询证医学疾病预后证据的分析和评价课件

疾病预后证据的分析疾病预后证据的分析 与评价与评价 重庆医科大学公共卫生学院重庆医科大学公共卫生学院 流行病学流行病学 牟李红牟李红疾病预后证据的分析重庆医科大学公共卫生学院1 第一节第一节 查找预后证据的意义查找预后证据的意义 第一节 2 一、预后（一、预后（Prognosis）的概念）的概念 所所谓谓疾疾病病的的预预后后是是指指疾疾病病发发生生后后，对对将将来来发发展展为为各各种种不不同同后后果果（痊痊愈愈、复复发发、恶恶化化、伤伤残残、并并发发症症或或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。（它它是是对对疾疾病病未未来来过过程程的的一一种种预预先先估估计计，如如当当某某人人感感染染HIVHIV后后，其其后后发发展展为为AIDSAIDS的的概概率率有有多多大大，其其后后其其生生存存与与死死亡亡的的概概率率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）各有多大，整个过程所经历的时间长短等）预预后后研研究究就就是是关关于于对对疾疾病病各各种种结结局局发发生生概概率率及及其其影响因素的研究。影响因素的研究。它它涉涉及及到到：(1)(1)将将发发生生什什么么结结果果(定定性性)；(2)(2)发发生生不不良良结结局局的的可可能能性性有有多多大大(定定量量)；(3)(3)什什么么时时候候会会发发生生(定定时时)；（）哪些因素与预后结局有关。哪些因素与预后结局有关。一、预后（Prognosis）的概念3 二、查找预后证据的目的二、查找预后证据的目的 1、了解疾病对患者的危害性、了解疾病对患者的危害性 如如疾疾病病的的自自愈愈性性、致致死死性性、致致伤伤残残性性、致致并并发发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策。症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策。2、探探讨讨影影响响预预后后的的因因素素（如如年年龄龄、病病情情、并并发症等），发症等），为采取有效措施改善预后提供依据。为采取有效措施改善预后提供依据。3、探讨改善预后的具体措施。、探讨改善预后的具体措施。二、查找预后证据的目的4 三、疾病的自然史和临床进程三、疾病的自然史和临床进程 （一）疾病的自然史（一）疾病的自然史（Natural history）它它是是指指在在不不给给任任何何治治疗疗或或干干预预措措施施的的情情况况下下，疾疾病病从从发发生、发展到结局的整个过程。生、发展到结局的整个过程。它可以粗略地分为以下四个阶段：它可以粗略地分为以下四个阶段：1、生物学发病期（、生物学发病期（biologic onset）各各种种致致病病因因素素相相互互作作用用，引引起起机机体体有有关关器器官官、组组织织的的生生物物学学反反应应性性病病变变，这这时时一一般般仅仅仅仅是是一一些些微微观观上上的的变变化化，如如分分子子细细胞胞水水平平的的改改变变或或组组织织学学上上的的细细微微改改变变，患患者者无无任任何何症症状，一般临床上的检查方法也难以发现。状，一般临床上的检查方法也难以发现。三、疾病的自然史和临床进程5 2、临床前期（、临床前期（pre-clinical duration of disease）这这一一时时期期机机体体相相应应系系统统、器器官官或或组组织织的的损损害害逐逐渐渐加加重重，但但患患者者一一般般尚尚未未出出现现病病症症或或仅仅有有些些轻轻微微的的症症状状、体体征征、常常被被忽忽略略。不不过过如如采采用用一一些些灵灵敏敏度度高高的的特特异异检检查查，则则可可能能发发现疾病引起的改变。现疾病引起的改变。3、临床期（、临床期（clinical duration of disease）患患者者出出现现明明显显的的临临床床症症状状与与体体征征，自自动动到到医医院院就就诊诊，因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。4、转归（结局）（、转归（结局）（outcome）不不同同的的疾疾病病在在经经过过上上述述过过程程后后会会走走向向不不同同的的结结局局，且且同同一一种种疾疾病病在在不不同同的的患患者者身身上上其其结结局局也也会会不不同同或或痊痊愈愈或或致残或死亡。致残或死亡。2、临床前期（pre-clinical d6 （二）临床病程（二）临床病程（clinical course）临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。症状、体征直到最后结局所经历的全过程。临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。而这些处理将会影响疾病的临床进程。病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。以上概念。（二）临床病程（clinical course）7 五、影响预后的因素五、影响预后的因素 （一）预后因素（一）预后因素（Prognostic factor）凡凡是是影影响响疾疾病病预预后后的的因因素素均均称称为为预预后后因因素素，若若患患者者具具有有这这些些影影响响因因素素，其其病病程程发发展展过过程程中中出现某种结局的概率就可能发生改变。