第八章-护理程序课件

第八章 护理程序“十三五”职业教育规划教材（供临床、口腔、护理、助产专业使用）第八章 护理程序“十三五”职业教育规划教材1主要内容护理程序的概念任务、特点护理程序的概念任务、特点1护理程序的步骤护理程序的步骤2主要内容护理程序的概念任务、特点1护理程序的步骤22教学目标【知识目标知识目标】1.知道护理程序的概念、步骤。2.能说出护理评估的内容和注意事项。3.能叙述护理诊断的概念、组成。4.能叙述护理计划和护理实施的注意事项。5.能说出护理评价的内容和方法。【能力目标能力目标】1.能区分护理诊断和医疗诊断，针对某一症状（体征）提出正确的护理诊断。2.能独立完成护理评价步骤。3.能运用护理程序工作方法完成简单案例的护理评估和护理诊断。【素质目标素质目标】1.具备团队协作精神2.树立生命至上、以病人为中心的护理职业素养。教学目标【知识目标】3第一节 护理程序的概念和特点护理程序的概念护理程序的概念1护理程序护理程序的特点的特点24第一节 护理程序的概念和特点护理程序的概念1护理程序的特点24一、护理程序的概念 护理程序护理程序(nursing processnursing process）是护士在为服务）是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统解决问题系统解决问题的的方法方法。目的是确认和解决服务对象目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康现存或潜在健康问题问题的反应。的反应。第一节护理程序的概念和特点一、护理程序的概念 护理程序(nursing p5护理程序的系统模式 输入输入（原来的健康状况）（原来的健康状况）护理系统护理系统输出输出（护理后的健康状况）（护理后的健康状况）评价评价未达目标未达目标重新收集重新收集 反馈反馈 达到目标达到目标 护理程序终止护理程序终止第一节护理程序的概念和特点护理程序的系统模式 护理系统输出（护理7 护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施评评 价价1.1.收集资料收集资料 2 2.整理分析资料整理分析资料1.1.排列诊断顺序排列诊断顺序2.2.确定护理目标确定护理目标3.3.制定护理措施制定护理措施1.1.收集资料收集资料2.2.评价效果评价效果3.3.分析原因分析原因 4.4.修订计划修订计划第一节护理程序的概念和特点 护理程序的步骤评估诊断计划实施评 1.收集资料 1.排8护理评估护理诊断护理计划实施评价第二节护理程序的步骤护理评估第二节 护理程序的步骤9护理评估护理评估的概念护理评估的概念1 收集资料收集资料2整理资料整理资料3护理评估护理评估的概念1 收集资料2整理资料310一、护理评估的概念护理评估(nursingassessment)是护士系统全面地收集护理对象的资料，并对资料加以整理的过程。主要目的:明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。一、护理评估的概念11二、护理评估的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）整理资料（二）整理资料二、护理评估的步骤 12（一）收集资料1.收集资料的目的2.资料的内容3.资料的来源4.资料的分类5.收集资料的方法及途径（一）收集资料 1.收集资料的目的13（一）收集资料 1 1收集资料的目的收集资料的目的（1 1）为做出正确的护理诊断提供依据）为做出正确的护理诊断提供依据 （2 2）为制定护理计划提供依据）为制定护理计划提供依据（3 3）为评价护理效果提供依据）为评价护理效果提供依据（4 4）为护理科研积累资料）为护理科研积累资料（一）收集资料 1收集资料的目的14（一）收集资料2.资料的内容（1）一般资料（2）现病史（3）既往史（4）家族史（5）护理体检的检查结果（6）实验室及其他检查结果（7）患者的心理状况（8）社会情况（一）收集资料2.资料的内容 15（一）收集资料 2.资料的内容基本情况基本情况现病史现病史既往史既往史家族史家族史过敏史过敏史“四史”（一）收集资料 2.资料的内容 基本情况“四史”16（一）收集资料3.资料的来源（1）服务对象-主要来源（2）服务对象的亲属及有关人员（3）其他医务人员（4）服务对象的病历和记录（5）医疗护理文献（一）收集资料3.