，约，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，补体水平多有降低，RFRF一般阳性，粘蛋白凝一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。固试验块松散。7 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。定帮助。类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)498 8、线检查：、线检查：常规做双手常规做双手+双足双足+胸片胸片 对诊断、关节病变分期、监测病变的对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。演变等非常重要。双手线片最有价值双手线片最有价值8、线检查：双手线片最有价值、线检查：双手线片最有价值50X线分期：线分期：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质 疏松。疏松。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。期：关节面出现虫凿样破坏性改变。期：关节面出现虫凿样破坏性改变。期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性 或骨性强直。或骨性强直。X线分期：线分期：51类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)52类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)53类风湿关节炎实习生讲课课件类风湿关节炎实习生讲课课件(模板模板)54诊断标准诊断标准(1987年年ACR).晨僵至少晨僵至少小时（小时（6周周）.3个或个或3个以上关节肿（个以上关节肿（6周周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿（腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周周）.对称性关节肿（对称性关节肿（6周周）.皮下结节皮下结节.手手线片改变：线片改变：.RF阳性阳性符合其中符合其中条或条或4条以上条以上即可确诊即可确诊诊断标准诊断标准(1987年年ACR)55鉴别诊断鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 骨关节炎骨关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 风湿性关节炎风湿性关节炎鉴别诊断鉴别诊断561 1、强直性脊柱炎：、强直性脊柱炎：多见于青壮年，非对称性下肢大关节多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型是其典型线改变，血清线改变，血清RF(-)，90%HLA-B27(+)。1、强直性脊柱炎：、强直性脊柱炎：572 2、银屑病性关节炎、银屑病性关节炎：银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。3 3、骨关节炎：、骨关节炎：多多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、为特点。血沉多正常、RF常阴性。常阴性。2、银屑病性关节炎：、银屑病性关节炎：584 4、系统性红斑狼疮：、系统性红斑狼疮：因关节肿痛易误诊为因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，多阳性，补体水平常下降。补体水平常下降。4、系统性红斑狼疮：、系统性红斑狼疮：595 5、风湿性关节炎：、风湿性关节炎：风湿热临床表现之一，多见于青少风湿热临床表现之一，多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗皮下结节等。抗O滴度升高滴度升高，RF常阴性。常阴性。5、风湿性关节炎：、风湿性关节炎：60判断判断RARA活动期活动期 有多种方法，较简单的方法：有多种方法，较简单的方法：3个以上个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：条：1 1、晨僵、晨僵1h2 2、血沉、血沉28mm/h3 3、CRP升高升高4 4、关节压痛数、关节压痛数5个个判断判断RA活动期活动期 有多种方法，较简单的方法：有多种方法，较简单的方法：3个以上个以上61RA临床缓解标准临床缓解标准1 1、晨僵、晨僵15分钟分钟2 2、无疲乏感、无疲乏感3 3、无关节压痛、无关节压痛4 4、无关节痛，关节活动时无痛、无关节痛，关节活动时无痛5 5、关节或腱鞘无软组织肿胀、关节或腱鞘无软组织肿胀6 6、血沉：男、血沉：男20mm/h，女，女30mm/h以上至少以上至少5项，持续至少项，持续至少2月。月。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解RA临床缓解标准临床缓解标准1、晨僵、晨僵15分钟分钟62治治 疗疗 RA至今尚无根治及预防的办至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。作业疗法等。治治 疗疗63治疗目的治疗目的 控制和预防关节破坏；控制和预防关节破坏；控制和预防控制和预防关节功能的丧失，尽可能关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；地保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质量。减轻症状，提高生活质量。治疗目的治疗目的64治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。其中，以药物治疗最重要。治疗措施治疗措施65激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;针对发病过程中主要细胞因子。由膝关节滑膜炎发展来。1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。其中，以药物治疗最重要。重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。25 qd，羟氯喹0.作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。抗TNFa嵌合性单克隆抗体:infliximab关节外表现；对称性关节肿（6周）滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但3）PLT：在疾病活动期略升高;期：关节面出现虫凿样破坏性改变。2、血沉28mm/h1、有严重的关节外表现者；1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。以上至少5项，持续至少2月。药物治疗药物治疗非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：改变病情药（慢作用药）：改变病情药（慢作用药）：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素胞霉素A A、雷公藤等、雷公藤等糖皮质激素糖皮质激素激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的66 1 1、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药个体化：患者对用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。