出现某种结局的概率就可能发生改变。五、影响预后的因素8 （二）预后因素与危险因素的区别（二）预后因素与危险因素的区别 1、含义上不同、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。2、发生率不同、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。临床医生常可以在一定程度上进行估计。3、两者作用所产生的结果不同、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。（二）预后因素与危险因素的区别9 （三）预后因素与危险因素的关系（三）预后因素与危险因素的关系 1、某某因因素素只只是是某某疾疾病病的的危危险险因因素素，而而与与该该疾病的预后关系不大；疾病的预后关系不大；2、某某因因素素只只是是某某疾疾病病的的预预后后因因素素，与与该该病病的发生无关，不是该疾病的危险因素；的发生无关，不是该疾病的危险因素；3、有些因素对发病和预后有相似作用，即、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。后因素。（三）预后因素与危险因素的关系10危险因素预后因素健康健康 急性急性MI发作发作 结局结局(缓解、死亡、心绞痛缓解、死亡、心绞痛)年龄（中老年）年龄（中老年）年龄（年龄（50岁以上者预后差）岁以上者预后差）男性男性 女性较差女性较差 高血压高血压 低血压性休克低血压性休克 吸烟吸烟 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 充血性心衰充血性心衰 高血清胆固醇高血清胆固醇 室性心率不齐室性心率不齐 心前区梗死心前区梗死（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）危险因素预后因素健康 急性M11 六、描述预后常用的指标六、描述预后常用的指标 指标指标定义定义5年生存率年生存率 从疾病某时点开始，到达从疾病某时点开始，到达5年时存活病例占该年时存活病例占该病总观察病例数的百分子率。病总观察病例数的百分子率。病死率病死率 某时期内因某病死亡的病例数占同期该病总病某时期内因某病死亡的病例数占同期该病总病例数的百分率。例数的百分率。有效率有效率 患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病例数的百分率。总病例数的百分率。缓解率缓解率 患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的百分率。数占同期该病总病例数的百分率。复发率复发率 患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占该患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占该病总病例数的百分率。病总病例数的百分率。六、描述预后常用的指标指标定义5年生存率 12 第二节第二节 设计方案对预后证据质量的影响设计方案对预后证据质量的影响 第二节 13 一、队列研究一、队列研究 队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：计模式为：暴露组暴露组 结果事件阳性结果事件阳性研究对象研究对象 结果事件阴性结果事件阴性（符合标准的（符合标准的 追踪随访追踪随访某病患者）某病患者）非暴露组非暴露组 结果事件阳性结果事件阳性 结果事件阴性结果事件阴性 一、队列研究14 二、病例对照研究二、病例对照研究 特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。三、随机对照试验三、随机对照试验 特点：易涉及医德、伦理等，较少使用。特点：易涉及医德、伦理等，较少使用。二、病例对照研究15第三节第三节 影响预后的因素影响预后的因素 第三节 16 一、早期诊断、早期治疗一、早期诊断、早期治疗 二、疾病本身的特点二、疾病本身的特点 三、患者的病情三、患者的病情 四、患者的身体素质四、患者的身体素质 五、医疗条件五、医疗条件 六、社会与家庭因素六、社会与家庭因素 一、早期诊断、早期治疗17 第四节第四节 预后证据中影响预后证据中影响质量的偏倚因素质量的偏倚因素 第四节 18 一、影响预后证据质量的偏倚一、影响预后证据质量的偏倚 1、失访偏倚、失访偏倚 指指在在研研究究过过程程中中，某某些些选选定定的的研研究究对对象象因因种种种种原原因因脱脱离离了了观观察察，令令研研究究者者无无法法继继续续去去随随访访，由由此此所所造造成成的的对对研研究究结结果果的的影响称为失访偏倚。影响称为失访偏倚。2、零时刻不当的偏倚、零时刻不当的偏倚 所所有有观观察察对对象象虽虽然然不不能能同同时时得得病病，但但是是对对每每一一个个对对象象观观察察的的起起始始时时刻刻应应当当是是该该疾疾病病发发展展的的同同一一起起始始阶阶段段，否否则则预预后后的的结结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚。