血液科常见疾病汇总及治疗-课件

血液内科基础疾病汇总及治疗.血液内科基础疾病汇总及治疗.1白血病淋巴瘤过敏性紫癜.白血病.2血液系统组成.血液：血浆、血细胞（红细胞，白细胞，血小板）.造血器官：出生前：卵黄囊，肝脏，骨髓造血期出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴结.血液系统组成.血液：血浆、血细胞（红细胞，白细胞，血小板3血液病常见的四大临床表现贫血出血感染浸润 掌握好这四大临床表现，血液病就掌握了一半。.血液病常见的四大临床表现贫血.4白血病白血病 leukemia 定定义义 克隆性起源克隆性起源 多能干多能干细细胞或很早期的祖胞或很早期的祖细细胞（胞（髓系髓系或或淋系淋系）突突变变 造血系造血系统恶统恶性性肿肿瘤瘤 某一系列血某一系列血细细胞特胞特别别是是白白细细胞异常胞异常肿肿瘤性增生瘤性增生，在体内各在体内各组织组织、器官（骨髓、肝、脾、淋巴、器官（骨髓、肝、脾、淋巴结结）中广泛浸中广泛浸润润，外周血中白外周血中白细细胞有胞有质质和量的异常，和量的异常，红细红细胞和血小板减少，胞和血小板减少，导导致致贫贫血、出血、感染血、出血、感染和和浸浸润润等征象。等征象。.5白血病leukemia定义.5Clone-指来自于单个祖细胞或分子所形成的许多相同的细胞群或分子群（箭头所指为K562细胞克隆形成的Colony）.6Clone-指来自于单个祖细胞或分子所形成的许多相同的细胞群白血病干白血病干细细胞胞正常血正常血细细胞胞白血病白血病细细胞胞白血病的病理生理白血病的病理生理 PathophysiologyPathophysiology造血干细胞造血祖细胞原始细胞成熟细胞成熟细胞.7白血病干细胞正常血细胞白血病细胞白血病的病理生理Patho白血病的病因白血病的病因发发病机制（危病机制（危险险因素）因素）病毒感染病毒感染 白血病动物细胞注射给正常同种动物而发生 白血病、动物白血病病毒(C型RNA逆转录病毒)人类T细胞白血病病毒（HTLV-I）的成功分离 电电离离辐辐射射 放射线医师（42年10倍、4958年4.8倍）、居里夫人及女儿白血病死亡 接受大剂量X线者(强直性脊柱炎)910倍、1945年广岛长崎原子弹爆炸2Km以内地区 3年后发病率分别增加 3017 倍 化学物化学物质质 苯可诱发实验动物白血病320倍。苯作业（橡胶、制革、装修）染发剂 药物：氯霉素、乙双吗啉、抗肿瘤药（拓扑异构酶II抑制剂 烷化剂）遗传遗传因素因素 家族性白血病、婴儿白血病、同卵双胞胎 遗传性疾病(Down、Fanconi、）.8白血病的病因发病机制（危险因素）病毒感染白血病动物细胞白血病分类(classification of leukemia)依据：骨髓白血病细胞成熟程度急性白血病(acuteleukemia,AL)(骨髓白血病细胞停滞在原始及早期阶段)慢性白血病(chronicleukemia,CL)(骨髓白血病细胞停滞在较晚期阶段)急性淋巴细胞性白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)急性非淋巴细胞白血病(acutenon-lymphoblasticleukemia,ANLL)慢性粒细胞白血病(chronicmyeloidleukemia,CML)慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphoblasticleukemia,CLL).9白血病分类(classificationofleukem白血病的分类特殊类型低增生性、毛细胞嗜酸粒细胞性、嗜碱、浆细胞淋巴瘤.白血病的分类特殊类型.10外周血白细胞总数多少白血性（白细胞增多性）：15109/L常能找到白血病细胞100109/L高白细胞性非白细胞性（白细胞不增多性）：外周血没或难找到白血病细胞.外周血白细胞总数多少白血性（白细胞增多性）：.11急性白血病：临床表现贫血：早期即可出现，病情发展而加剧出血：广泛，颅内出血致死原因。DIC发热、感染：病原菌、细菌、真菌、病毒 部位口腔、咽、肺、皮肤、肛周、败血症浸润：肝、脾、淋巴结。骨、关节 皮肤、粘膜 眼 睾丸 中枢神经系统.急性白血病：临床表现贫血：早期即可出现，病情发展而加剧.12实验室检查血象骨髓象细胞化学染色体免疫组化基因检测早幼粒早幼粒细细胞白血病胞白血病.实验室检查血象早幼粒细胞白血病.13急性粒急性粒细细胞白血病胞白血病.急性粒细胞白血病.14过氧化物酶染色.过氧化物酶染色.15急性急性单单核核细细胞白血病胞白血病.急性单核细胞白血病.16红红白血病白血病.红白血病.17急性淋巴急性淋巴细细胞白血病胞白血病.急性淋巴细胞白血病.18染色体和基因血生化：尿酸、凝血机制异常（DIC）脑脊液：压力蛋白糖白血病细胞.染色体和基因.19诊断症状体征血象髓象染色体免疫组化基因检测.诊断症状.20鉴别诊断低白细胞性：AAMDSITP高白细胞性：类白传单淋巴瘤风湿热.