规培计划之二学习资料循证医学与临床应用课件

规培培计划之二学划之二学习资料循料循证医学与医学与临床床应用用规培计划之二学习资料循证医学与临床应用规培计划之二学习资料循运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计、最安全有效的治疗方法来诊治病人。-王吉耀循证医学循证医学什么是循证医学 （）（）整合病人的价值，临床医生的专业技能和最佳证整合病人的价值，临床医生的专业技能和最佳证据，将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。据，将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。2001临床研究不断产生的新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断标准和治疗方案，也将随时被更强、更准确、更有效、更安全的新证据所取代。2运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最适宜的诊断方法无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题。无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题。医生能够回答的问题不到医生能够回答的问题不到1/31/3（a (33%)a (33%)）,.:?1985;103:596-9,.:?1985;103:596-9为何循证为何循证医疗以机械通气相关性肺炎（）的防治为例以机械通气相关性肺炎（）的防治为例上机病人的体位对的发生有否影响？上机病人的体位对的发生有否影响？关闭气管抽吸及开放气管抽吸，哪一种预防的效果更好？关闭气管抽吸及开放气管抽吸，哪一种预防的效果更好？2%2%洗必泰口腔清洗对预防是否有效？洗必泰口腔清洗对预防是否有效？如何恰当使用抗生素，降低的死亡率？如何恰当使用抗生素，降低的死亡率？使用益生菌对预防是否有效？使用益生菌对预防是否有效？非侵害性正压通气、生物膜、银化合物等的适时应用是否有助于预防的发生？非侵害性正压通气、生物膜、银化合物等的适时应用是否有助于预防的发生？3无论是看门诊还是查房，临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床为何循证为何循证医疗胆囊切除术一直是国际上治疗胆结石的金标准。近20年来，国内一些学者认为对胆囊功能良好的胆结石患者采用保胆取石有望成为胆囊切除术的替代疗法之一。内镜保胆取石术的规范已收编入我国高等院校教材。临床问题：胆结石外科治疗，应该保胆还是去胆？4为何循证医疗胆囊切除术一直是国际上治疗胆结石的金标准。近20 系统评价（及时传播最新证据）以2013年4月份为例，新增和更新的知识（共78篇）。&为何循证为何循证新知识增长速度5系统评价（及时传播最新证据）为何循证新知识增长速度5前哈佛大学医学院院长前哈佛大学医学院院长 告诫他的学生：告诫他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”6前哈佛大学医学院院长告诫他的学生：“在十年之内http:/ 四川大学华西医院 董碧蓉7http:/clinicalevidence.bmj.cou不必要的诊疗不必要的诊疗u胡大一认为：大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。相当一部分放支架的胡大一认为：大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。相当一部分放支架的患者被患者被“过度医疗过度医疗”了。了。u为何循证为何循证医疗随着药物支架植入成倍的增长，迟发性支架血栓已成为心肌梗塞或死亡的重要原因。8不必要的诊疗为何循证医疗8u一些真正有效的方法因不为医生所知而长期未被临床采用一些真正有效的方法因不为医生所知而长期未被临床采用u溶栓治疗在上世纪溶栓治疗在上世纪7070年代已有多个临床研究证明有效，但直到年代已有多个临床研究证明有效，但直到1313年后才开始被广泛应用并写入教科书（年后才开始被广泛应用并写入教科书（13 13 ）。）。u临床研究早就证明糖皮质激素能加速胎儿肺成熟，但临床研究早就证明糖皮质激素能加速胎儿肺成熟，但1010年后才在临床得到应用（年后才在临床得到应用（10 10 ）。）。u2828个里程碑式的临床试验结果只有个里程碑式的临床试验结果只有2 2个在个在1-21-2年内用于临床实践年内用于临床实践(28“”,2 (1-2)1987)(28“”,2 (1-2)1987)。为何循证为何循证医疗9一些真正有效的方法因不为医生所知而长期未被临床采用为何循证医u 一些实际无效甚至有害的方法因从经验和理论上推断或从非人体研究结果判断可能有效而被广泛使用一些实际无效甚至有害的方法因从经验和理论上推断或从非人体研究结果判断可能有效而被广泛使用经验可靠吗？经验可靠吗？理论推断可靠吗？理论推断可靠吗？