资料的来源 17（一）收集资料4.4.资料的分类资料的分类 （1 1）主观资料：）主观资料：服务对象的主观感受服务对象的主观感受我的腹部像刀割一样疼痛我的腹部像刀割一样疼痛（2 2）客观资料：通过观察、体检等获得的资料）客观资料：通过观察、体检等获得的资料 血压血压160/100mmHg160/100mmHg （一）收集资料4.资料的分类 18举例：1.我感到很害怕2.患者一夜没睡，在床旁走来走去3.我的头疼得像要裂开了一样4.病人皮肤温暖干燥5.两周内病人体重增加1kg6.我不想吃东西7.我相信好人有好报举例：19（一）收集资料5.收集资料的方法及途径（1）交谈（2）观察（3）身体评估（4）查阅（一）收集资料5.收集资料的方法及途径 20（二）整理资料1.资料的核实核实核实主观资料主观资料澄清澄清含糊不清的资料含糊不清的资料 （二）整理资料1.资料的核实核实主观资料21（二）整理资料2.2.资料分类资料分类（1）按马斯洛需要层次进行整理分类（2）按戈登的功能健康型态整理分类（3）按人类反应型态分类（二）整理资料2.资料分类22（二）整理资料对医院环境不熟悉，手术前精神紧张对医院环境不熟悉，手术前精神紧张因外貌受损而不敢见人因外貌受损而不敢见人体温体温3939度，腹痛、便秘、疲劳度，腹痛、便秘、疲劳害怕孤独，想念亲人害怕孤独，想念亲人担心住院会影响学习担心住院会影响学习（1 1）按马斯洛按马斯洛需要层次需要层次进行整理分类进行整理分类（二）整理资料（1）按马斯洛需要层次进行整理分类23（二）整理分析资料（2 2）按）按人类反应型态人类反应型态分类分类交换、沟通、关系、价值、选择、移动、交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉。感知、知识、感觉。（二）整理分析资料（2）按人类反应型态分类24（二）整理分析资料（3 3）按戈登的）按戈登的功能健康型态功能健康型态整理分类整理分类健康感知/健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动/运动型态睡眠/休息型态认知/感知型态角色/关系型态自我感知/自我概念型态性/生殖型态应对/应激耐受型态11价值/信念型态（二）整理分析资料（3）按戈登的功能健康型态整理分类健康感25资料的记录1.1.主观资料的记录主观资料的记录主观资料尽量用主观资料尽量用服务对象的原话服务对象的原话 如如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。（二）整理分析资料资料的记录1.主观资料的记录（二）整理分析资料26记录资料1.1.主观资料的记录主观资料的记录2.2.客观资料的记录客观资料的记录 要求使用要求使用医学术语医学术语，描述应具体、确切。，描述应具体、确切。记录资料1.主观资料的记录27课堂练习 1 1目前有关目前有关“护理程序护理程序”概念的解释，哪项概念的解释，哪项不妥不妥（）A A是指导护士工作及解决问题的工作方法是指导护士工作及解决问题的工作方法B B其目标是增进或恢复服务对象的健康其目标是增进或恢复服务对象的健康C C是以系统论为理论框架是以系统论为理论框架D D是有计划、有决策与反馈功能的过程是有计划、有决策与反馈功能的过程E E是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成课堂练习 1目前有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥（282 2收集资料时，资料的主要来源是收集资料时，资料的主要来源是（）A A医护人员医护人员B B服务对象服务对象C C服务对象的家属服务对象的家属D D服务对象的病历服务对象的病历E E医疗护理文献医疗护理文献 练习题 课堂练习 2收集资料时，资料的主要来源是（）练习题 课堂练习293 3以下哪些属于主观资料以下哪些属于主观资料（）A A病人皮肤发绀病人皮肤发绀B B病人血压下降、全身浮肿病人血压下降、全身浮肿C C我头疼的厉害我头疼的厉害D D病人腹部有肿块病人腹部有肿块E E我喘不上来气我喘不上来气课堂练习 3以下哪些属于主观资料（）课堂练习 30二 护理诊断 护理诊断护理诊断的定义的定义1 护理诊断护理诊断的组成的组成2 护理诊断护理诊断的陈述的陈述3护理护理诊断和医疗诊断的区别诊断和医疗诊断的区别4合作性问题合作性问题5 书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项6二 护理诊断 护理诊断的定义1 护理诊断的组成31（一）护理诊断的定义护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础。