血管性痴呆—毕建忠课件

血管性痴呆血管性痴呆血管性痴呆血管性痴呆1一、历一、历 史史 回回 顾顾15941594年，年，Jasode Pratis Jasode Pratis 所著所著第一部神经病学教科书，记载第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆损害了包括痴呆在内的记忆损害16721672年，年，WillisWillis首次描述了卒首次描述了卒中后患者表现出的思维迟钝和中后患者表现出的思维迟钝和健忘，是关于血管性痴呆最早健忘，是关于血管性痴呆最早的临床记录的临床记录WillisWillis一、历一、历 史史 回回 顾顾1594年，年，Jasode Pratis 所所2一、历一、历 史史 回回 顾顾18941894年，年，Otto BinswangerOtto Binswanger报道报道描述了第一例描述了第一例BinswangerBinswanger病例病例18961896年，年，Emil KraepelinEmil Kraepelin在其教在其教科书科书精神病学精神病学中，第一次将中，第一次将动脉硬化性脑损害与老年性痴呆动脉硬化性脑损害与老年性痴呆和梅毒性精神错乱导致的麻痹性和梅毒性精神错乱导致的麻痹性痴呆区分开来痴呆区分开来Otto BinswangerOtto Binswanger一、历一、历 史史 回回 顾顾1894年，年，Otto Binswanger3一、历一、历 史史 回回 顾顾19021902年，年，AlzheimerAlzheimer正式提出正式提出提出提出“皮质下动脉硬化性脑皮质下动脉硬化性脑病病”的病名，并用他的老师的病名，并用他的老师BinswangerBinswanger的名字命名的名字命名19551955年，年，Van BogaertVan Bogaert首次描首次描述了两例述了两例CADASILCADASIL病例病例AlzheimerAlzheimer一、历一、历 史史 回回 顾顾1902年，年，Alzheimer正式提出提出正式提出提出4一、历一、历 史史 回回 顾顾19741974年，年，HachinskiHachinski提出提出“多多梗死性痴呆梗死性痴呆”（MIDMID）,用以描用以描述脑血管病后的认知功能损害，述脑血管病后的认知功能损害，此后一度成为血管性痴呆的代此后一度成为血管性痴呆的代名词名词19921992年，年，WHOWHO颁布颁布国际疾病国际疾病分类分类第第1010修订版（修订版（ICD-ICD-1010）“精神及行为障碍分类精神及行为障碍分类”中正式提出了血管性痴呆的命中正式提出了血管性痴呆的命名名FisherFisher一、历一、历 史史 回回 顾顾1974年，年，Hachinski提出提出“多梗死多梗死5一、历一、历 史史 回回 顾顾19931993年，年，Tournier LasserveTournier Lasserve提提出出CADASILCADASIL的命名，并将致病基的命名，并将致病基因定位于因定位于1919号染色体短臂号染色体短臂19951995年年,Hachinski,Hachinski提出了血管提出了血管性认知障碍的概念，进一步修性认知障碍的概念，进一步修订和扩展了血管性痴呆的概念订和扩展了血管性痴呆的概念HachinsHachinskiki一、历一、历 史史 回回 顾顾1993年，年，Tournier Lasser6二、流二、流 行行 病病 学学n在在7070岁岁以以上上的的老老年年人人中中，每每年年VDVD的的新新发发病病例例约约为为6 61212n在在加加拿拿大大老老年年人人与与健健康康的的研研究究中中（Canadian Canadian Study Study of of Health Health and and Aging,Aging,CSHACSHA），6565岁岁以以上的老年人中上的老年人中VDVD的年发病率为的年发病率为2.52.53.83.8n发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异二、流二、流 行行 病病 学在学在70岁以上的老年人中，每年岁以上的老年人中，每年VD的新发病例的新发病例7全球各地区全球各地区VDVD患病率比例患病率比例Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia.Drugs Aging.1999;15:367-75.Drugs Aging.1999;15:367-75.全球各地区全球各地区VD患病率比例患病率比例Fratiglioni L,De R8三、三、VD VD 危危 险险 因因 素素老龄老龄老龄老龄卒中卒中卒中卒中白质损害白质损害脑萎缩脑萎缩高血压高血压糖尿病糖尿病心肌梗死心肌梗死教育教育遗传遗传VD risk factorsVD risk factors三、三、VD 危危 险险 因因 素老龄卒中白质损害脑萎缩高血压糖尿病心素老龄卒中白质损害脑萎缩高血压糖尿病心9老老 龄龄年龄是年龄是VDVD的独立危险因素之一的独立危险因素之一统计表明统计表明70-7970-79岁老人岁老人VDVD患病率为患病率为2.2%,2.2%,随年龄的增长，随年龄的增长，发病率逐渐升高，以发病率逐渐升高，以80809595岁以上高达岁以上高达4848LeyLey等认为大于等认为大于6060岁的人群中，年龄每增长岁的人群中，年龄每增长5 5岁，痴呆岁，痴呆的患病率增加的患病率增加1 1倍倍Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis.Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.Haemostasis.1998;28:134-150.