19801980年以来，许多人体的大样本随机对照研究年以来，许多人体的大样本随机对照研究(，)结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上是无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该效的治疗方法，实际上是无效或害大于利，而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。推广。动物实验可靠吗？动物实验可靠吗？更常见的是，许多动物试验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。更常见的是，许多动物试验结果在人体上应用却得出完全相反的结果。吴一龙吴一龙,杨学宁杨学宁.循证医学及临床研究循证医学及临床研究.循证医学循证医学.2001,.2001,；1 1（1 1）：）：1-41-4为何循证为何循证医疗10一些实际无效甚至有害的方法因从经验和理论上推断或从非人体为何循证为何循证医疗经验可靠吗？u据统计，2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%(被称为花费最昂贵的疾病)。u侯凡凡院士 u很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这种想法是不正确的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”u结果表明：等到肾小球滤过率低于7时开始透析是安全的u .，.N J.2010,36（7）：609-19u分析结果:早开始透析及高死亡风险相关(=1.33,95%:1.18-1.49,p 诊断,a病因/伤害预后预防临床检查,成本效益分析 .,:美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆,.2004.不同临床问题对应的研究类型不同临床问题对应的研究类型循证医学基本知识循证医学基本知识27临床问题类型研究类型治疗诊断,循证医学基本知识循证医学基本知识证据资源证据资源二次研究证据资源（经过严格评价）二次研究证据资源（经过严格评价）原始研究证据资源原始研究证据资源 未经过严格评价未经过严格评价尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结,得出综合结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。直接在受试者中进行的单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后的研究，对获得的第一手数据进行统计学处理、分析、总结，得出结论。根据研究设计又分为观察性研究和试验性研究两种。原始研究证据资源原始研究证据资源观察性研究（未向受试者施加干预措施）队列研究()病例对照研究()横断面研究（）描述性研究（）病例系列（）病例报告（）观察性研究（给予受试者一定的干预措施）随机对照试验(，)交叉试验()自身前后对照试验(）非随机同期对照试验（）282024/7/1循证医学基本知识证据资源二次研究证据资源（经过严格评价）原始u按照查证、用证的快捷性、相关性和有效性进行排列u层级越往上，对解决临床问题的时效性和可行性越强床旁决策支持系统循证教科书和循证指南(当前最佳证据、及时更新)某个临床问题多个独立研究证据的综合评价单个研究的概要及其严格评价(新发表、有重要临床意义)根据个体患者特征(电子病历)，自动链接至及该患者具体情况相关的当前最佳证据；并提醒医务人员诊治的关键所在（整合有临床指南）。原始研究证据未经评价二次研究证据二次研究证据 经过严格评价经过严格评价来自期刊循证医学基本知识循证医学基本知识海恩斯海恩斯5S证据系统证据系统292024/7/1按照查证、用证的快捷性、相关性和有效性进行排列床旁决策支持系 一站式检索通道一站式检索通道 循证医学基本知识循证医学基本知识最佳证据资源检索通道最佳证据资源检索通道302024/7/1一站式检索通道循证医学基本知识最佳证据资源检索通道3020循证实践循证实践第二篇第二篇312024/7/1循证实践第二篇312023/8/12循证实践步骤循证实践步骤提出临床上需要解决的问题提出临床上需要解决的问题查找当前最佳证据查找当前最佳证据严格评价证据严格评价证据真实性真实性-是否最少偏倚是否最少偏倚适用性适用性-是否适合我的病人个体是否适合我的病人个体重要性重要性-对临床实践影响的大小对临床实践影响的大小权衡益害权衡益害正确应用证据正确应用证据后效评价、止于至善后效评价、止于至善322024/7/1循证实践步骤提出临床上需要解决的问题查找当前最佳证据严格评临床证据获取通道临床证据获取通道 （）（）Doctor In Your Pocket332024/7/1临床证据获取通道（）DoctorInYourPo为何必须查英文文献为何必须查英文文献国内临床医学研究及国外的差距国内临床医学研究及国外的差距(以疗效研究为例以疗效研究为例)国内外文献的数量和质量对比国内外文献的数量和质量对比国外：高级别证据（系统评价、分析、国外：高级别证据（系统评价、分析、）8 8篇篇国内：高级别证据（系统评价、分析、）国内：高级别证据（系统评价、分析、）0 0篇篇342024/7/1为何必须查英文文献342023/8/12案案例例一一预防问题：弹力袜能否预防血栓形成后综合征的发生？