鉴别诊断低白细胞性：AAMDSITP.21急性白血病治急性白血病治疗疗 一般治一般治疗疗支持治支持治疗疗 抗白血病治抗白血病治疗疗化学治化学治疗疗 特殊特殊类类型白血病的治型白血病的治疗疗 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 其他治其他治疗疗方法方法造血干造血干细细胞移植胞移植.22急性白血病治疗一般治疗支持治疗.22 一般治一般治疗疗.23一般治疗.231.防治感染防治感染 卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）以缩短粒细胞缺乏期.241.防治感染.242.纠正贫血输血维持Hb在60g/L以上 严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。3.控制出血 加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板20109/L。化疗期间还须注意防治DIC。.252.纠正贫血输血维持Hb在60g/L以上.254.防治高尿酸血症防治高尿酸血症肾肾病病 白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。防治:在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌呤醇100mg tid。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。5.维维持持营营养和水养和水电电解解质质平衡平衡 白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充，给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电解质平衡紊乱。.264.防治高尿酸血症肾病.266 6 紧紧急急处处理高白理高白细细胞血症：胞血症：单单主要指WBC增高，达200109/L，产生白细胞淤滞(leukostasis)。l症状包括：弥散性肺浸润，呼吸窘迫；CNS血栓栓塞性出血；低血K+，酸中毒，高尿酸血症，肾功能不全。处理：(as soon as possible)白细胞单采术(血细胞分离机)羟基脲1.0g，Q6h，约36h，然后进行联合化疗；水化(每小时尿量100ml)，并硷化尿液。别嘌呤应用。*高WBC白血病输入浓缩RBC相对禁忌。.276紧急处理高白细胞血症：.27抗白血病治抗白血病治疗疗化学治化学治疗疗目的：目的：达到完全缓解并延长生存期.28抗白血病治疗化学治疗.28 巩固治疗诱导治疗 缓解后治疗 强化治疗 维持治疗步步骤骤：.29步骤：.29 化学治化学治疗疗完全完全缓缓解解标标准：准：症状体征消失 血象 Hb100g/L(男)90g/L(女儿童)中性粒细胞1.5 Plt100 DC无白血病细胞 骨髓象白血病细胞5%化化疗疗策略：策略：联合用药、间歇化疗、早期巩固强化、防止复发疗疗效：效：CR率：率：AML 6085%，ALL 7277%5年年DFS：AML 3040%，ALL 50%.30化学治疗.30造血干造血干细细胞移植胞移植Hematopoietic Stem Cell Transplantation(HSCT)HSCT 是目前治愈白血病的唯一方法是目前治愈白血病的唯一方法原理原理1.大大剂剂量化量化疗疗或放或放疗疗可以最大限度的可以最大限度的杀灭杀灭白血病白血病细细胞胞2.供者淋巴供者淋巴细细胞可以有抗白血病作用胞可以有抗白血病作用.3.强强化免疫抑制化免疫抑制剂剂提供免疫治提供免疫治疗疗作用作用4.种植正常的造血干种植正常的造血干细细胞恢复正常造血功能胞恢复正常造血功能.31造血干细胞移植HSCT是目前治愈白血病的唯一方法.31治疗：特异性治疗造血干细胞移植：骨髓造血干细胞外周血胎盘脐血同基因异基因.治疗：特异性治疗造血干细胞移植：.32AML的的预预后因素后因素预后良好 细细胞胞遗传遗传学：学：t(8;21),t(15;17),inv(16),t(16;16),无病态造血 残存正常核型 高水平端粒酶、caspase 3预后差 年龄 60岁；细胞遗传学：-5，-7，5q-,7q-,+8,+11,t(6;9),t(3;3)/inv(3),t(6;11)超2倍体，复合异常 多药耐药表型 继发于放化疗的AL或MDS 复发和合并髓外白血病 化疗达CR时间长 白细胞计数30,000/l,原始细胞15,000/l，血小板 30,000/l 血液异常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性肾病 乳酸脱氢酶高 .33AML的预后因素.33慢性粒慢性粒细细胞白血病胞白血病Chronic Granulocytic leukemia CGL.34慢性粒细胞白血病.34定定义义：慢粒是起源于多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。常以外周血白细胞异常增高及骨髓中性、中晚幼粒及杆状核粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多为特征95%患者有Ph染色体t（9；22）（q34；q11）几乎所有患者存在BCR/ABL融合基因。