老老 龄年龄是龄年龄是VD的独立危险因素之一的独立危险因素之一Leys D,Pasq10卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.85.8倍倍卒中后痴呆发生率为卒中后痴呆发生率为2626（6666251251）卒中后痴呆正在引起关注卒中后痴呆正在引起关注Barab Raqual,Martinez Espinosa.Poststroke dementia:clinical featurers and risk Barab Raqual,Martinez Espinosa.Poststroke dementia:clinical featurers and risk factors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.factors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍倍11遗传因素遗传因素疾病疾病基因基因染色体定位染色体定位遗传方式遗传方式CADASILNOTCH319q12显性显性CARASILHTRA110q隐性隐性淀粉样血管病淀粉样血管病APP21显性显性HERNA（遗传内皮细胞病、视（遗传内皮细胞病、视网膜病变、肾病和卒中）网膜病变、肾病和卒中）TREX13p21显性显性遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症ACVRL 1ALK-1SMAD49125显性显性高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症MTHFR1p隐性隐性Fabry病病GLAXX-连锁连锁MELAS3243或或3271位点位点线粒体基因组线粒体基因组母系遗传母系遗传遗传因素疾病基因染色体定位遗传方式遗传因素疾病基因染色体定位遗传方式CADASILNOTCH312四、四、VDVD的病因和发病机制的病因和发病机制基础原因基础原因l高血压高血压l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l糖尿病糖尿病 l高脂血症高脂血症l血管炎血管炎l胶原血管病胶原血管病直接原因直接原因脑梗死脑梗死脑出血脑出血缺血性白质损害（缺血性白质损害（如如BingswangsBingswangs病病）遗传性脑血管病（遗传性脑血管病（如如CADASILCADASIL、CARASILCARASIL）脑血管内淋巴瘤脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞脑供血动脉慢性狭窄或闭塞四、四、VD的病因和发病机制基础原因直接原因的病因和发病机制基础原因直接原因13VDVD的病理机制的病理机制缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失缺失各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧的缺血、缺氧高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损致使血管结构和功能受损VD的病理机制缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞的病理机制缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞14c.c.白质髓鞘脱失（白质髓鞘脱失（*）和扩大）和扩大的血管周围间隙（的血管周围间隙（-）VDVD的病理机制的病理机制a.a.a.a.楔形区域为梗楔形区域为梗楔形区域为梗楔形区域为梗死灶，白质、灰死灶，白质、灰死灶，白质、灰死灶，白质、灰质均受累质均受累质均受累质均受累b.b.b.b.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死遗留的不规则腔遗留的不规则腔遗留的不规则腔遗留的不规则腔和中央的血管和中央的血管和中央的血管和中央的血管d.d.d.d.淀粉样血管病的淀粉样血管病的淀粉样血管病的淀粉样血管病的AAAA沉积沉积沉积沉积和血管周围微出血和血管周围微出血和血管周围微出血和血管周围微出血e.e.e.e.脑小血管病的小动脉硬化脑小血管病的小动脉硬化脑小血管病的小动脉硬化脑小血管病的小动脉硬化c.白质髓鞘脱失（白质髓鞘脱失（*）和扩大的血管周围间隙（）和扩大的血管周围间隙（-）VD的病的病15五、五、VDVD的临床症状的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征和体征1.1.脑血管病病史脑血管病病史2.2.脑血管病后遗症状脑血管病后遗症状3.3.脑影像改变脑影像改变五、五、VD的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征16（二）有确定的痴呆症状（二）有确定的痴呆症状1.1.认知和非认知障碍，行为改变，和总认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损体智能受损2.2.符合痴呆的诊断标准符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-ICD-10,DSM-R -R)（二）有确定的痴呆症状（二）有确定的痴呆症状17(三三)痴呆与脑血管病相关痴呆与脑血管病相关1.1.痴呆由脑血管病引起痴呆由脑血管病引起2.2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内痴呆发生于脑血管病后一段时间内3.3.痴呆症状持续足够的时间长度痴呆症状持续足够的时间长度(三三)痴呆与脑血管病相关痴呆与脑血管病相关 1.痴呆由脑血管病引起痴呆由脑血管病引起18（四）、具体的临床症状（四）、具体的临床症状1.1.记忆力障碍记忆力障碍（四）、具体的临床症状（四）、具体的临床症状1.记忆力障碍记忆力障碍19近记忆力障碍更为明显近记忆力障碍更为明显近记忆力障碍更为明显近记忆力障碍更为明显202.2.计算力下降计算力下降2.计算力下降计算力下降213.3.阅读理解能力下降阅读理解能力下降3.阅读理解能力下降阅读理解能力下降224.4.