筋疽(糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型)诊断与治疗课件

糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型诊断与治疗糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型诊断与治疗1 1病 理 机 制Catterall“三因”学说 1、周围血管病变糖尿病足（DF）2、周围神经病变 3、感染 病 理 机 制Catterall“三因”学说 2 2糖尿病足坏疽治疗西医以缺血为主三大因素指导 抗凝、溶栓、去聚 抗感染 血管外科手术 中医按脱疽血瘀辨证分型 活血化瘀为主*中重度坏疽 高位截肢（-级）（膝上、下）糖尿病足坏疽治疗3 3目前糖尿病足坏疽疗效截肢率国内 DF坏疽 20-27.3%国外 有报道 38.1-75%瑞典、马来西亚、印尼 截肢率 48-49%美国约占50%每年4万人次截肢死亡率 国内报道12.5-25%目前糖尿病足坏疽疗效截肢率4 4降低 糖尿病足“三高”截肢率 复发率 病死率是目前临床研究的关键降低 糖尿病足“三高”5 5 1.1.糖尿病足筋疽的发现提出糖尿病足筋疽的发现提出奚氏发现奚氏发现85%85%85%85%糖尿病足坏疽糖尿病足坏疽与与缺血性脱疽缺血性脱疽病因病因 治法治法 预后均不同预后均不同 病理改变病理改变 非缺血性肌腱变性非缺血性肌腱变性 湿性坏死湿性坏死 中医辨证中医辨证 湿郁筋腱湿郁筋腱 化热成疽化热成疽阳证阳证 于于19871987年年 经临床经临床126126例观察首次提出例观察首次提出 糖尿病足肌腱变性坏死（筋疽）糖尿病足肌腱变性坏死（筋疽）查新 尚无DF肌腱变性病理报道 1.糖尿病足筋疽的发现提出奚氏发现85%糖尿病足坏疽与缺6 6n n糖尿病足是糖尿病的四大并发症之一，奚九一教授于1985年首先提出“糖尿病足筋疽”病名，糖尿病足筋疽是由于高血糖导致足部肌腱筋膜变性坏死，造成足部肿胀溃破甚至坏死。是糖尿病足的一个重要类型。糖尿病足是糖尿病的四大并发症之一，奚九一教授于1985年首先7 7关于病名的传承创新n中医外科教材将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，教材上对脱疽的定义描述为“脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血管疾病，又称”骨疽“。n临床上大量的糖尿病足在初期的表现并不以“坏死、趾节脱落”为特征，而是以“组织肿胀，肌肉、肌腱腐烂”为特点。n诊断为“脱疽”，有欠精准。关于病名的传承创新中医外科教材将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，8 8筋疽(糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型)诊断与治疗课件9 9筋疽(糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型)诊断与治疗课件1010研究观察方法大体病理组织观察大体病理组织观察组织化学方法组织化学方法 HE染色、PAS染色、弹力纤维染色透射电镜观察透射电镜观察 研究观察方法大体病理组织观察1111 DFDF筋疽肌腱大体病理组织形态筋疽肌腱大体病理组织形态早期 光亮度下降 呈乳白色 柔韧性下降中期 光泽度下降 灰白色 质地变软 肿胀增粗 晚期 肌腱组织腐败、色泽灰暗 质地易碎 状似面条 远端肌腱组织呈帚状腐烂 DF筋疽肌腱大体病理组织形态早期 光亮度下降 呈乳白1212DFDF筋疽大体组织形态筋疽大体组织形态DF筋疽大体组织形态1313非缺血性筋 疽结构紊乱结构紊乱 炎性细胞浸润炎性细胞浸润缺血性脱 疽结构排列整齐结构排列整齐病理组织学观察病理组织学观察光镜光镜 1 1 DF坏疽肌腱组织 H.E.