3、集合偏倚、集合偏倚 由由于于各各医医院院的的性性质质和和任任务务不不同同，各各医医院院收收治治患患者者的的病病情情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。一、影响预后证据质量的偏倚19 4、存活队列偏倚、存活队列偏倚 从从各各医医院院收收集集病病例例组组成成队队列列进进行行预预后后研研究究，由由于于收收集集的的队队列列不不是是起起始始队队列列，而而是是从从该该病病病病程程中中某某一一时时点点进进入入队队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。5、迁移偏倚、迁移偏倚 指指一一个个队队列列中中的的病病人人离离开开原原有有队队列列，移移到到另另一一队队列列或或退出试验。退出试验。6、测量偏倚、测量偏倚 对对研研究究所所需需指指标标或或数数据据进进行行测测定定时时所所产产生生的的的的偏偏倚倚即即为测量偏倚。为测量偏倚。7、混杂偏倚、混杂偏倚 4、存活队列偏倚 20 二、偏倚的控制二、偏倚的控制 1、随机化、随机化 随随机机化化分分组组是是消消除除混混杂杂偏偏倚倚最最好好的的方方法法，但但在在预预后后研研究究中中常常不不能能使使用用，主主要要用用于于研研究究治治疗疗措措施施对对预预后后的的影影响响时时采用。采用。2、限制、限制 所所即即增增加加排排除除或或入入选选标标准准，将将已已知知存存在在混混杂杂因因素素的的对对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。增加了可比性，但损失了代表性。增加了可比性，但损失了代表性。3、配比、配比 由由将将某某些些影影响响预预后后的的重重要要非非研研究究因因素素作作为为配配对对因因素素，使两组可比性提高。使两组可比性提高。二、偏倚的控制21 4、分层、分层 主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。独立的预后因素。5、标准化、标准化 指指一一个个队队列列当当比比较较两两个个率率时时，如如果果两两组组对对象象内内部部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。6、多因素分析方法、多因素分析方法 对对临临床床预预后后研研究究中中，常常有有多多个个预预后后因因素素相相互互作作用用，可可通通过过多多因因素素分分析析，从从中中筛筛选选出出与与疾疾病病结结局局有有关关的的主主要预后因素。要预后因素。4、分层22 第五节第五节 对预后证据对预后证据的评价原则的评价原则 第五节 23循证预后证据的分级证据水平证据水平研究特点研究特点1a同质性前瞻性队列研究的系统评价同质性前瞻性队列研究的系统评价1b单个的前瞻性队列研究，随访率单个的前瞻性队列研究，随访率80%1c符合全或无效应的预后病例系列分析符合全或无效应的预后病例系列分析2a同质性回顾性队列研究的系统评价同质性回顾性队列研究的系统评价2b回顾性队列研究回顾性队列研究2c结局性研究结局性研究3a同质性病例对照研究的系统评价同质性病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究单个病例对照研究4病例系列分析；低质量的预后队列研究病例系列分析；低质量的预后队列研究5未对研究结果进行质量评价的专家意见；基于生理、实验研究的未对研究结果进行质量评价的专家意见；基于生理、实验研究的依据依据循证预后证据的分级证据水平研究特点1a同质性前瞻性队列研究的24一、预后证据的真实性一、预后证据的真实性l病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段（共同起点）（共同起点）l是否有足够的随访时间，并且随访了全部的病例数？是否有足够的随访时间，并且随访了全部的病例数？l是否采用了客观的预后指标，对结局的判断是否采用了是否采用了客观的预后指标，对结局的判断是否采用了盲法？盲法？l预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正分析？分析？一、预后证据的真实性病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相25二、预后证据的重要性二、预后证据的重要性l在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？某一时点的生存百分率（年生存率、年生存率）某一时点的生存百分率（年生存率、年生存率）中位生存时间（中位生存时间（median survivalmedian survival）生存曲线（生存曲线（survival curvessurvival curves）l预后估计的精确性如何？预后估计的精确性如何？9595可信区间。可信区间。二、预后证据的重要性在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？26三、预后证据的实用性三、预后证据的实用性l论著所报道的研究对象，是否与自己的论著所报道的研究对象，是否与自己的临床病例相似？