语言障碍语言障碍4.语言障碍语言障碍235.5.视空间障碍视空间障碍时间定向障碍时间定向障碍5.视空间障碍视空间障碍24地点定向障碍地点定向障碍血管性痴呆血管性痴呆毕建忠课件毕建忠课件25人物定向力障碍人物定向力障碍人物定向力障碍人物定向力障碍266.6.归纳能力下降归纳能力下降6.归纳能力下降归纳能力下降277.7.日常生活能力下降日常生活能力下降7.日常生活能力下降日常生活能力下降288.8.失认和失用失认和失用8.失认和失用失认和失用299.9.精神行为改变精神行为改变9.精神行为改变精神行为改变3010.10.运动症状运动症状10.运动症状运动症状31五、五、VD VD 临床分型临床分型依据不同的病因依据不同的病因VD VD 分为如下几种分为如下几种u多梗死性痴呆多梗死性痴呆u关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆u小血管性痴呆小血管性痴呆u低灌注性痴呆低灌注性痴呆u出血性痴呆出血性痴呆u混合型痴呆混合型痴呆五、五、VD 临床分型依据不同的病因临床分型依据不同的病因VD 分为如下几种多梗死性痴分为如下几种多梗死性痴32 多梗死性痴呆（multi-infarct dementia,MID）由Hachinski于1974年提出，是指反复发生的卒中引起脑皮质、白质、基底核等多部位梗死，使得病灶逐渐累积并增大所导致的痴呆，是VD最常见的类型，约占VD的39.4%多梗死性痴呆多梗死性痴呆1 1、概念、概念 多梗死性痴呆（多梗死性痴呆（multi-infarct demen33 主要病理特点是双侧的多发腔隙性梗死或大面积梗死灶，以及颈内动脉、大脑中动脉主干和皮质支等大动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄、内膜增厚，可见血栓形成或粥样硬化斑块脱落形成的栓子。多发性梗死病灶累积可导致脑萎缩，脑白质萎缩可见双侧侧脑室扩张。多梗死性痴呆多梗死性痴呆2 2、病理、病理 主要病理特点是双侧的多发腔隙性梗死或大面积梗死灶，以及主要病理特点是双侧的多发腔隙性梗死或大面积梗死灶，以及34皮质陈旧性梗塞灶皮质陈旧性梗塞灶基底节区多发性腔隙性梗塞灶基底节区多发性腔隙性梗塞灶2 2、病理、病理多梗死性痴呆多梗死性痴呆皮质陈旧性梗塞灶基底节区多发性腔隙性梗塞灶皮质陈旧性梗塞灶基底节区多发性腔隙性梗塞灶2、病理多梗死性痴、病理多梗死性痴35大脑中动脉大脑中动脉失语（优势半球梗死）、患侧一过性黑矇或失语（优势半球梗死）、患侧一过性黑矇或HornerHorner征、对侧偏征、对侧偏瘫和偏身感觉障碍瘫和偏身感觉障碍大脑后动脉大脑后动脉丘脑区分支丘脑区分支低灌注阴影区低灌注阴影区大脑前动脉大脑前动脉颈内动脉颈内动脉意志缺失、失用、经皮质性意志缺失、失用、经皮质性BrocadeBrocade失语、记忆力减退、对侧失语、记忆力减退、对侧下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁严重失语（优势半球受损）、失读、失写及计算障碍，对侧偏严重失语（优势半球受损）、失读、失写及计算障碍，对侧偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受损记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受损症状症状失语（优势半球受损）、注意力和记忆力减退、不同程度的运失语（优势半球受损）、注意力和记忆力减退、不同程度的运动及感觉障碍动及感觉障碍经皮质性失语、记忆力减退、失用、视空间感觉障碍经皮质性失语、记忆力减退、失用、视空间感觉障碍3 3、临床表现、临床表现多梗死性痴呆多梗死性痴呆大脑中动脉失语（优势半球梗死）、患侧一过性黑矇或大脑中动脉失语（优势半球梗死）、患侧一过性黑矇或Horner36THANK YOUSUCCESS2024/7/137可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/123腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死优势侧静脉窦优势侧静脉窦通常有高血压病病史，表现记忆减退、精神运动性通常有高血压病病史，表现记忆减退、精神运动性运作缓慢、情感淡漠、抑郁、多灶性运动障碍、帕运作缓慢、情感淡漠、抑郁、多灶性运动障碍、帕金森综合征及假性延髓麻痹金森综合征及假性延髓麻痹皮质下小动脉皮质下小动脉如如BinswangerBinswanger病，表现慢性进行性痴呆、步态不稳、病，表现慢性进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等三主症，记忆、执行能力、定向力和视空尿失禁等三主症，记忆、执行能力、定向力和视空间功能减退，精神症状，如激越、欣快、抑郁，假间功能减退，精神症状，如激越、欣快、抑郁，假性延髓麻痹及帕金森综合症（多无震颤）性延髓麻痹及帕金森综合症（多无震颤）失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间感觉障失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间感觉障碍、左右辨别不能、手指失认、计算障碍碍、左右辨别不能、手指失认、计算障碍起病急、阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神起病急、阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神经病理损害，如记忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和经病理损害，如记忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和锥体束征等锥体束征等多发性脑梗死多发性脑梗死3 