染色非缺血性筋 疽缺血性脱 疽病理组织学观察1414非缺血性非缺血性筋筋 疽疽强阳性强阳性光镜光镜 2 2 DF坏疽肌腱组织 PAS染色缺血性缺血性脱脱 疽疽 弱阳性弱阳性 非缺血性筋 疽光镜 2 DF坏疽肌腱组织 PAS1515非缺血性筋 疽大部变性坏死大部变性坏死 排列紊乱排列紊乱缺血性脱 疽排列整齐排列整齐 大小较一致大小较一致光镜光镜 3 3 DF坏疽肌腱内神经 PAS染色非缺血性筋 疽缺血性脱 疽光镜 3 DF1616 超微结构观察超微结构观察 电镜电镜 DF缺血性脱疽肌腱组织 胶原微纤维排列整齐胶原微纤维排列整齐条带清晰条带清晰 结构完整结构完整腱内微血管内皮细胞腱内微血管内皮细胞变性变性 脱落脱落 管腔阻塞管腔阻塞平滑肌增生明显平滑肌增生明显 超微结构观察胶原微纤维排列整齐腱内微血管内皮细胞1717电镜电镜 DF非缺血性筋疽肌腱组织胶原微纤维肿胀明显胶原微纤维肿胀明显断裂断裂 溶解溶解 条带不清条带不清腱细胞胞浆减少腱细胞胞浆减少空泡变性显著空泡变性显著电镜 DF非缺血性筋疽肌腱组织胶原微纤维肿1818结果结果大体病理组织观察大体病理组织观察 DFDF筋疽组筋疽组 病变肌腱早期光亮度下降，呈乳白色，柔韧病变肌腱早期光亮度下降，呈乳白色，柔韧性下降；中期、距坏疽中段及部分远段肌腱组织光性下降；中期、距坏疽中段及部分远段肌腱组织光泽度进一步下降，呈灰白色，质地变软，肿胀增粗；泽度进一步下降，呈灰白色，质地变软，肿胀增粗；晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。动脉粥样硬化闭塞症组动脉粥样硬化闭塞症组 尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈乳白色。（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质乳白色。（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质地坚韧，富有弹性）。地坚韧，富有弹性）。结果大体病理组织观察1919病机n n奚九一教授认为：气阴两虚，湿郁筋气阴两虚，湿郁筋损损是糖尿病足筋疽的主要病机。病机奚九一教授认为：气阴两虚，湿郁筋损是糖尿病足筋疽的主要病2020诊断n n1、临床表现 n n2、检查n n3、临床分期 n n4、临床分型 n n5、鉴别诊断 诊断1、临床表现 21211、临床表现 n n（1 1）患足）患足局限性肿胀局限性肿胀，在足趾、足背、足掌、跟，在足趾、足背、足掌、跟踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀张力较高，呈巨趾、巨跖状。张力较高，呈巨趾、巨跖状。n n（2 2）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有腐坏筋膜或肌腱组织腐坏筋膜或肌腱组织，分泌物物秽臭。，分泌物物秽臭。n n（3 3）溃疡溃疡单个或多个，互相贯通或形成窦道，创单个或多个，互相贯通或形成窦道，创面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改变。变。n n（4 4）患足）患足无厥冷无厥冷、无明显苍白紫绀、间歇性跛行、无明显苍白紫绀、间歇性跛行和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。1、临床表现（1）患足局限性肿胀，在足趾、足背、足掌、跟踝2222n n三大常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、白球蛋白、心肌酶谱、糖化血红蛋白、血清胰岛素、创面分泌物培养药敏、高热血培养、心电图、胸片、B超常规、足（小腿）X片、下肢血管检查（多普勒、B 超、CTA），必要时脓腔B超，窦道造影等。2、检查2、检查23233、临床分期：n n（1 1）急性发作期）急性发作期筋疽邪盛筋疽邪盛 热证、阳证的性热证、阳证的性质质n n湿热证湿热证：患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏：患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。n n（2 2）好转缓解期）好转缓解期筋疽邪去筋疽邪去 虚损证的性质虚损证的性质n n气阴两虚气阴两虚：局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏：局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。