大多因急性变而死亡.35定义：慢粒是起源于多能造血干细胞的恶性增殖性.35慢性粒细胞白血病.慢粒特征：白细胞脾大骨髓粒系统Ph染色体阳性临床表现：典型者：脾大、消瘦，白细胞数高发病不典型：全身症状，肝脾大，骨骼痛。、.慢性粒细胞白血病.慢粒特征：.36实验室检查血象早15109L白细胞常在50-200109L少1000109L分类，粒各阶段：嗜酸嗜碱血小板血红蛋白和红细胞早期晚期骨髓增生度粒系统中、晚为主原粒10%NAP.实验室检查血象.37实验室检查染色体Ph+（90%）.实验室检查染色体Ph+（90%）.38诊断症状体征脾大典型的血象、髓象染色体.诊断症状.39临床分期慢性期加速期急变期.临床分期慢性期.40鉴别诊断类白反应肝硬化淋巴瘤骨纤.鉴别诊断类白反应.41慢粒的慢粒的鉴别诊鉴别诊断断类类白血病反白血病反应应：1 1 有有原发病表现感染、肿瘤、中毒、炎症 溶血等，去除病因类白消失。2 2、白细胞在50109/L以下，多无贫血和血小板减少 3 3、NAP反应强阳性，无Ph1染色体。4 4、类类白白发发生在各个年生在各个年龄龄段，慢粒在儿童极少段，慢粒在儿童极少见见 5 5、无胸骨压痛骨髓骨髓纤维纤维化：化：2 2、红细胞异形明显，贫血多见，外周血出现有核红 3 3、白细胞增高多50109/L,与脾大不平行 4 4、多无胸骨压痛 1 1、骨髓骨髓“干抽干抽”，骨髓活，骨髓活检纤维组织检纤维组织增生或胶原形成增生或胶原形成。5 5 无Ph染色体其他原因引起的肝硬化、脾大。淋巴瘤.42慢粒的鉴别诊断类白血病反应：.42治疗1、化疗：羟基脲 马利兰 联合化疗 Ava-c 2、干扰素3、血细胞清除4、干细胞移植5、急变期治疗.治疗1、化疗：羟基脲.43慢粒的慢粒的预预后后化疗患者生存期：3947月5年生存率：2550%-干扰素治疗者可平均延长生存1年异基因移植患者：35年生存率60%以上，部分治愈。预预后危后危险险因素：因素：脾脏大小、原始细胞数、血小板数、有核红。.44慢粒的预后化疗患者生存期：3947月.44慢性淋巴细胞性白血病慢淋特征：大量单克隆性淋巴细胞肝、脾、淋巴结中老年人欧美临床表现：缓慢、早期无症状典型常见体征淋巴结肿大肝、脾大实验室检查：血象白细胞淋巴细胞.慢性淋巴细胞性白血病慢淋特征：大量单克隆性淋巴细胞.45慢性淋巴细胞性白血病诊断骨髓象：增生、淋巴细胞（小淋巴细胞）40%免疫学：CD5+CD19+CD20+CD2+CD3+CD8+.慢性淋巴细胞性白血病诊断骨髓象：增生、淋巴细胞（小淋巴细胞）46鉴别诊断淋巴结结核淋巴瘤慢性淋巴结炎.鉴别诊断淋巴结结核.47治疗目的在改善症状，减少并发症。对症治疗感染、出血、贫血、白细胞清除。药物治疗苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉宾联合化疗COP、CHOP.治疗目的在改善症状，减少并发症。.48白血病淋巴瘤过敏性紫癜.白血病.49概述定定义义：淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织恶性肿瘤。其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。.50概述定义：淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织恶性肿瘤。.50特点：临床表现具有多样性（给临床诊断带来困 难）部位：可以遍布全身。性质：无痛性进行性淋巴结肿大。可以伴随有局部的压迫症状。播散：可以播散到各处，淋巴瘤浸润血液于骨髓 时，可形成淋巴细胞白血病。.51特点：临床表现具有多样性（给临床诊断带来困难）.51我国淋巴瘤的总发病率：男性1.39/10万，女性0.84/10万，低于欧美各国及日本。发病年龄最小3个月，最大82岁，以20-40岁为多见。约占50%左右。死亡率1.5/10万。.52我国淋巴瘤的总发病率：男性1.39/10万，女性0.84/1病因与发病机制不完全清楚，考虑与一下有关：1、病毒：1964 EB病毒 Burkitt Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤,HL,HL 70年代 HTLV-I 成人T细胞淋巴瘤 HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤 kaposi肉瘤病毒 原发体腔淋巴瘤2、HP：粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤3、免疫功能低下：获得性免疫缺陷病 长期应用免疫抑制剂 干燥综合征。.53病因与发病机制不完全清楚，考虑与一下有关：.53病理与分型病理改变是诊断淋巴瘤的金标准。淋巴瘤的基本病理改变：正常淋巴滤泡遭受破坏，并有大量淋巴瘤细胞浸润，淋巴结被膜及被膜下窦也有浸润和破坏。