3、临床表现、临床表现多梗死性痴呆多梗死性痴呆腔隙性脑梗死优势侧静脉窦通常有高血压病病史，表现记忆减退、精腔隙性脑梗死优势侧静脉窦通常有高血压病病史，表现记忆减退、精38MID可急性起病，阶段性或波动性进展认知损害经常呈斑片状缺损，精神活动障碍与血管病变及脑组织受累部位和体积有直接关系认知障碍表现缺乏主动性，抽象思维能力减退，近记忆力与计算力减退与AD相比，VD早期的记忆障碍不突出，但执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等损害较重3 3、临床表现、临床表现多梗死性痴呆多梗死性痴呆MID可急性起病，阶段性或波动性进展可急性起病，阶段性或波动性进展3、临床表现多梗死性痴呆、临床表现多梗死性痴呆394 4、诊断标准、诊断标准（1 1）痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生的认知功能）痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生的认知功能障碍和抑郁等情绪改变障碍和抑郁等情绪改变（2 2）病情呈阶段式进展，伴失语、偏瘫、感觉障碍、）病情呈阶段式进展，伴失语、偏瘫、感觉障碍、偏盲及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征，局灶性偏盲及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征，局灶性神经功能缺失体征可呈零星分布，每次卒中后症状加重神经功能缺失体征可呈零星分布，每次卒中后症状加重（3 3）CTCT或或MRIMRI检测显示多发性梗死病变检测显示多发性梗死病变多梗死性痴呆多梗死性痴呆4、诊断标准（、诊断标准（1）痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生的认知功能）痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生的认知功能40 关键部位梗死性痴呆是与高级皮质有关的重要脑功能区梗死所致，经常为皮质或皮质下的局灶性小病变，单一的小梗死灶也可导致痴呆。关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆1 1、概念、概念 关键部位梗死性痴呆是与高级皮质有关的重要脑功能区梗死关键部位梗死性痴呆是与高级皮质有关的重要脑功能区梗死41 优势半球额叶、丘脑、角回、枕叶、基底前脑部、海马、颞叶内侧、边缘系统等结构与人类的学习、语言、认知等功能密切相关，梗死后极易发生痴呆。关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆2 2、发病机制、发病机制 优势半球额叶、丘脑、角回、枕叶、基底前脑部、海马、颞优势半球额叶、丘脑、角回、枕叶、基底前脑部、海马、颞42关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆3 3、临床表现、临床表现可有脑梗死的局灶性定位体征，如偏瘫、锥体束征、可有脑梗死的局灶性定位体征，如偏瘫、锥体束征、失语等失语等认知功能障碍表现为反应迟钝、记忆力和计算力减认知功能障碍表现为反应迟钝、记忆力和计算力减退，表情淡漠，寡言少语，不能胜任以往熟悉的工作退，表情淡漠，寡言少语，不能胜任以往熟悉的工作和正常交往，不认识家门、穿错衣裤和尿便失禁等，和正常交往，不认识家门、穿错衣裤和尿便失禁等，最终生活不能自理最终生活不能自理关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆3、临床表现可有脑梗死的局灶性定位体征，如、临床表现可有脑梗死的局灶性定位体征，如43关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆3 3、临床表现、临床表现丘脑性痴呆：表现为遗忘、情感淡漠、缺乏始动力、无欲状态、丘脑性痴呆：表现为遗忘、情感淡漠、缺乏始动力、无欲状态、显著智能减退和嗜睡，还可出现精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、显著智能减退和嗜睡，还可出现精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、抑郁、刻板动作等抑郁、刻板动作等角回梗死：出现流利性失语、失读（可伴失写）、记忆障碍和运角回梗死：出现流利性失语、失读（可伴失写）、记忆障碍和运动障碍等动障碍等大脑后动脉丘脑穿通动脉闭塞：出现严重记忆丧失和痴呆，可见大脑后动脉丘脑穿通动脉闭塞：出现严重记忆丧失和痴呆，可见眼球垂直注视困难及其他中脑和桥脑症状，运动症状一般不明显或眼球垂直注视困难及其他中脑和桥脑症状，运动症状一般不明显或不持久不持久关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆3、临床表现丘脑性痴呆：表现为遗忘、情感淡、临床表现丘脑性痴呆：表现为遗忘、情感淡44小血管性痴呆小血管性痴呆小血管性痴呆的分类小血管性痴呆的分类腔隙状态腔隙状态脑淀粉样血管病（脑淀粉样血管病（CAACAA）皮质下动脉硬化性白质脑病（皮质下动脉硬化性白质脑病（BinswangerBinswanger病）病）常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CADASILCADASIL）常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CARASILCARASIL）小血管性痴呆小血管性痴呆的分类腔隙状态小血管性痴呆小血管性痴呆的分类腔隙状态45小血管性痴呆小血管性痴呆小血管性痴呆的认知障碍特点小血管性痴呆的认知障碍特点（1 1）执行功能损害突出）执行功能损害突出（2 2）记忆障碍较轻，再认和线索提示再认功能相对保留）记忆障碍较轻，再认和线索提示再认功能相对保留（3 