褥疮护理查房-课件

护理查房护理查房出血性脑梗出血性脑梗2016.6.281PPT课件护理查房出血性脑梗1PPT课件目录目录基本病情1疾病相关知识2护理诊断与措施3健康宣教4压疮相关知识52PPT课件目录基本病情1疾病相关知识2护理诊断与措施3健康宣教4压疮相 简简要要病病史史：F14F14床床，男男，6767岁岁。主主诉诉：右右侧侧肢肢体体活活动动不不利利伴伴言言语语含含糊糊1818天天。20162016年年5 5月月3131日日晚晚患患者者倒倒在在家家中中并并失失去去意意识识，失失语语、大大小小便便失失禁禁，外外院院头头颅颅CTCT示示左左侧侧大大面面积积脑脑梗梗伴伴出出血血。20162016年年发发现现有有房房颤颤，未未服服药药，有有高高血血压压史史，最最高高160/100mmHg160/100mmHg。入入院院查查体体：神神清清、认认知知障障碍碍、查查体体不不合合作作，轮轮椅椅推推入入病病房房，T T 36.9C 36.9C P80P80次次/min/min AfAf，R20R20次次/min/min BP130/80mmHg BP130/80mmHg。康康复复评评定定：Barthel Barthel 5 5分分 、洼洼田田饮饮水水试试验验1 1级级、坐坐位位平平衡衡2 2级级，站站立立平平衡衡0 0级级、BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估1414分，深静脉血栓评分分，深静脉血栓评分1818分分 右右背背部部压压疮疮两两处处：一一处处期期，42cm,42cm,伤伤口口床床红红色色，周周围围皮皮肤肤红红，皮皮温温正正常常；另一处另一处期，期，210.2cm,210.2cm,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。一、基本病情一、基本病情3PPT课件简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语阳性体征阳性体征:头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规：红细胞208/ul主要诊断：主要诊断：1.出血性脑梗 2.心律失常，房颤 3.高血压 4.压疮主要治疗主要治疗：氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、压疮换药一、基本病情一、基本病情4PPT课件阳性体征:一、基本病情4PPT课件大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循环所引起的脑组织广泛的坏死、软化。出血性脑梗死：是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命的严重并发症。二、疾病相关知识二、疾病相关知识概述5PPT课件大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循大面积脑梗可见于任何年龄，主要表现为颅内压增高症状（头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成）及梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等）临床表现病因大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见的原因二、疾病相关知识二、疾病相关知识6PPT课件大面积脑梗可见于任何年龄，主要表现为颅内压增高症状（头痛、呕P1:自理能力缺陷与肢体活动障碍有关协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁鼓励用健侧手进食；鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施7PPT课件P1:自理能力缺陷与肢体活动障碍有关三、护理诊断与措施7PP2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练然后在他人帮助下站立自己扶物站立原地踏步缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施8PPT课件P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关三、护理诊断与措施8PPP3：皮肤完整性受损1、避免局部组织长期受压 建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，30侧卧位。保护骨隆突处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等来减轻压力康复功能训练时，注意保护皮肤，防止擦伤。配戴支具时，注意松紧度。三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施9PPT课件P3：皮肤完整性受损三、护理诊断与措施9PPT课件2、避免摩擦力和剪切力的作用 平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等3、保护患者皮肤 保持患者皮肤清洁干燥，大小便后应及时擦洗皮肤，及时更换潮湿的床单位及衣裤。，保持清洁、干燥、无碎屑。伤口床用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用德湿洁匀涂在创面三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施10PPT课件2、避免摩擦力和剪切力的作用 3、保护患者皮肤 三、护理诊4、促进皮肤血液循环 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施11PPT课件4、促进皮肤血液循环 三、护理诊断与措施11PPT课件P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓 1、药物预防：按时服抗凝药2、机械预防：卧床时抬高下肢，加强肢体主动与被动运动。多做深呼吸与咳嗽运动，促进静脉血回流，以防止DVT发生。气压治疗医用弹力袜3、睡前喝一杯温开水，以减轻夜间血液高凝状态三、护理诊断与措施三、护理诊断与措施12PPT课件P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓 三、护理诊断与措患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。