从病理学上将淋巴瘤分为霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)与非霍奇金氏淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。.54病理与分型病理改变是诊断淋巴瘤的金标准。.54霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤1、病理组织学检查肿瘤成分复杂，包括肿瘤性细胞与反应性细胞两种，肿瘤性细胞即R-S细胞，病理组织学检查R-S细胞是HL的特点。R-S细胞大小不一，约20-60um,多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状。也可多叶或多核，。反应性细胞包括嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浆细胞。.55霍奇金氏淋巴瘤.552、分型：霍奇金氏淋巴瘤的分型（Rye会议,1965年）淋巴细胞为主型 主要为中小淋巴细胞 病变局限预后较好 结节硬化型 有纤维组织增生 预后相对较好 混合细胞性 细胞种类复杂 预后相对较差 大量R-S细胞 淋巴细胞减少型 主要为组织细胞浸润 预后差.562、分型：霍奇金氏淋巴瘤的分型（Rye会议,1965年）.5非霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤1、病理组织学检查正常淋巴滤泡遭受破坏，并有大量淋巴瘤细胞浸润，淋巴结被膜及被膜下窦也有浸润和破坏。非霍奇金氏淋巴瘤肿瘤细胞成分单一，大部分为B细胞性。外观呈鱼肉样。NHL常原发及累及节外器官，常呈跳跃性播散，向远处转移。.57非霍奇金氏淋巴瘤.572、分型：非霍奇金氏淋巴瘤的国际工作组分型（IWF,1982年）恶性程度 病理组织学特点低度 A小淋巴细胞型 B滤泡性小裂细胞型 C滤泡性小裂细胞型与大细胞 中度 D滤泡性大细胞型 E弥漫性小裂细胞型 F弥漫性小细胞与大细胞混合高度 H免疫母细胞型 I淋巴母细胞型 J小无裂细胞型（Burkitt淋其他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细.582、分型：非霍奇金氏淋巴瘤的国际工作组分型（IWF,1982淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤结节性淋巴细胞为主HL 经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型（LP）结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋巴细胞消减型（LD）.59淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤B B细细胞胞 原始原始B B细细胞胞肿肿瘤瘤 B-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）成熟（外周）B B细细胞胞肿肿瘤瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)B-幼淋巴细胞白血病(B-PLL)B-淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B 细胞（MZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）滤泡淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL 弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）伯基特淋巴瘤（BL）.60非霍奇金氏淋巴瘤.60T细细胞和胞和NK细细胞胞原始原始T T细细胞胞肿肿瘤瘤 原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）成熟（外周）成熟（外周）B B细细胞胞肿肿瘤瘤 T-幼淋巴细胞白血病(T-PLL)T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(PTL)血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型.61T细胞和NK细胞.614、弥漫性大弥漫性大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）：）：DLBCL为弥漫性增 生的肿瘤性大B淋巴样细胞，核的大小 相当于正常吞噬 细胞核或正常淋巴细胞的两倍。同同义词义词：Rappaport：弥漫性组织细胞性、弥漫性淋巴/组织细胞 混合性。Kiel：中心母细胞、B-免疫母细胞、B-大细胞间变型。Lukes-Collins：大裂滤泡中心（FCC）、大无裂FCC、B-免疫母细胞。WF：弥漫大细胞、大细胞免疫母细胞、弥漫大小细胞 混合型。