n n气血两虚气血两虚：创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色：创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。3、临床分期：24244、临床分型n n（1）筋疽单纯型肌腱变性无缺血n n（2）筋疽混合型肌腱变性伴缺血 4、临床分型（1）筋疽单纯型肌腱变性无缺血25255、鉴别诊断n n（1）肢体动脉硬化闭塞症n n（2）血栓闭塞性脉管炎n n（3）甲沟炎n n（4）下肢郁积性溃疡n n（5）痛风关节炎 5、鉴别诊断2626肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病等基础疾病。足部缺血严重、疼痛明显，足部表现等基础疾病。足部缺血严重、疼痛明显，足部表现为紫绀为紫绀-发黑发黑-坏疽）坏疽）肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病等基础疾病。足部2727血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅静脉炎、疼痛明显。足部表现为缺血症状、紫绀静脉炎、疼痛明显。足部表现为缺血症状、紫绀-发发黑黑-坏疽，）坏疽，）血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅静脉炎、疼痛明显2828甲沟炎（无基础疾病，预后良好）甲沟炎（无基础疾病，预后良好）甲沟炎（无基础疾病，预后良好）2929下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明显）显）下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血3030痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、3131二、治疗 n n1 1、内治、内治n n （1 1）中医治疗）中医治疗 n n （2 2）西医治疗）西医治疗(选择性选择性)n n2 2、外治、外治n n（1 1）消毒清洗）消毒清洗 n n（2 2）箍毒消肿）箍毒消肿 n n（3 3）祛腐清筋术祛腐清筋术 n n（4 4）祛腐拔毒）祛腐拔毒 n n（5 5）生肌）生肌 二、治疗 1、内治32321、内治 n n（1 1）中医治疗）中医治疗n n 急性期急性期 n n湿热证湿热证n n治则：清热化湿治则：清热化湿 n n处方：奚氏经验方：（选用）处方：奚氏经验方：（选用）n n三黄消炎颗粒三黄消炎颗粒 1 1包包 2 2次次/日日n n陈兰花颗粒陈兰花颗粒 1 1包包 2 2次次/日日 n n胡黄连解毒颗粒胡黄连解毒颗粒1 1包包 2 2次次/日日n n用药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减用药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减n n黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等n n本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。1、内治（1）中医治疗3333n n 缓解期缓解期 n n气阴两虚证气阴两虚证n n治则：益气滋阴治则：益气滋阴n n处方：奚氏经验方：处方：奚氏经验方：知葛通脉颗粒知葛通脉颗粒1 1包包 2/2/日日n n用药：生脉饮合六味地黄汤加减用药：生脉饮合六味地黄汤加减n n党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛根等。根等。n n气血两虚证气血两虚证n n治则：益气活血治则：益气活血n n处方：奚氏经验方：益气通脉片处方：奚氏经验方：益气通脉片 6 6粒粒 3 3日日n n用药：八珍汤加减用药：八珍汤加减n n炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶n n兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。缓解期 3434n n（2）西医治疗(选择性)n n 控制血糖：至8mmol/L以下。