这些预期结果应能通过护理职能达到。（一）护理诊断的定义护理诊断（nursing diagnos32（二）护理诊断的组成u名称u定义u诊断依据u相关因素（二）护理诊断的组成名称33（二）护理诊断的组成名称1.现存的护理诊断2.危险的护理诊断3.健康的护理诊断（二）护理诊断的组成名称1.现存的护理诊断341.现存的护理诊断 指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。如：“体温过高”、“焦虑”、“皮肤完整性受损”、“活动无耐力”、“语言沟通障碍”、“便秘”等。（二）护理诊断的组成1.现存的护理诊断（二）护理诊断的组成351.现存的护理诊断2.危险的护理诊断指服务对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就会发生的问题。“有的危险”如：“有感染的危险”、“有受伤的危险”等。（二）护理诊断的组成1.现存的护理诊断（二）护理诊断的组成361.现存的护理诊断2.危险的护理诊断3.健康的护理诊断 健康的护理诊断描述的是个人、家庭或社区人群具有加强健康以达到更高水平的潜能。如：“母乳喂养有效”、“社区有应对能力增强的潜力”等。二）护理诊断的组成1.现存的护理诊断二）护理诊断的组成37u名称u定义 对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。（二）护理诊断的组成名称（二）护理诊断的组成38名称：腹泻定义：个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。（二）护理诊断的组成名称：腹泻（二）护理诊断的组成391.名称2.定义3.诊断依据 是作出诊断的临床判断标准，是病人所具有的一组症状和体征以及有关病史、危险因素。1）必要依据：必须具有 2）主要依据：通常情况下该具备3）次要依据：支持作用（二）护理诊断的组成1.名称（二）护理诊断的组成401.名称2.定义3.诊断依据4.相关因素（危险因素）是指导致服务对象健康问题的直接因素、促发因素或者危险因素。（二）护理诊断的组成1.名称（二）护理诊断的组成414.相关因素常见的相关因素有以下几个方面：1）病理生理因素2）心理因素3）治疗因素4）情景因素5）年龄因素（二）护理诊断的组成4.相关因素（二）护理诊断的组成424.相关因素一个护理诊断可有多个相关因素例如：睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄（二）护理诊断的组成4.相关因素（二）护理诊断的组成43名称：腹泻定义：个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。诊断依据：1.主要依据：便次增多（3次/日）；松散、水样便。2.次要依据：腹痛、肠鸣音亢进；有里急后重感。（二）护理诊断的组成名称：腹泻（二）护理诊断的组成44相关因素：1.病理生理因素：胃肠道疾病等。2.心理因素：紧张、焦虑状态等。3.治疗因素：药物副作用；管喂饮食等。4.情景因素：环境的改变等。5.年龄因素：婴幼儿生理性腹泻、辅食添加不当等。四、护理诊断的组成部分四、护理诊断的组成部分（二）护理诊断的组成相关因素：四、护理诊断的组成部分（二）护理诊断的组成45（三）护理诊断的陈述 u 三部分陈述 u二部分陈述u一部分陈述（三）护理诊断的陈述 三部分陈述 46u三部分陈述PES公式，多用于现存的护理诊断P（problem）健康问题E（etiology）原因S（symptomsorsigns）症状或体征原因的陈述常用“与有关”来连接如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关（三）护理诊断的陈述 三部分陈述（三）护理诊断的陈述 47u二部分陈述PE公式，多用于潜在的护理诊断，用“有的危险”进行描述如：有感染的危险：与化疗后机体抵抗力低有关u一部分陈述只有P，用于健康的护理诊断如：母乳喂养有效、执行治疗方案有效 