临床病例相似？l预后证据的临床价值？预后证据的临床价值？有肯定改善预后的且有价值的证据，可有肯定改善预后的且有价值的证据，可供临床决策采用。供临床决策采用。三、预后证据的实用性论著所报道的研究对象，是否与自己的临床病27预后循证举例预后循证举例预后循证举例28一、病例及临床问题一、病例及临床问题一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数（EFEF）为）为35%35%。病人以期待的目光向主管医生询问到。病人以期待的目光向主管医生询问到“我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？”一、病例及临床问题一位岁的妇女，高中退休教师，患有长29二、疾病预后的循证步骤二、疾病预后的循证步骤.提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答的预后问题的预后问题.针对预后问题检索出相关的预后研究文献针对预后问题检索出相关的预后研究文献.评价预后文献的研究质量评价预后文献的研究质量 a）研究结果是否具有真实性）研究结果是否具有真实性b）预后研究结果的重要性）预后研究结果的重要性c）研究结果的实用性）研究结果的实用性.回答病人的预后问题回答病人的预后问题二、疾病预后的循证步骤.提出临床预后问题，并转化成可以检索30二、疾病预后的循证步骤二、疾病预后的循证步骤（一）提出临床预后问题，并按照（一）提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化原则进行转化将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回答的问题。临床问题的转化可以采用答的问题。临床问题的转化可以采用PICOPICO原则：原则：P:（Patient/Popultation）-患有充血性心力衰竭的患有充血性心力衰竭的6969岁妇女岁妇女I:(Intervention/prognostic factor/exposure)预后因素预后因素C:(Comparison)没有没有O:(Outcome)生存生存临床问题：临床问题：“充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？有哪些预后因素会影响？有哪些预后因素会影响？”检索词：检索词：congestive heart disease,progression,prognostic factor,survival,longitudinal studies二、疾病预后的循证步骤（一）提出临床预后问题，并按照PIC31二、疾病预后的循证步骤二、疾病预后的循证步骤（二）检索预后证据（二）检索预后证据进入进入MEDLINEMEDLINE系统，键入系统，键入“heart“heart failure,congestive”,failure,congestive”,共出现共出现38653865篇文献，由于队列研究篇文献，由于队列研究对预后证据最有效和有用，再键入对预后证据最有效和有用，再键入“cohort study”“cohort study”，此时，此时产生产生61566156篇文献，用篇文献，用“and”“and”逻辑运算符联接以上两个检索逻辑运算符联接以上两个检索式产生式产生8 8篇文献，在屏幕上逐一浏览，其中篇文献，在屏幕上逐一浏览，其中“Survival“Survival After the Onset of Congestive Heart Failure in After the Onset of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”Framingham Heart Study Subjects”一篇可能符合你的病一篇可能符合你的病人。人。二、疾病预后的循证步骤（二）检索预后证据32（三）评价预后证据（三）评价预后证据、真实性评价、真实性评价FraminghamFramingham心衰研究开始于心衰研究开始于19481948年，共纳入年，共纳入52095209例例FraminghamFramingham和和MassMass的居民，对纳入的居民事先进行了病史体格检查、生化和心电图的居民，对纳入的居民事先进行了病史体格检查、生化和心电图测量。从测量。从19711971年开始，又对进入最初队列的被研究者的后代，组成了年开始，又对进入最初队列的被研究者的后代，组成了一个子孙队列（一个子孙队列（51355135人）进行追踪观察人）进行追踪观察8 8至至1212年研究排除了年研究排除了1717例已确例已确诊患有心衰的病人。此外，在子孙队列中排除了诊患有心衰的病人。