3）行为异常和精神症状，表现抑郁、人格改变、情绪不）行为异常和精神症状，表现抑郁、人格改变、情绪不稳、反应迟钝、二便失禁和精神运动迟缓稳、反应迟钝、二便失禁和精神运动迟缓小血管性痴呆小血管性痴呆的认知障碍特点（小血管性痴呆小血管性痴呆的认知障碍特点（1）执行功能损害突出）执行功能损害突出46小血管性痴呆小血管性痴呆1 1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（BinswangerBinswanger病）病）BinswangerBinswanger病是以高血压、卒中和慢性进行性痴呆为主要表现的病是以高血压、卒中和慢性进行性痴呆为主要表现的一种综合征，是小血管性痴呆中最常见的类型一种综合征，是小血管性痴呆中最常见的类型18941894年，年，BinswangerBinswanger首先报告一例双下肢无力伴双手震颤，病理首先报告一例双下肢无力伴双手震颤，病理改变为脑动脉硬化、双侧脑室明显增大、白质萎缩和多次室管膜增改变为脑动脉硬化、双侧脑室明显增大、白质萎缩和多次室管膜增厚等厚等19021902年，年，AlzheimerAlzheimer正式提出此病，并用他的老师正式提出此病，并用他的老师BinswangerBinswanger的名的名字命名，描述伴高血压病、小血管动脉硬化和多发性卒中的广泛白字命名，描述伴高血压病、小血管动脉硬化和多发性卒中的广泛白质病变质病变小血管性痴呆小血管性痴呆1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswange47小血管性痴呆小血管性痴呆1 1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（BinswangerBinswanger病）病）临床表现：临床表现：中老年隐袭起病，多有长期高血压病史，亚急性或慢性病程，出中老年隐袭起病，多有长期高血压病史，亚急性或慢性病程，出现慢性进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等典型临床特征现慢性进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等典型临床特征多以认知障碍为首发症状，出现执行能力、视空间功能及学习能多以认知障碍为首发症状，出现执行能力、视空间功能及学习能力减退，进展为记忆力减退、定向力障碍和抑郁等，常见明显的精力减退，进展为记忆力减退、定向力障碍和抑郁等，常见明显的精神症状神症状CTCT、MRIMRI可见侧脑室扩大，脑沟、脑池增宽，双侧脑室旁散在斑片可见侧脑室扩大，脑沟、脑池增宽，双侧脑室旁散在斑片状缺血灶，双侧多不对称，可伴基底核区多发腔隙性梗死状缺血灶，双侧多不对称，可伴基底核区多发腔隙性梗死小血管性痴呆小血管性痴呆1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswange48小血管性痴呆小血管性痴呆1 1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（BinswangerBinswanger病）病）鉴别诊断：鉴别诊断：正常颅压脑积水：发病年龄较轻；多无卒中史；表现进行性步态正常颅压脑积水：发病年龄较轻；多无卒中史；表现进行性步态不稳、尿失禁和痴呆三联征；不稳、尿失禁和痴呆三联征；CT/MRICT/MRI显示脑室对称性扩张，第显示脑室对称性扩张，第IIIIII、IVIV脑室及中脑导水管扩张明显，无脑梗死病灶脑室及中脑导水管扩张明显，无脑梗死病灶多发性硬化：多发性硬化：发病年龄较轻；病程缓解发病年龄较轻；病程缓解-复发；复发；MRIMRI显示侧脑室旁散在多显示侧脑室旁散在多发白质脱髓鞘病变，通常不连续，可累及发白质脱髓鞘病变，通常不连续，可累及CNSCNS其他部位；其他部位；CSFCSF淋巴细胞增高、淋巴细胞增高、寡克隆区带阳性寡克隆区带阳性阿尔茨海默病：主要表现为记忆和认知功能障碍；多无高血压和阿尔茨海默病：主要表现为记忆和认知功能障碍；多无高血压和卒中史；卒中史；MRIMRI显示脑皮质萎缩为主，早期可见颞叶及海马萎缩显示脑皮质萎缩为主，早期可见颞叶及海马萎缩小血管性痴呆小血管性痴呆1、皮质下动脉硬化性白质脑病（、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswange49小血管性痴呆小血管性痴呆2 2、CADASILCADASIL常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CADASILCADASIL）是在）是在成年期发病的一种遗传性脑血管病，临床表现为反复发作的卒中和慢性进成年期发病的一种遗传性脑血管病，临床表现为反复发作的卒中和慢性进行性痴呆行性痴呆19551955年，法国学者年，法国学者Van BogaertVan Bogaert首先描述中年发病的两姐妹，表现为痴呆、首先描述中年发病的两姐妹，表现为痴呆、步态不稳、假性延髓麻痹、癫痫和局灶性神经功能缺失步态不稳、假性延髓麻痹、癫痫和局灶性神经功能缺失19771977年，年，SouranderSourander和和StevensStevens分别报道显性遗传的脑血管病家系，主要表分别报道显性遗传的脑血管病家系，主要表现软脑膜和脑深部小动脉受损，血管壁增厚引起血流较少和闭塞现软脑膜和脑深部小动脉受损，血管壁增厚引起血流较少和闭塞19931993年，年，Tournier-LasserveTournier-Lasserve将该病的基因定位于将该病的基因定位于1919号染色体短臂，并命号染色体短臂，并命名为名为CADASILCADASIL19961996年，年，DucrosDucros和和KalariaKalaria确认确认CADASILCADASIL的病因为的病因为Notch3Notch3基因突变基因突变小血管性痴呆小血管性痴呆2、CADASIL常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮50小血管性痴呆小血管性痴呆2 