保持偏瘫肢体功能位平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如降压药、抗凝药、抗心律失常药等，定期来院复查，随时调整治疗方案。四、健康教育四、健康教育13PPT课件患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3、4）替代了罗马数字（、），“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外增加力“医疗器械相关性压力性损伤”及“粘膜压力性损伤”两个定义。关于压疮（关于压疮（2016-4）五、压疮相关知识五、压疮相关知识14PPT课件美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一项压力性损伤压力性损伤（2016-4）是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤，可表现为局部组织受损表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。1、定义、定义五、压疮相关知识五、压疮相关知识15PPT课件压力性损伤（2016-4）1、定义五、压疮相关知识15PPT损伤深层损伤深层的皮肤的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害2、发生机制、发生机制五、压疮相关知识五、压疮相关知识16PPT课件损伤深层的皮肤垂直剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害2、3、好发部位、好发部位五、压疮相关知识五、压疮相关知识17PPT课件3、好发部位五、压疮相关知识17PPT课件表皮层表皮层真皮层真皮层脂肪层脂肪层肌肉层肌肉层1期：皮肤完整，压之不褪色的红斑（非苍白性红斑）4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识18PPT课件表皮层真皮层脂肪层肌肉层1期：皮肤完整，压之不褪色的红斑（非2期：表皮或部分真皮层缺失4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识19PPT课件2期：表皮或部分真皮层缺失4、分期五、压疮相关知识19PPT3期：全皮层缺失，及皮下组织均破损，但未见骨骼、肌肉、肌腱4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识20PPT课件3期：全皮层缺失，及皮下组织均破损，但未见骨骼、肌肉、肌腱44期：全层组织缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识21PPT课件4期：全层组织缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露4、分期五、压不可分期：不可分期：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉或焦痂4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识22PPT课件不可分期：4、分期五、压疮相关知识22PPT课件深部组织损伤：深部组织损伤：完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水疱。4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识23PPT课件深部组织损伤：完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐医疗设备相关性损伤医疗设备相关性损伤气管插管压迫舌、气管插管压迫舌、口口 唇、鼻、颈唇、鼻、颈 部部仪器导线的压迫仪器导线的压迫4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识24PPT课件医疗设备相关性损伤气管插管压迫舌、仪器导线的压迫4、分期五、粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤：是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤，由于这些组织的解剖结构无法进行分期4、分期、分期五、压疮相关知识五、压疮相关知识25PPT课件 粘膜压力性损伤：4、分期五、压疮相关知识25PPT课件五、压疮相关知识五、压疮相关知识26PPT课件五、压疮相关知识26PPT课件头面部：面颌部-颞耳区-顶枕部躯干部：胸部-腹部-双腋区-肩胛区-脊柱区-腰部（一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上肢：上臂前臂-肘关节-腕关节手掌背-手指（一臂二肘三腕四掌五指）臀部：髂前上棘-耻骨联合-腹股沟-会阴-股骨大转子-尾骶部-坐骨结节（一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨下肢：大腿小腿-膝关节-踝关节-足跟-足背底-足趾（一腿二膝三踝四跟五掌六趾）5 5、压疮评估、压疮评估从头到脚皮肤检查流程从头到脚皮肤检查流程五、压疮相关知识五、压疮相关知识27PPT课件头面部：面颌部-颞耳区-顶枕部5、压疮评估从头到脚皮肤检查流一视（查看皮肤颜色与完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度）四断（判断压疮分期）五录（记录与专用表格上）5 5、压疮评估、压疮评估从头到脚皮肤检查方法从头到脚皮肤检查方法五、压疮相关知识五、压疮相关知识28PPT课件一视（查看皮肤颜色与完整性及渗出液）5、压疮评估从头到脚皮肤年龄潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理疾病全身用药情况5 5、压疮评估、压疮评估全身评估全身评估五、压疮相关知识五、压疮相关知识29PPT课件年龄5、压疮评估全身评估五、压疮相关知识29PPT课件5 5、压疮评估、压疮评估局部评估（定期评估）局部评估（定期评估）类型类型位置位置面积面积深度深度基底基底组织组织渗出渗出液液有无有无感染感染所处阶段所处阶段潜行、窦道潜行、窦道周围皮肤周围皮肤边缘边缘疼痛疼痛五、压疮相关知识五、压疮相关知识30PPT课件5、压疮评估局部评估（定期评估）类型面积深度基底组织渗出液有红色红色创面边缘开始上皮化，局部表现为：肉芽组织增生、渗出液减少黄色黄色发生炎性反应，局部为坏死组织及黄色分泌物大量渗出黑色黑色混合混合缺乏血液供应而坏死，并有干硬痂全层皮肤受损，局部为黑色坏死组织及渗出液红色+黑色黄色+黑色红+黄+黑伤口基底颜色伤口基底颜色5 