REAL：弥漫大B细胞淋巴瘤。流行病学流行病学：DLBCL在西方国家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在发展中国家还要高些。.624、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：DLBCL为弥漫性增临床表现（一）霍奇金氏淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤：青年人多见；无痛性淋巴结肿大，首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性重大；淋巴结肿大造成压迫症状（神经痛、上腔静脉压迫综合征、输尿管受压、脊髓压迫症等），肝脾肿大，黄疸，因酒后淋巴结疼痛为HL特有。30%40%患者一原因不明持续性高热为首发症状，周期性发热见于1/6患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。盗汗、疲乏、及消瘦等全身症状较为多见。.63临床表现（一）霍奇金氏淋巴瘤：青年人多见；无痛性淋巴结肿大（二）非霍奇金氏淋巴瘤：非霍奇金氏淋巴瘤：1、随年龄增长而发病增多，男性较女为多；2、NHL有远处扩散和结外侵犯倾向；3、常以高热或个系统症状发病，无痛性颈部或锁骨上淋 巴结进行性重大为首发症状较HL少见。4、除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。5、受累部位：咽淋巴换10%15%；鼻腔及鼻窦；肺及 纵隔；心包及心脏；胃肠道；肝脾；肾损坏；中枢神经系统；骨骼受累；骨髓累及；皮肤受累；6、盗汗、疲乏、及消瘦等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。.64（二）非霍奇金氏淋巴瘤：.64临床表现 由于淋巴瘤细胞侵犯部位及范围不同，临床表现很不一致。原发部位既可在淋巴结内，也可在淋巴结外的淋巴组织。但总的来说，可从局部表局部表现现、全身症、全身症状和状和结结外病外病变变三方面来发现病症。.65临床表现由于淋巴瘤细胞侵犯部位及范围不同，临床表现很不一 1、局部表现(1)淋巴淋巴结肿结肿大大：包括浅表和深部，为本病主要表现。其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛、质硬。浅表淋巴结以颈部为多见，其次为腋下，再次为腹股沟。深部以纵隔、腹主动脉旁为多见。(2)不同部位淋巴结肿大可引起相应压迫症状：主要是深部淋巴结，如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道可引起吞咽困难；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等。.661、局部表现(1)淋巴结肿大：包括浅表和深部，为 2、全身症状(1)发热：热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。(2)体重减轻：可在6个月内减少10%以上。(3)盗汗：夜间或入睡后出汗。(4)其他：皮肤瘙痒等。.672、全身症状(1)发热：热型多不规则，可呈持续高 3、结外病变 淋巴瘤可侵犯全身各组织器官：肝脾浸润引起肝脾肿大；胃肠道浸润引起腹痛、腹块、肠梗阻和出血；肺和胸膜浸润引起咳嗽、胸腔积液；骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；扁桃体和鼻咽部浸润引起吞咽困难、鼻塞；神经系统浸润引起脊髓压迫等。.683、结外病变淋巴瘤可侵犯全身各组织器官：.62399例例NHL首首发发部位部位部位部位部位部位 例数例数例数例数%部位部位部位部位 例数例数例数例数%表浅淋巴表浅淋巴表浅淋巴表浅淋巴结结结结 1449 60.4 1449 60.4 小小小小肠肠肠肠 102 4.3 102 4.3 鼻咽鼻咽鼻咽鼻咽 142 5.9 142 5.9 大大大大肠肠肠肠 25 1.0 25 1.0扁桃体扁桃体扁桃体扁桃体 170 7.1 170 7.1 肝肝肝肝 12 0.5 12 0.5舌跟舌跟舌跟舌跟 6 0.3 6 0.3 脾脾脾脾 12 0.5 12 0.5 眼及眼眼及眼眼及眼眼及眼睑睑睑睑 19 0.8 19 0.8 骨骨骨骨 68 2.8 68 2.8上上上上颌窦颌窦颌窦颌窦 20 0.8 20 0.8 皮肤皮肤皮肤皮肤 62 2.6 62 2.6纵纵纵纵隔隔隔隔 127 5.3 127 5.3 神神神神经经经经系系系系统统统统 3 0.1 3 0.1肺肺肺肺 13 0.5 13 0.5 腹膜后淋巴腹膜后淋巴腹膜后淋巴腹膜后淋巴结结结结 15 0.6 15 0.6胃胃胃胃 58 2.4 58 2.4 肠肠肠肠系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴系膜淋巴结结结结 66 2.8 66 2.8.692399例NHL首发部位部位例数.70.70.71.71十二指十二指肠肠淋巴瘤淋巴瘤.72十二指肠淋巴瘤.72.73.73 其他部位淋巴瘤其他部位淋巴瘤.74其他部位淋巴瘤.7实验室检查和特殊检查(一）血常血常规规骨髓象骨髓象：血常血常规规 HL 轻至中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，约1/5患者嗜酸细胞升高。