化。对于疾病的自然进程没有作用。对于疾病的自然进程没有作用。1、非甾体类抗炎药（、非甾体类抗炎药（NSAIDs）67 NSAIDs副作用副作用胃肠道：胃肠道：消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃 镜下溃疡发生率：镜下溃疡发生率：10%20%；肾肾 脏：脏：高血压、水肿；高血压、水肿；血小板：血小板：影响凝血机制、增加出血；影响凝血机制、增加出血；其其 它：它：肝功能损害、皮疹、哮喘等；肝功能损害、皮疹、哮喘等；NSAIDs副作用副作用68 2 2、改变病情药或称慢作用药改变病情药或称慢作用药 （disease modifying antirheumatic drugs,DMARD)有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺等。抗疟药、金制剂、青霉胺等。2、改变病情药或称慢作用药、改变病情药或称慢作用药69共同特点共同特点用药后症状不能立即减轻，一般要在几周用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或几个月后，病情才见好转；或几个月后，病情才见好转；持续用药时，可部分或全部控制疾病的症持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，在停药以后，症状又会复发；状，在停药以后，症状又会复发；作用机理还不太了解；作用机理还不太了解；共同特点共同特点70甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。免疫抑制作用。用药方法：每周给药一次。第一次口服用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至，以后可增至15-20mg。2个月开始起个月开始起效。效。甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)71氯喹、羟氯喹：氯喹、羟氯喹：抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性 氯喹氯喹0.25 qd，羟氯喹，羟氯喹0.2/d。1-3月出现疗效月出现疗效 副作用一般不严重，有视力模糊、皮副作用一般不严重，有视力模糊、皮 疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。呕吐、头痛等。氯喹、羟氯喹：氯喹、羟氯喹：72 氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量剂量100克以下时很少发生，常发生在克以下时很少发生，常发生在400克克以上。以上。早期的视网膜病变，停药后多可恢复正早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。必须续发展。必须3月做一次眼科检查。月做一次眼科检查。凡有肝、肾、心脏功能不全或凡有肝、肾、心脏功能不全或WBC减减少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。患者慎用或禁用。氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量100克以下时克以下时73来氟米特（来氟米特（Leflunomide）：）：新的新的改变病情药改变病情药,每日每日2次，每次次，每次10mg。作用机理：作用机理：1 1、抑制嘧啶的从头合成途径、抑制嘧啶的从头合成途径 2 2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。抑制抗体的分泌和产生。主要副反应：胃肠道反应、皮疹、主要副反应：胃肠道反应、皮疹、脱发脱发、转氨酶升高和白细胞下降转氨酶升高和白细胞下降等。等。来氟米特（来氟米特（Leflunomide）：）：74生物制剂：生物制剂：针对发病过程中主要细胞因子。针对发病过程中主要细胞因子。1 1、TNF 阻滞剂：特异性结合阻滞剂：特异性结合TNF，阻断与，阻断与其细胞表面其细胞表面TNFR的相互作用。的相互作用。重组人肿瘤坏死因子受体重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel 抗抗TNFa嵌合性单克隆抗嵌合性单克隆抗体体:infliximab2 2、IL-1受体拮抗剂：受体拮抗剂：IL-1Ra生物制剂：生物制剂：753 3、糖皮质激素、糖皮质激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。缓解关节肿痛。糖皮质激素并不能阻断糖皮质激素并不能阻断RARA的病程进展和的病程进展和关节破坏，但对于控制活动关节破坏，但对于控制活动RARA的炎症还是很的炎症还是很有帮助。有帮助。3、糖皮质激素、糖皮质激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主76糖皮质激素适用于：糖皮质激素适用于：1 1、有严重的关节外表现者；、有严重的关节外表现者；2 2、关节炎明显而不能为非甾体类抗、关节炎明显而不能为非甾体类抗 炎药控制；炎药控制；3 3、慢作用药尚未起效时；、慢作用药尚未起效时；糖皮质激素适用于：糖皮质激素适用于：77剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-40mg，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超过松量每日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。类抗炎药代替。关节腔注射：每个关节内注射每年不超过关节腔注射：每个关节内注射每年不超过3 3次。注射间隔越长越好，一般为次。注射间隔越长越好，一般为4 4周，负重周，负重关节则以关节则以8-128-12周为宜。周为宜。剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-40mg，症状控制后，症状控制后78禁忌症：禁忌症：肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。禁忌症：禁忌症：79外科手术治疗外科手术治疗关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但 当滑膜再次增生时病情复发当滑膜再次增生时病情复发。外科手术治疗外科手术治疗80治疗新概念：治疗新概念：1 1、早期诊断，早期治疗，能改善预后。、早期诊断，早期治疗，能改善预后。2 2、早期应用、早期应用DMARDs(发病三个月以内发病三个月以内)。3 3、早期联合应用、早期联合应用DMARDs(二联或三联二联或三联)。4 4、甲氨喋呤、甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基为单独或联合用药的基 础药物。础药物。5 5、小剂量激素有助于早期控制关节炎症，、小剂量激素有助于早期控制关节炎症，减少关节破坏。减少关节破坏。治疗新概念：治疗新概念：81预预 后后影响因素较多：影响因素较多：1 1、自然病程：大多数发作与缓解交替，、自然病程：大多数发作与缓解交替，并出现轻重不等的关节畸形和功能障碍；并出现轻重不等的关节畸形和功能障碍；15%15%在极短的在极短的1-21-2年内关节明显破坏；年内关节明显破坏；10%10%短期发短期发作后自行缓解。作后自行缓解。2 2、早期合理治疗：如关节软骨破坏，往、早期合理治疗：如关节软骨破坏，往往不可逆转。往不可逆转。死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。等。预预 后后82谢谢 谢！谢！谢谢 谢！谢！83