n n 抗感染：患足严重感染，伴全身发热，血白分增高者，可依据创面培养药敏选用敏感抗菌素，短期内选用。n n 纠正低蛋白血症 n n手术清创+负压引流（2）西医治疗(选择性)35352、外治 n n（1）消毒清洗n n患足每日外用苦参汤或海桐皮汤清洗，0.5%甲硝唑液清洁创面换药。n n（2）箍毒消肿n n患足坏死红肿明显，但无波动感者，予芙蓉膏外敷红肿处 1次/日 2、外治（1）消毒清洗3636（3）祛腐清筋术 n n适应证：糖尿病足筋疽适应证：糖尿病足筋疽肌腱变性坏死肌腱变性坏死继发感染而继发感染而无明显缺无明显缺血血症者。症者。n n方方 法：在患足肿胀法：在患足肿胀波动波动、溃破口，、溃破口，顺肌腱走向顺肌腱走向予纵行切予纵行切口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但膜、骨质等。对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以一次性清除，并切开部分腱鞘，一次性清除，并切开部分腱鞘，保持引流通畅保持引流通畅，发现潜行，发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。的空腔窦道应一并予以切开引流。n n清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤正常组织，正常组织，以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。（3）祛腐清筋术 适应证：糖尿病足筋疽肌腱变性坏死继发感染而3737n n（4）祛腐拔毒n n创面脓腐残留不清，或深部坏死肌腱较难清创者，予疮疡膏外用1/日。有窦道者，将九一丹等沾于棉线条，置于窦道内祛腐保持引流通畅。n n（5）生肌n n创面脓腐已尽，肉芽红润，无红肿者，可辨证予生肌散等外用1/日，生肌收口。（4）祛腐拔毒3838n谢谢聆听谢谢聆听3939病例一n n筋疽单纯型 n n46岁女性，糖尿病8年，右足红肿溃烂4天，伴有高热，入院时发热38.7摄氏度，右足有热水袋烫伤病史（此后检查发现糖尿病周围神经病变）。n n足部动脉搏动可扪及，皮温高。病例一筋疽单纯型 4040入院时患足红肿溃烂入院时患足红肿溃烂4141切开后2天，坏死肌腱筋膜暴露切开后2天，坏死肌腱筋膜暴露4242治疗1周、扩创治疗1周、扩创4343治疗1月治疗1月4444后期肉芽红润后期肉芽红润4545愈合愈合4646病例二n n筋疽混合型n n78岁女性，糖尿病10年，有高血压病/冠心病病史。右足溃烂3天，低热38.1摄氏度。n n右足足背动脉搏动消失，皮温略高。病例二筋疽混合型4747入院时患足肿胀，第5趾坏死入院时患足肿胀，第5趾坏死4848足趾紫绀-坏死、反映局部轻度缺血。足趾紫绀-坏死、反映局部轻度缺血。4949第2天第2天50501周后（切除足趾）1周后（切除足趾）5151治疗2周治疗2周5252治疗3周治疗3周5353病例三n n86岁女性，筋疽伴有严重的缺血，接近脱疽的表现（足冷，紫绀），局部修腐后无肉芽生长。难以彻底控制的感染和难以改善的血供（动脉血管内广泛的斑块形成，无法进行介入手术）均增加了保肢治疗的难度。n n同时伴有全身动脉血管广泛，严重的病变。包括住院期间频繁发作的心衰（平素也有反复的胸闷心慌发作）血压不稳定（偏高为主）。病例三86岁女性，筋疽伴有严重的缺血，接近脱疽的表现（足冷，5454糖尿病足坏疽（重度缺血、预后不良，截肢风险大）糖尿病足坏疽（重度缺血、预后不良，截肢风险大）5555病例四n n筋疽清创术中肌腱变性坏死状态的演示。病例四筋疽清创术中肌腱变性坏死状态的演示。5656术中坏死的肌腱组织一术中坏死的肌腱组织一5757术中坏死的肌腱组织二术中坏死的肌腱组织二5858腐坏的肌腱，大部分呈败絮状。腐坏的肌腱，大部分呈败絮状。5959结语n n筋疽（糖尿病足坏疽肌腱筋膜坏死型）分为单纯型及混合型。n n单纯型血供良好，一般前期感染控制、即时清创，预后较好。n n混合型血供欠佳，轻度缺血治疗接近单纯型，一般预后尚可。重度缺血则预后较差。n n不管何种类型，均有肌腱筋膜坏死这一共同特点，所以治疗过程中，祛腐清筋术这一独特的外治法贯穿其中。结语筋疽（糖尿病足坏疽肌腱筋膜坏死型）分为单纯型及混合型。6060谢谢谢谢6161