NHL白细胞多属正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。骨髓受侵犯时可呈白血病学象。骨髓象骨髓象：HL 找到R-S细胞事骨髓受侵犯的依据，阳性率 仅3%。NHL 骨髓受侵犯时可呈白血病骨髓象。.75实验室检查和特殊检查(一）血常规骨髓象：.75(二）化化验检查验检查：血沉快；LDH增高；骨骼受累时ALP升高及血钙升高；B细胞性NHL可伴溶血，Coombs试验阳性。脑脊液异常。.76(二）化验检查：.76（三）影像学影像学检查检查：1、浅表淋巴结：B超及放射性核素显像2、纵隔和肺：胸片和CT检查3、腹腔和盆腔淋巴结检查：B超、CT检查、淋巴造影。4、肝脾的检查：B超、CT检查、放射性核素显像、MRI。5、正电子发射计算机体层显影（PET）.77（三）影像学检查：.77 病理诊断 HD的诊断必须发现R-S细胞。其典型形态为巨大双核或多核细胞，直径25-30um，核仁巨大而明显。值得注意的是R-S细胞并非HD所特有，在其他一些疾病情况下，例如传单、EB病毒感染、使用苯妥因钠后等,亦可能出现类似R-S细胞，故尚须结合临床与全面组织学改变作出判断。NHL的诊断依据是淋巴结正常结构为肿瘤组织所取代、恶性增生的淋巴细胞形态的异形性及淋巴包膜的侵犯。但有时不易与反应性淋巴组织增生鉴别。新鲜肿瘤组织的免疫组织化学染色证明淋巴细胞系单克隆性增生，可以作为本病诊断的可靠证明。.78病理诊断HD的诊断必须发现R-S细胞。其典型形态为巨大（四）病理学病理学检查检查：细胞病理形态学检查；免疫分型：区分B、T细胞 染色体：t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的志；t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的标志;t(11;14)是套细胞淋巴瘤的标志；t(2;5)是Ki-1阳性间变性大细胞淋巴瘤 (ALCL)的 标志；3q27异常是弥漫性大B细胞淋巴瘤 （DLBCL）的标志。（五）剖腹探查：明确诊断临床分期.79（四）病理学检查：.79淋巴瘤免疫组化特点癌症：EMA(上皮膜抗原)CK（细胞角蛋白）淋巴瘤：LCA（淋巴细胞共同抗原）HD CD30(Ki-1)、CD15 NHL T细胞；CD3、CD4、CD8等 B细胞：CD20（L26）、CD19等 其它：Ki-67（增殖活性）MDR-1（多药耐药基因）.80淋巴瘤免疫组化特点癌症：EMA(上皮膜抗原 R-S cell.81.82.82 淋巴结活检的注意点应选取较大的淋巴结完整取出，避免挤压，迅速置固定液中送检。尽量避免选取颌下和腹股沟淋巴结，因该处淋巴结常有慢性炎症改变，容易混淆诊断。淋巴结活检时最好同时做淋巴结印片，使细胞形态和病理组织相互结合考虑，更有利于诊断。.83淋巴结活检的注意点应选取较大的淋巴结完整取出，避免挤压Ann Arbor分期(1970年)分期 病 变 范 围 代号 期 病变涉及单个淋巴 或涉及单个淋巴结局部器官或组织 E 期 病变涉及横膈一侧2个或2个以上淋巴结区 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 E 期 病变涉及横膈两侧淋巴结区 或伴有脾涉及 S 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 E 期 弥漫性或播散性涉及1个或更多淋巴结外 器官或组织,伴有或不伴有淋巴结涉及 A型 无全身症状 A B型 有全身症状(发热、盗汗、体重减轻)B.84AnnArbor分期(1970年)分期病变诊断本病诊诊断的目的主要包括两个方面断的目的主要包括两个方面：第一：肯定淋巴瘤的病理类型，即病理诊断（主要根据病理结果）。诊断应尽量采用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO(2000)淋巴组织肿瘤分型。如只能开展HE染色形态学检查，HE可按Rye标准粉性，NHL以IWF为基础，再加免疫分性。第二：决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状，即临床分期分型诊断（主要结合影象学结果）。.85诊断本病诊断的目的主要包括两个方面：.85临床分期分型通常采用1970年Ann Arbor 会议提出的标准。1989年Costswald会议将Ann Arbor 会议提出分期予以补充和修改。