2、CADASILCADASIL临床表现：临床表现：有明显的家族遗传倾向，无脑卒中危险因素有明显的家族遗传倾向，无脑卒中危险因素20-3020-30岁出现偏头痛，岁出现偏头痛，40-5040-50岁出现反复发作的岁出现反复发作的TIATIA或卒中，或卒中，50-6050-60岁出现痴呆，岁出现痴呆，6565岁左右死亡岁左右死亡脑卒中主要发生在皮质下，以颞叶、顶叶及额叶白质，内囊、基脑卒中主要发生在皮质下，以颞叶、顶叶及额叶白质，内囊、基底核和丘脑为主，表现各种腔隙性综合征底核和丘脑为主，表现各种腔隙性综合征认知障碍以额叶功能为主，表现注意力下降、动作缓慢、反应迟认知障碍以额叶功能为主，表现注意力下降、动作缓慢、反应迟钝，以及近记忆力下降和视空间能力障碍，认知功能呈阶梯式下降钝，以及近记忆力下降和视空间能力障碍，认知功能呈阶梯式下降个别病例可出现癫痫、神经性耳聋、脑出血、昏迷及冠心病个别病例可出现癫痫、神经性耳聋、脑出血、昏迷及冠心病小血管性痴呆小血管性痴呆2、CADASIL临床表现：临床表现：51小血管性痴呆小血管性痴呆2 2、CADASILCADASIL辅助检查：辅助检查：MRIMRI典型表现皮质下白质、脑室周围的缺血灶；外囊、胼胝体和双典型表现皮质下白质、脑室周围的缺血灶；外囊、胼胝体和双侧颞极白质病变是特征性表现侧颞极白质病变是特征性表现肌肉或皮肤活检超微病理检查发现外周微小动脉平滑肌表面的颗肌肉或皮肤活检超微病理检查发现外周微小动脉平滑肌表面的颗粒性电子密集嗜锇物质（粒性电子密集嗜锇物质（GOMGOM）基因检测发现基因检测发现Notch3Notch3基因外显子突变基因外显子突变小血管性痴呆小血管性痴呆2、CADASIL辅助检查：辅助检查：52小血管性痴呆小血管性痴呆3 3、CARASILCARASIL常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CARASILCARASIL）也称）也称为青年发病的为青年发病的BinswangerBinswanger样白质脑病伴秃头和腰痛样白质脑病伴秃头和腰痛主要临床表现为脱发、脊柱强直、进行性运动性及认知功能下降，影像学主要临床表现为脱发、脊柱强直、进行性运动性及认知功能下降，影像学可见类似可见类似CADASILCADASIL的脑白质疏松和腔隙性梗死的脑白质疏松和腔隙性梗死1960-19611960-1961年，日本学者年，日本学者NemotoNemoto最早报道一个家系的最早报道一个家系的3 3例频繁抽搐后死亡病例频繁抽搐后死亡病例，均存在白质多发软化例，均存在白质多发软化19851985年，福武总结指出秃头、腰痛、年，福武总结指出秃头、腰痛、BinswangerBinswanger样白质脑病可能是常染样白质脑病可能是常染色体隐性遗传综合征色体隐性遗传综合征20092009年，我国首次报道该病，是首次出现在日本以外的病例报道年，我国首次报道该病，是首次出现在日本以外的病例报道小血管性痴呆小血管性痴呆3、CARASIL常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮53小血管性痴呆小血管性痴呆3 3、CARDASILCARDASIL临床表现：临床表现：起病年龄起病年龄20-4420-44岁，男性多见，岁，男性多见，10-2010-20岁即出现脱发，腰痛出现在岁即出现脱发，腰痛出现在脑病症状前后脑病症状前后首发症状多为步行障碍和一侧下肢无力，或以性格改变、记忆障首发症状多为步行障碍和一侧下肢无力，或以性格改变、记忆障碍和前庭症状发病碍和前庭症状发病脑病症状类似脑病症状类似BinswangerBinswanger病，主要表现痴呆、锥体束征、椎体外病，主要表现痴呆、锥体束征、椎体外系症状和假性延髓麻痹，早期可出现性格改变系症状和假性延髓麻痹，早期可出现性格改变青少年期脱发和秃头是本病的显著特征，青少年期脱发和秃头是本病的显著特征，80%80%患者有急性腰痛，多患者有急性腰痛，多出现在出现在20-4020-40岁岁基因检测发现第基因检测发现第1010号染色体号染色体HTRA1HTRA1基因突变基因突变小血管性痴呆小血管性痴呆3、CARDASIL临床表现：临床表现：54小血管性痴呆小血管性痴呆3 3、CARASILCARASIL诊断标准：诊断标准：（1 1）4040岁前发病，临床呈进行性智能衰退、锥体束征、锥体外系岁前发病，临床呈进行性智能衰退、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹，影像学病变以弥漫性皮质下白质为主症状和假性延髓麻痹，影像学病变以弥漫性皮质下白质为主（2 2）早年（）早年（10-2010-20岁）出现脱发，以头顶型为主岁）出现脱发，以头顶型为主（3 3）急性反复腰痛，伴变形性脊髓病或椎间盘突出）急性反复腰痛，伴变形性脊髓病或椎间盘突出（4 4）血压）血压140/90mmHg,140/90mmHg,未服过降压药未服过降压药（5 5）无肾上腺白质营养不良等其他脑白质疾病）无肾上腺白质营养不良等其他脑白质疾病小血管性痴呆小血管性痴呆3、CARASIL诊断标准：诊断标准：55低灌注性痴呆低灌注性痴呆低灌注性痴呆是由于高血压、脑动脉狭窄、侧支循环不良低灌注性痴呆是由于高血压、脑动脉狭窄、侧支循环不良和小动脉硬化，以及由于长期低血压，导致供血区脑组织长和小动脉硬化，以及由于长期低血压，导致供血区脑组织长期处于低灌注及缺血缺氧状态，与认知功能有关部位神经元期处于低灌注及缺血缺氧状态，与认知功能有关部位神经元大量坏死所致大量坏死所致患者逐渐出现认知功能障碍，表现为经皮质性失语、记忆患者逐渐出现认知功能障碍，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等，疾病进展缓慢减退、失用症和视空间功能障碍等，疾病进展缓慢少数分水岭区梗死患者可出现痴呆、双上肢轻瘫，下肢较少数分水岭区梗死患者可出现痴呆、双上肢轻瘫，下肢较正常，称为正常，称为“桶人综合症桶人综合症”，CT/MRICT/MRI可显示分水岭区梗死可显示分水岭区梗死低灌注性痴呆低灌注性痴呆是由于高血压、脑动脉狭窄、侧支循环不低灌注性痴呆低灌注性痴呆是由于高血压、脑动脉狭窄、侧支循环不56六、六、VD