此外，在子孙队列中排除了881881位父母高危的后代位父母高危的后代最初纳入研究的居民无心衰史，一直追踪到最初纳入研究的居民无心衰史，一直追踪到8080年代共计年代共计652652例心衰病例心衰病例产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年龄分布例产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年龄分布从从3232岁到岁到9595岁，平均年龄为岁，平均年龄为7070岁病人来自于社区，观察人群数量大，岁病人来自于社区，观察人群数量大，故研究中的心衰诊断标准明确，每个病人必须满足心衰的两条主要标故研究中的心衰诊断标准明确，每个病人必须满足心衰的两条主要标准或一条标准加上准或一条标准加上2 2条次要标准，且在条次要标准，且在4040年的研究中，这一诊断标准一年的研究中，这一诊断标准一直沿用不变同时在考虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部直沿用不变同时在考虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病例性，所有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病例处于病程的早期阶段。处于病程的早期阶段。（三）评价预后证据33该研究对该研究对652652例病人平均追踪例病人平均追踪3.93.9年，共计年，共计551551例病人死亡，例病人死亡，病死率达病死率达84.584.5，除，除1 1例病人外，全部进行了随访因此，该研例病人外，全部进行了随访因此，该研究的随访时间足够长，追踪率基本完整，近于究的随访时间足够长，追踪率基本完整，近于100%100%研究中采用的终点指标是研究中采用的终点指标是“死亡死亡”，为临床硬指标，不需要，为临床硬指标，不需要采用盲法采用盲法该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的因素该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的因素进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发现性别对进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发现性别对心衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要长年龄对两性的心衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要长年龄对两性的预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡率随之增高心衰的病预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡率随之增高心衰的病因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏疾病及其他已知或未知原因因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏疾病及其他已知或未知原因所致的心衰比继发于冠心病的心衰预后更差亚组分析中发现，所致的心衰比继发于冠心病的心衰预后更差亚组分析中发现，女性如果患有糖尿病和超声心动图显示左室肥厚者预后差其他女性如果患有糖尿病和超声心动图显示左室肥厚者预后差其他临床特征，诸如高血压史、男性患有糖尿病、吸烟、心临床特征，诸如高血压史、男性患有糖尿病、吸烟、心率、总胆固醇水平和胸部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心率、总胆固醇水平和胸部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心衰预后没有显著的统计学差异。衰预后没有显著的统计学差异。该研究对652例病人平均追踪3.9年，共计551例病人死34上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格研究病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格的诊断标准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一的诊断标准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一次发生心衰，处于病程早期，随访时间足够长，几乎无次发生心衰，处于病程早期，随访时间足够长，几乎无失访，结局判断指标采用了硬指标，统计时，对年龄混失访，结局判断指标采用了硬指标，统计时，对年龄混杂因素进行了调整。因此，尽管是一项大系列的观察性杂因素进行了调整。因此，尽管是一项大系列的观察性研究，你可以用循证预后的评价标准作客观评价，如结研究，你可以用循证预后的评价标准作客观评价，如结果具有真实性，则进一步评价其他重要性。果具有真实性，则进一步评价其他重要性。上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究病例具有35p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写36Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You37