临床分期目的是为了指导临床选择合理治疗方案及判断预后。.86临床分期分型通常采用1970年AnnArbor会议提出的 高肿瘤负荷标准 符合下列任何一条表现者：肿瘤体积7CM；累及至少3个淋巴结区域，每个直径大于3CM；具有全身症状；明显脾肿大；浆膜腔积液；器官压迫；淋巴瘤白血病；LDH（500u）和2-M（3.0mg/L）水平升高。病情危重的信号！.87高肿瘤负荷标准符合下列任何一条表现者：.8鉴别诊鉴别诊断断：一、与淋巴结肿大疾病鉴别淋巴结炎；坏死性淋巴结炎；恶性组织细胞病；二、与发热性疾病鉴别：结核病；败血病；结缔组织病；坏死性淋巴结炎；恶性组织细胞病.88鉴别诊断：.88治 疗化化疗疗放放疗疗手手术术生物及生物及单单抗治抗治疗疗造血干造血干细细胞移植胞移植综综合治合治疗疗.89治疗化疗.89 生物治生物治疗疗1干扰素a 菌样霉菌病、滤泡型淋巴瘤干扰素a联合化疗或诱导疗后支持治疗可延缓疾病进展和增加生存时间 2 抗-CD20单克隆抗体（Rituximab）(美罗华)Rituximab 375mg/m2 i.v.第1天 每周重复（4疗程）可作挽救治疗或联用标准方案化疗（如CHOP）适用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤。有效率50左右。3 粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤 抗HP治疗.90生物 造血干造血干细细胞移植胞移植该方法对提高淋巴瘤的治愈率已被国内外众多报道所肯定。比常规化疗增加长期生存率30以上。欧洲骨髓移植登记处的最新数据表明，恶性淋巴瘤患者接受移植已经超过了白血病，成为接受移植最多的疾病。.91造血干细胞移植.91预后NHL的国际预后指标将预后分为低危、低 中危，高中危、高危。IPI分类 年龄 分期 节外病变 血清LDH 需要卧床或生活需要别人照顾.92预后NHL的国际预后指标将预后分为低危、低中危 附：疗效标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50以上，其它病灶无增大，持续超过1个月。稳定（NC）：病灶两经乘积缩小不足50或增大不超过25，持续超过1个月。进展（PD）：病灶病灶两经乘积增大25以上，或出现新病灶。.93附：疗效标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失白血病淋巴瘤过敏性紫癜.白血病.94紫癜的概念紫癜的概念一、皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑一、皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑 皮肤粘膜形成皮肤粘膜形成红红色或暗色或暗红红色斑点，不高出皮肤，色斑点，不高出皮肤，压压之不褪色，之不褪色，统统称称为为紫癜紫癜，区，区别别：皮疹，小：皮疹，小红红痣。痣。瘀点瘀点：直径小于：直径小于2mm2mm 紫癜紫癜：直径：直径3-5mm3-5mm 瘀斑瘀斑：大于：大于5mm5mm毛毛细细血管壁缺陷及血小板异常所致血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下真皮或皮下组组织织出血出血 注：注：过过敏性紫癜略高出皮肤敏性紫癜略高出皮肤.紫癜的概念一、皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑.95二、二、软组织软组织及内及内脏脏出血出血 软组织软组织血血肿肿，关，关节节腔出血，腹腔内血腔出血，腹腔内血肿肿外外伤伤、凝血因子缺乏或活性降低所致。、凝血因子缺乏或活性降低所致。.二、软组织及内脏出血.96概述概述过敏性紫癜是最常见的血管炎之一，是血管变态反应性出血性疾病。以非血小板减少性紫癜、关节炎、腹痛、肠道出血、及肾炎为主要表现1837年许兰（SchonleinSchonlein）提出本病三联症状：紫癜样皮疹、关节炎和尿沉渣异常1874年亨诺（HenochHenoch）又提出除上述症状外，还有腹痛和便血常见发病年龄714岁 男：女=1.4：1发病有明显的季节性：冬春季节发病多，夏季较少.97概述.97病因病因感染：细菌、病毒（24%）寄生虫（23%）：蛔虫食物：牛奶、鸡蛋、鱼虾药物：（4%）抗生素、磺胺药、解热镇痛药、镇静药其他：花粉、虫咬、预防接种、原因不明.98病因.98发发病机制病机制上述因素对某些人产生致敏作用，使机体发生变态反应，其机制可能有2种：1 1 速速发发型型变态变态反反应应：致敏原进入机体与体内蛋白质结合成抗原，抗原刺激浆细胞产生特异性抗体IgE，IgE的Fc段与血管周围肥大细胞、嗜硷性粒细胞的Fc受体结合形成致敏状态。抗原再次进入，致敏原与IgE结合，使肥大细胞释放组胺和慢反应物质、使血浆2-巨球蛋白释放激肽，使副交感神经兴奋释放乙酰胆碱。结果平滑肌收缩、小动脉毛细血管收缩、通透性增加，出现皮肤紫癜黏膜出血。.99发病机制.992 2 抗原抗原-抗体复合物反抗体复合物反应应：致敏原进入机体刺激产生IgG，抗体与相应抗原结合成抗原-抗体复合物。可溶性复合物（抗原超过抗体）使血小板和嗜硷粒细胞释放组胺和5-HT，血管通透性壁增加，可溶性复合物沉积在血管壁或肾小管基底膜上。