预防问题：弹力袜能否预防血栓形成后综合征的发生？25-50%25-50%急性深静脉血栓急性深静脉血栓()()患者会发生血栓形成后综合征患者会发生血栓形成后综合征(),(),引起不同程度的肢体肿胀、大腿剧烈疼痛和大腿引起不同程度的肢体肿胀、大腿剧烈疼痛和大腿溃疡。溃疡。之前有小型、单中心、缺乏安慰剂对照的研究表明：弹力袜之前有小型、单中心、缺乏安慰剂对照的研究表明：弹力袜()()对预防血栓形成后综合征对预防血栓形成后综合征()()有效。有效。352024/7/1案例一预防问题：弹力袜能否预防血栓形成后综合征的发生？问题类型：病因 诊断 预防 治疗 预后 快速、准确地获取证据研究类型：过滤掉弱证据 1 提出你的病人需要解决的问题提出你的病人需要解决的问题()P:P:I:*I:*C:*C:*O:O:T:T:T:(T:(、)362024/7/1问题类型：病因诊断预防治疗预后研究类型：2:查找证据查找证据 372024/7/12:查找证据372023/8/12 3:评价证据评价证据 借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 系统评价数据库？系统评价数据库？疗效评价数据库？疗效评价数据库？?重要循证医学期刊？重要循证医学期刊？382024/7/13:评价证据借助严格评价的二次文献过滤器3820 3:评价证据评价证据 借助研究方法过滤器借助研究方法过滤器？检索时，主题词和文献类型标引尚未完成。该研究按照网络随机化系统将患者分为2组：弹力袜()组（410名）和安慰剂组（396名）。主要比较治疗6个月后（按标准，腿部疼痛和肿胀持续1个月）发生率。研究结果表明，两组严重程度或同侧大腿溃疡发生率无差异。两组静脉血栓栓塞、同侧深静脉血栓形成()发生率以及死亡率相似。另外，两组患者生活质量也无明显差异（36量表和量表）。392024/7/13:评价证据借助研究方法过滤器？检索时，主题词和文案案例例二二 治疗问题：进展性慢性肾病患者，透析应该早开始还是晚开始？治疗问题：进展性慢性肾病患者，透析应该早开始还是晚开始？u据统计，2010年全球用于尿毒症和透析治疗的费用已攀升至10,000亿美元。而在中国，2008年不完全统计的透析患者总数已超过10万人，且只占需要透析病人总数的10%。目前每年用于透析治疗的费用已超过96亿，若所有尿毒症患者均能接受透析治疗，其耗费将超过国家卫生总支出的50%。u侯凡凡院士 u很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。我国肾病专家指出“这种想法是不正确的，透析开始越晚，体内毒素存留越长，对各脏器的损害越大，对患者残余肾功能影响越大。”402024/7/1案例二治疗问题：进展性慢性肾病患者，透析应该早开始还是P:I:C:O:*1 提出你的病人需要解决的问题提出你的病人需要解决的问题412024/7/11提出你的病人需要解决的问题412023/8/12 2:查找证据查找证据 422024/7/12:查找证据422023/8/12 1 3:评价证据评价证据 -借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 432024/7/113:评价证据-借助严格评价的二次文献过滤器4 1 3:3:评价证据评价证据 借助严格评价的二次文献过滤器借助严格评价的二次文献过滤器 研究方法研究方法:642 a 10-15 1.73 m(2)a 10-14()5-7 1.73 m(2)().结论结论:(,($18,715;95%,-$3,162$43,021),).442024/7/113:评价证据借助严格评价的二次文献过滤器研究方第三篇第三篇小小结结提出问题提出问题 聚焦聚焦1查找证据查找证据 一站式检索通道一站式检索通道+二次研究证据二次研究证据2评价证据评价证据 借助经严格评价的证据资源借助经严格评价的证据资源3应用证据应用证据 以最佳作为决策依据；尊重病人的期望和选择以最佳作为决策依据；尊重病人的期望和选择445第三篇小结提出问题聚焦1查找证据一站式检索通道+二By the year 2020,90%of clinical decisions will be supported by accurate,timely,up-to-date,clinical By the year 2020,90%of clinical decisions will be supported by accurate,timely,up-to-date,clinical information,reflecting best available evidenceinformation,reflecting best available evidence.-BrianHaynes46Bytheyear2020,90%ofc谢谢大家！谢谢大家！