五、护理诊断的陈述五、护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 二部分陈述 五、护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 48项目项目 护理诊断护理诊断 医疗诊断医疗诊断临床判断的对象 对个体、家庭、社会 对个体病理生理变化 的健康问题反应描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病决策者 护士 医疗人员职责范围 护理职责范围 医疗职责范围适应范围 个人、家庭、社会的 个体的疾病 健康问题 数量 多个 一个是否变化 随病情变化而变化 不会改变（四）护理诊断与医疗诊断的区别 项目 护理诊断 医疗诊断（四491.定义：护士与其他健康保健人员共同合作解决的问题，护士主要提供监测护理。2.陈述方式：潜在并发症（五）合作性问题1.定义：护士与其他健康保健人员共同合作解决的问题，护士主要50合作性问题潜在并发症陈述方式：“潜在并发症：XXX”并非所有的并发症都是合作性问题护士监测以及时发现并发症的发生和情况的变化与医生共同合作解决（五）合作性问题合作性问题潜在并发症（五）合作性问题51护理诊断是护理诊断是护士护士独立采独立采取措施取措施能够能够解决的问题解决的问题 区别区别合作问题需合作问题需要医护要医护共同共同干预干预才能够才能够解决的问题解决的问题 六、与合作性问题及医疗诊断的区别六、与合作性问题及医疗诊断的区别（五）合作性问题护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题 区别合作问题需要医52六、书写护理诊断的注意事项 名称应规范应是NANDA(北美护理诊断协会)认可的护理诊断名称，不能随意编造。六、书写护理诊断的注意事项 名称应规范53 七、书写护理诊断的注意事项 名称应规范诊断与措施相对应诊断与问题相对应必须列出原因应贯彻整体护理理念避免使用可能引起法律纠纷的语句避免价值判断 七、书写护理诊断的注意事项 名称应规范54六、书写护理诊断的注意事项有关“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识避免将临床表现与相关因素相混淆 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关 六、书写护理诊断的注意事项55清理呼吸道无效：与支气管炎有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关。皮肤完整性受损：与病人需长期卧床有关。知识缺乏：与智商太低有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识六、书写护理诊断的注意事项清理呼吸道无效：与支气管炎有关六、书写护理诊断的注意事项56（一）排列护理诊断的顺序（二）设定预期目标（三）制定护理措施（四）护理计划成文 三、护理计划（一）排列护理诊断的顺序 三、护理计划571首优问题2中优问题3次优问题 三、护理计划排列护理诊断的顺序护理问题的分类1首优问题 三、护理计划排列护理诊断的顺序护 理 问 题581首优问题直接威胁生命的需要立即解决的问题如：“心输出量减少”、“气体交换受损”、“体液严重不足”等。三、护理计划1首优问题 三、护理计划591首优问题2中优问题虽不直接威胁生命，但也能影响健康或情绪的问题。如：疼痛、焦虑、活动无耐力、皮肤完整性受损等 三、护理计划1首优问题 三、护理计划601首优问题2中优问题3次优问题与此次发病关系不大，但并非不重要，这些问题同样需要护士给与帮助。如：家庭作用改变、角色冲突等 三、护理计划1首优问题 三、护理计划61排序时的原则：1.按人类基本需要论排序2.考虑患者的需求 三、护理计划排序时的原则：三、护理计划62确定护理问题优先顺序的注意事项：1.分析和判断护理诊断之间的关系2.护理诊断顺序具有可变性3.危险性护理诊断和潜在并发症的排序4.