激活补体释放溶酶体内的酶，引起局部组织损伤。血小板聚集形成微血栓，造成局部缺血出血。.1002抗原-抗体复合物反应：致敏原进入机体刺激产生IgG，抗病理病理基本病理基本病理变变化化：毛细血管、小动脉和微静脉发生免疫性病变，引起血管壁有纤维素样坏死。微血管有血栓形成，血管周围浆液渗出并有炎症细胞浸润。皮肤：真皮层毛细血管和小动脉胃肠道黏膜：黏膜下毛细血管和小动脉肾脏：局灶性增生型最多，其次为微小病变和细膜增殖型，而新月体型和膜增生型少见。.101病理.101临临床表床表现现起病可急可缓，50%90%儿童和30%成人发病前数天到3周有前前驱驱症状症状：上呼吸道感染、全身不适、倦怠乏力、食欲不振、发热。1 1 单纯单纯皮肤型：皮肤型：出血性皮疹，对称分布，分批出现，反复发作。四肢、臀部多见，对称性下肢伸侧多见。皮肤瘙痒感觉异常小荨麻疹活红色圆形丘疹，高 出皮面紫红色丘疹中心出血（水疱、溃疡、坏死）.102临床表现起病可急可缓，50%90%儿童和30%成.103.103.104.104.105.105.106.1062 2 关关节节型型（Schonlein Schonlein许兰许兰型）：型）：关节疼痛和肿胀为主。多发生在皮肤紫癜之后，膝、踝、肘、腕。关节腔渗出，不化脓，呈一过性，数日内消失，不留后遗 症。.1072关节型（Schonlein许兰型）：.1073 3 腹型（腹型（HenochHenoch亨亨诺诺型）：型）：2/3 2/3有消化道症状，主要为腹痛、呕吐、便血和腹泻。突然发作的阵发性绞痛为特点，脐周、下腹或全腹。少数并发肠梗阻、肠套叠、肠穿孔。很少肌紧张和反跳痛。多数发生在皮肤紫癜之后。.1083腹型（Henoch亨诺型）：.1084 肾肾型：型：1/3 1/3有肾脏损害，尿液改变。血尿、蛋白尿，有时有管型及浮肿，反复发作者可发展成慢性肾炎。90%以上的尿液改变在紫癜发生后8周内出现，其中1周内最多。半数以上患者肾脏损害可临床自愈。.1094肾型：.1095 5 混合型：混合型：上述4种有2种以上合并存时。6 6 少少见类见类型：型：中枢神经系统症状、呼吸系统眼睑和视网膜。.1105混合型：上述4种有2种以上合并存时。.110实验实验室室检查检查 1 血常血常规规：Plt正常或升高，部分WBC升高伴核左 移，消化道失血者、可Hb降低。2 尿液尿液检查检查：肉眼血尿或镜下血尿，蛋白尿、管形尿。3 粪粪便便检查检查：大便潜血阳性。4 出凝血出凝血检查检查：BT、凝血试验均正常。5 组织组织血血检查检查：小血管炎症改变。血管壁有IgA、C3 沉着。6 6其他其他：ASO+，血沉快，IgA、IgM升高.111实验室检查.111诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断国内国内诊诊断断标标准准：1 前驱症状。2 典型可触性皮疹。3 腹痛、关节痛、紫癜肾。4 Plt正常、出血、凝血正常。5 组织学检查：皮肤真皮层小血管无菌性炎症。6 除外引起血管炎的其他疾病。.112诊断和鉴别诊断国内诊断标准：.112鉴别诊鉴别诊断：断：皮肤型：ITP、单纯性紫癜、老年性紫癜 关节型：风湿性关节炎 腹型：急腹症 肾型：肾小球肾炎、IgA肾病.113鉴别诊断：.113治治疗疗和和预预防防1 对症治疗：血管神经性水肿：抗组胺药、钙剂 腹疼：解痉药。消化道出血：H2受体拮抗剂：法莫替丁2 肾上腺皮质激素：单独皮肤和关节症状时无须使用激素。消化道出血时，泼尼松 12mg/kg，7天后减量，总疗程23周。肾脏病变者，激素无显著疗效，甲强龙30mg/kg 冲击，qod 6次.114治疗和预防1对症治疗：.1143免疫抑制剂：用于肾型患者。硫唑嘌呤23mg/kg 或 环磷酰胺23mg/kg 用数周或数月。4 雷公藤：对肾型者疗效好。12月蛋白尿 可转阴，13个月血尿好转，26月大部 分消失。11.5mg/kg/d，3个月。5 大剂量丙球6 血浆置换.1153免疫抑制剂：用于肾型患者。.115疗效参考标准：最大的问题是复发 痊愈：症状、体征消失，一年内无复发。有效：症状、体征消失或明显改善，一年内有一次以上复发。无效：症状、体征无改善。.116疗效参考标准：最大的问题是复发.116病程和病程和预预后后 多数预后良好。部分可复发，间隔数周至数月。肾脏损害程度是决定预后的关键因素：2%发展成终末期肾炎。80%的新月体形成的肾炎发展为终末期肾炎。在病初3个月有肾脏病变或病情反复伴有肾脏病变 的常预后不好。.117病程和预后.117过敏性紫癜的反思本病的始动因素是过敏原，过敏原决定者疾病的发生发展。本病的本质是变态反应，疾病的恢复有一个自然病程。适时启动激素或者免疫抑制剂。存在的问题：随意性、主观性太强，不规范。.过敏性紫癜的反思本病的始动因素是过敏原，过敏原决定者疾病的发118白血病淋巴瘤过敏性紫癜.白血病.119三基考题白血病的四大临床表现。淋巴瘤的特征性表现过敏性紫癜的常见四个类型什么叫类白血病反应，与慢粒有何区别？.三基考题白血病的四大临床表现。.120.OVER!.121