5、压疮评估、压疮评估五、压疮相关知识五、压疮相关知识31PPT课件红色创面边缘开始上皮化，局部表现为：肉芽组织增生、黄色发生炎5 5、压疮评估、压疮评估伤口基底颜色伤口基底颜色四分法：25%、50%、75%、100%五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识32PPT课件5、压疮评估伤口基底颜色四分法：五、压疮相关知识五、压疮相关二维面积:-长 x 宽（表浅）-使用测量尺三维面积 -长 x 宽 x 深（腔洞）-拍照 5 5、压疮评估、压疮评估伤口测量伤口测量宽（横轴）长（纵轴）头五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识33PPT课件二维面积:-长 x 宽（表浅）5、压疮评估伤口潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接5 5、压疮评估、压疮评估五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识34PPT课件潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴5、压疮评估五、压疮相照片拍摄清晰，伤口愈合过程完整拍摄角度、范围、距离、部位固定照片上有拍摄日期伤口旁有测量工具或参照物拍摄亮度适中、颜色一致每一阶段照片中应显示产品应用5 5、压疮评估、压疮评估照片拍摄照片拍摄见到明显效果伤口尺显示五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识35PPT课件照片拍摄清晰，伤口愈合过程完整5、压疮评估照片拍摄见到明显效清除坏死组织清除坏死组织预防和控制感染预防和控制感染保护伤口及其周围保护伤口及其周围组织组织为伤口提供一个湿为伤口提供一个湿润的环境润的环境控制流出的液体控制流出的液体使患者感到舒适使患者感到舒适藻酸盐、泡沫、引流减轻疼痛外科、机械、自溶、酶解清洗伤口周围2.5cm减压等湿性敷料6 6、压疮治疗护理原则、压疮治疗护理原则五、压疮相关知识五、压疮相关知识36PPT课件清除坏死组织预防和控制感染保护伤口及其周围组织为伤口提供一个翻身翻身-减压减压300 注意注意7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识五、压疮相关知识37PPT课件翻身-减压300 注意7、压疮预防护理误区五、压疮 预预防防剪剪切切力力：应尽量使床头抬高的角度减小，30，并尽量缩短床头抬高的时间。五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识38PPT课件 预防剪切力：应尽量使床头抬高的角度减小，30，并尽量预防摩擦力的误区：预防摩擦力的误区：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部不要按摩发红的部不要按摩发红的部不要按摩发红的部位或发红的周边部位或发红的周边部位或发红的周边部位或发红的周边部位。位。位。位。五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识39PPT课件预防摩擦力的误区：不要按摩发红的部位或发红的周边部位。五、压预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区1.1.频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤 2.2.热水或酒精等消热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤毒剂擦拭皮肤3.3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识40PPT课件预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消毒预防压力的误区：预防压力的误区：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识41PPT课件预防压力的误区：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识42PPT课件使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺早期的器具相关性压疮容易被误诊为渗出物干燥后堆积所致，而非压疮，因而常常造成延误处理临床护士缺乏丢留置医疗器具患者进行详细皮肤检查重要性的认识，也导致了部分医疗器具相关性压疮发展到较严重才发现。医疗器具相关性压疮认知误区医疗器具相关性压疮认知误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识43PPT课件医疗器具相关性压疮认知误区五、压疮相关知识7、压疮预防护理误不必要的清创：不必要的清创：不可分期的压疮不可分期的压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）机体天然的（生物的）遮盖物遮盖物”，不应该被清除，不应该被清除过多的运用机械性清创：过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。用自溶性情创。不正确的消毒水：不正确的消毒水：伤口禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作伤口禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至是爬皮期，应延长至3535天换药一次。天换药一次。创面不能清洗创面不能清洗：换药前可用温开水或生理盐水进行冲洗。换药前可用温开水或生理盐水进行冲洗。换药的误区换药的误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识7 7、压疮预防护理误区、压疮预防护理误区五、压疮相关知识五、压疮相关知识44PPT课件不必要的清创：不可分期的压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密