VD 检查方法检查方法神经心理学检查：神经心理学检查：MMSEMMSE、MoCAMoCA、HachinskiHachinski缺血量表、汉密尔顿抑郁和缺血量表、汉密尔顿抑郁和焦虑量表焦虑量表影像学检查：影像学检查：结构影像学检查：结构影像学检查：CTCTCTCT 、MRIMRIMRIMRI 功能影像学检查：功能影像学检查：SPECTSPECTSPECTSPECT、PETPETPETPET实验室检查：血糖、血脂、维生素实验室检查：血糖、血脂、维生素B12B12、甲状腺功能、梅毒抗体、甲状腺功能、梅毒抗体、HIVHIV，Nortch3Nortch3、HITA1HITA1基因检测基因检测病理学检查病理学检查六、六、VD 检查方法神经心理学检查：检查方法神经心理学检查：MMSE、MoCA、Hac57VDVD结构影像学特点结构影像学特点CT:CT:VDVD的脑萎缩以脑室系统不的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是灶性梗塞也是VDVD特点。特点。CTCT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩示：左额叶脑梗塞后脑萎缩VD结构影像学特点结构影像学特点CT:CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩示：左额叶脑梗塞后脑萎缩58VDVD结构影像学特点结构影像学特点MRIMRI：敏感性高较敏感性高较CTCT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选方法缺血性血管病痴呆的首选方法探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系VD结构影像学特点结构影像学特点MRI：59VDVD的的MRIMRI研究进展研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VDVD发病相关。与发病相关。与VD VD 关系密切的顺序为：关系密切的顺序为：T2T2像左半球像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积白质高信号体积大于或等于颅内体积白质高信号体积大于或等于颅内体积2 2，提示有引发，提示有引发VDVD的可能的可能胼胝体萎缩（尤其膝部）是胼胝体萎缩（尤其膝部）是VDVD一个重要的提示指标一个重要的提示指标胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。VD的的MRI研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改60七、七、VD VD 临床诊断临床诊断诊断要素诊断要素痴呆表现痴呆表现脑血管病依据脑血管病依据除外其他痴呆的病因除外其他痴呆的病因七、七、VD 临床诊断诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的临床诊断诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的611.VD 1.VD 临床诊断步骤临床诊断步骤临床检查临床检查影像学检查影像学检查神经心理学神经心理学行为学评价行为学评价病史、体格检查病史、体格检查CTCT、MRIMRI各种量表各种量表VDVD诊断诊断 1.VD 临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学病史、体临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学病史、体62VD VD 的诊断标准的诊断标准具具有有痴痴呆呆：有有记记忆忆和和两两个个以以上上认认知知功功能能缺缺损损（定定向向、注注意意、语语言言、视视空空间间功功能能、运运用用、运运动动自自控控、行行为为），影响了日常生活。影响了日常生活。具具有有脑脑血血管管病病：具具有有卒卒中中的的局局灶灶体体征征，以以及及相相关关的的影影像学证据。像学证据。上上述述两两者者相相关关联联，并并具具有有以以下下一一个个或或两两个个特特点点：a a 痴痴呆呆发发生生于于卒卒中中后后的的3 3个个月月后后；b b 认认知知功功能能突突然然恶恶化化，或或呈波动性、渐进性发展呈波动性、渐进性发展很可能的（很可能的（probalbeprobalbe）VDVDVD 的诊断标准具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向的诊断标准具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向63VD VD 的诊断标准的诊断标准存存在在痴痴呆呆，伴伴有有脑脑血血管管病病局局灶灶体体征征，但但影影像像学学缺缺乏乏证证据据；或或缺缺乏乏痴痴呆呆与与卒卒中中的的确确切切关关系系；或或隐隐袭袭起起病病，病病程多变。程多变。可能的（可能的（possiblepossible）VDVDVD 的诊断标准存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏的诊断标准存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏64VD VD 的诊断标准的诊断标准 具备很可能的具备很可能的VDVD临床诊断标准；临床诊断标准；经活检或尸检提供组织病理学证据；经活检或尸检提供组织病理学证据；不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑；不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑；无导致痴呆的其他病因。无导致痴呆的其他病因。