其他 三、护理计划确定护理问题优先顺序的注意事项：三、护理计划63（二）设定预期目标1预期目标的种类2预期目标的陈述方式3制定预期目标的原则 三、护理计划（二）设定预期目标1预期目标的种类 三、护理计划641预期目标的种类（1）短期目标7天内24小时内患者顺利排出大便（2）长期目标较长时间实现采取连续性行动才能达到需要一系列短期目标才能实现 三、护理计划1预期目标的种类 采取连续性行动才能达到 三、护理计划65 2 2 2 2预期目标预期目标预期目标预期目标的的的的陈述方式陈述方式陈述方式陈述方式主语主语谓语谓语行为行为标准标准 条件条件状语状语 评价评价时间时间护理对象或护理对象或护理对象护理对象的的一部分一部分 三、护理计划 2预期目标的陈述方式主语谓语行为条件评价时间护理对象或护663制定预期目标的原则（1）预期目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分。住院期间教会患者胰岛素的自我注射方法。出院前患者学会胰岛素的自我注射方法。三、护理计划3制定预期目标的原则 三、护理计划67（3）预期目标中的行为标准应该是可测量、可评价的 三、护理计划（2）一个预期目标中只能出现一个行为动词。（4）预期目标应是护理范畴内可以通过护理措施达到的（5）预期目标具有现实性、可行性（6）预期目标应由护士和护理对象共同制定（3）预期目标中的行为标准应该是可测量、可评价的 三、护理68（三）制定护理措施1.护理措施的类型（1）独立性护理措施（2）相互依赖的护理措施（3）依赖性的护理措施 三、护理计划（三）制定护理措施1.护理措施的类型 三、护理计划69（1）独立性护理措施协助患者完成日常生活活动治疗性的护理措施防止危险问题的发生病情和心理社会反应的检测和观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划（三）制定护理措施 三、护理计划（1）独立性护理措施（三）制定护理措施 三、护理计划70（2）相互依赖的护理措施与其他健康保健人员相互合作采取的行动（3）依赖性护理措施执行医嘱的护理活动 三、护理计划并不是盲目执行医嘱，应能判别医嘱的正确性。（2）相互依赖的护理措施 三、护理计划 并不是盲目执行医嘱71护理措施应保障患者的安全 三、护理计划患者的具体情况护理人员的构成情况设施、设备情况护理措施应针对预期目标护理措施应与其他医疗措施一致护理措施应具体护理措施应有科学依据鼓励服务对象参与制订护理措施2.制定护理措施的注意事项切实可行护理措施应保障患者的安全 三、护理计划患者的具体情况护理72护理计划成文是指将护理诊断、预期目标和护理措施以一定的格式记录下来。三、护理计划护理计划成文护理计划单标准护理计划单护理诊断项目单护理计划成文是指将护理诊断、预期目标和护理措施以一定的格式记73护理计划单开始日期开始日期 护理诊断护理诊断 预期目标预期目标 护理护理措施措施 停止停止日期日期 签名签名姓名姓名 床号床号 科别科别 病室病室 住院号住院号 三、护理计划护理计划单开始日期 护理诊断 预期目标 护理措74四、实施实施（implementation）是执行和完成护理计划的过程。通过执行各种护理措施解决护理对象所有存在的和潜在的护理问题。四、实施 实施（implementation）75（一）实施过程实施前实施前 的准备的准备 实施实施实施后实施后的记录的记录 （一）实施过程761.实施前的准备做什么（what）谁去做（who）怎样做（how）何时做（when）在何地（where）5 5个个“W W”1.实施前的准备做什么（what）5个“W”772.实施实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能留等去执行护理措施的过程1.操作2.管理3.咨询4.教育5.指导6.沟通7.报告8.记录2.实施实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力78 3.实施后的动态记录1.要求：记录的目的2.记录的方式：叙述式和以问题为导向式3.要求：客观、真实；使用专业术语；全面、清晰、简洁 3.实施后的动态记录1.要求：记录的目的79五、护理评价1.1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.重审护理计划评价步骤评估所搜集的资料是否准确、全面护理诊断是否正确制定的目标是否正确护理措施设计是否得当执行是否有效五、护理评价1.收集资料评价步骤评估所搜集的资料是否准确、全80 （四）重审护理计划1 1停止停止2 2修订修订 3 3排除排除 4 4增加增加 （四）重审护理计划 1停止2修订 381第八章-护理程序课件82