确诊的（确诊的（definitedefinite）VDVDVD 的诊断标准的诊断标准 具备很可能的具备很可能的VD临床诊断标准；确诊的（临床诊断标准；确诊的（de65VD VD 的鉴别诊断：主要是与的鉴别诊断：主要是与ADAD鉴别鉴别ADVD基本病因基本病因是多种因素如遗传、神经递质、免疫和环境等导致的异质性疾病主要因缺血性卒中如多发性脑梗死、大面积脑梗死、Binswanger病、脑淀粉样血管病及出血性卒中导致痴呆遗传性病因遗传性病因家族性AD为常染色体显性遗传，与APP、PS1、PS2基因突变及ApoE4等位基因有关CADASIL为常染色体显性遗传，19q12的Notch3基因突变，CARASIL为常染色体隐性遗传病理特征病理特征额颞叶皮质萎缩，老年斑、神经原纤维缠结、神经元减少、颗粒空泡变性及血管A沉积脑室旁白质脱髓鞘和萎缩，脑室扩大，伴多发腔隙性脑梗死危险因素危险因素年龄、性别、脑外伤史、文化程度低、重金属和铝接触史年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、卒中史、冠心病、心律失常等发病年龄发病年龄多于60岁后发病，女性患病率3倍于男性多于60-70岁以后发病，性别无差异VD 的鉴别诊断：主要是与的鉴别诊断：主要是与AD鉴别鉴别ADVD基本病因是多种因素基本病因是多种因素66VD VD 的鉴别诊断：主要是与的鉴别诊断：主要是与ADAD鉴别鉴别ADVD痴呆、精神痴呆、精神症状及神经症状及神经症状症状起病隐袭，渐进性记忆、认知障碍，起病隐袭，渐进性记忆、认知障碍，如人格改变、视空间功能受损、语如人格改变、视空间功能受损、语言障碍、失认、失用，抑郁、妄想、言障碍、失认、失用，抑郁、妄想、幻觉和行为障碍幻觉和行为障碍起病急，阶段性进展，局灶性神经起病急，阶段性进展，局灶性神经功能缺失如偏瘫和锥体束征，以及功能缺失如偏瘫和锥体束征，以及斑片状智能损害、记忆障碍等斑片状智能损害、记忆障碍等神经心理检神经心理检查查简易精神状态量表（简易精神状态量表（MMSE）、）、卫视成人智力量表（卫视成人智力量表（WAIS-RC）、）、临床痴呆评定量表（临床痴呆评定量表（CDR）、）、Blessed行为量表（行为量表（BBS）MMSE及及Hachinski缺血积分缺血积分（HIS）量表）量表神经电生理神经电生理检查检查脑电图弥漫性慢波，脑电图弥漫性慢波，节律变慢，节律变慢，波幅降低或波幅降低或波。波。VEP、BAEP潜潜伏期延长，伏期延长，P300潜伏期明显延长、潜伏期明显延长、波幅降低，无特异性波幅降低，无特异性EEG 节律减慢至节律减慢至8-9Hz以下，双额以下，双额颞区和中央区弥漫性颞区和中央区弥漫性波，局灶性阵波，局灶性阵发高波幅发高波幅节律，诱发电位检查同节律，诱发电位检查同ADMRI检查检查显示额颞叶皮质萎缩，外侧裂池及显示额颞叶皮质萎缩，外侧裂池及脑沟增宽，侧脑室增大脑沟增宽，侧脑室增大脑室旁白质疏松，伴多发性脑缺血脑室旁白质疏松，伴多发性脑缺血病变病变临床确诊临床确诊组织病理学检查发现老年斑及神经组织病理学检查发现老年斑及神经原纤维缠结原纤维缠结卒中史，局灶性神经体征，卒中史，局灶性神经体征，MRI证证实，脑血管病事件后实，脑血管病事件后3个月内发生痴个月内发生痴呆，确诊需要病理或脑活检证实呆，确诊需要病理或脑活检证实VD 的鉴别诊断：主要是与的鉴别诊断：主要是与AD鉴别鉴别ADVD痴呆、精神症状及神痴呆、精神症状及神67八、八、VDVD的防治的防治控制脑血管疾病及其危险因素控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能改善认知功能对症治疗行为精神症状对症治疗行为精神症状防治原则防治原则八、八、VD的防治控制脑血管疾病及其危险因素防治原则的防治控制脑血管疾病及其危险因素防治原则68VD VD 的防治的防治VDVD的一级防治的一级防治控制脑血管病的危险因素，如控制血压、血糖管理和调脂治控制脑血管病的危险因素，如控制血压、血糖管理和调脂治疗，减少卒中的发生疗，减少卒中的发生VDVD的二级防治的二级防治胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、利斯的明胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、利斯的明NMDANMDA受体阻断剂：美金刚受体阻断剂：美金刚改善脑循环：尼莫地平、都可喜、尼麦角林、双氢麦角碱改善脑循环：尼莫地平、都可喜、尼麦角林、双氢麦角碱脑保护剂：尼莫地平、维生素脑保护剂：尼莫地平、维生素E E脑代谢增强药：银杏叶制剂、奥拉西坦、胞磷胆碱脑代谢增强药：银杏叶制剂、奥拉西坦、胞磷胆碱非典型抗精神病药：利培酮、奥氮平、喹硫平非典型抗精神病药：利培酮、奥氮平、喹硫平抗抑郁药：舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明抗抑郁药：舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明抗焦虑药：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮抗焦虑药：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮VD 的防治的防治VD的一级防治控制脑血管病的危险因素，如控制血压的一级防治控制脑血管病的危险因素，如控制血压69谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！70谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！71p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写72感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感感谢谢聆听聆听结结束束语讲师语讲师：XXXXXX 73