血液净化治疗在急危重症中的应用培训ppt课件

血液血液净化治化治疗在急危在急危重症中的重症中的应用用血液净化治疗在急危重症中的应用12血液净化概念血液净化概念 n将患者的血液引出体外并通过将患者的血液引出体外并通过特异性特异性净化装置，净化装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目的功能，达到净化血液和治疗疾病目的n腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换达到净化腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴n临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法择适合的方法血液净化治疗在急危重症中的应用2血液净化概念 将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除23常用血液净化技术范畴（模式）常用血液净化技术范畴（模式）血液透析血液透析 hemodialysis (HD)hemodialysis (HD)血液滤过血液滤过 hemofiltration (HF)hemofiltration (HF)血液透析滤过血液透析滤过 hemodia-filtration(HDF)hemodia-filtration(HDF)血液灌流血液灌流 hemoperfusion (HP)hemoperfusion (HP)血浆置换血浆置换 plasma exchange (PE)plasma exchange (PE)吸附疗法吸附疗法 -物理、化学、免疫物理、化学、免疫去脂疗法去脂疗法 -肝素沉淀法肝素沉淀法(HELP)(HELP)、免疫吸附法、免疫吸附法n人工肝支持系统（人工肝支持系统（ALSS）是由以上多种技术的联合应用是由以上多种技术的联合应用腹膜透析腹膜透析 peritoneal dialysis peritoneal dialysis（PDPD）连续性血液净化连续性血液净化 （CBP)CBP)或或连续性肾脏替代疗法（连续性肾脏替代疗法（CRRTCRRT）-continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy血液净化治疗在急危重症中的应用3常用血液净化技术范畴（模式）血液透析 hemod34 CRRTCRRT技术模式技术模式cCVVHDF血液净化治疗在急危重症中的应用4 CRRT技术模式cCVVHDF血液净化治疗在急危重症中的45 血液透析原理血液透析原理 hemodialysis HDHDn血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净化技术化技术n根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器透析器内，在膜两侧按相反方向流过，通过弥散和渗透作用弥散和渗透作用、清除体内有害代谢废物和过多的水、电解质，代替肾脏部分部分功能，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡的目的血液净化治疗在急危重症中的应用5 血液透析原理 hemodialysis HD血液透56 血液透析的原理血液透析的原理 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、肌肝A V 透透析液析液血液血液 HD2h可纠正水电酸碱平衡紊乱，可纠正水电酸碱平衡紊乱，4h清除清除70%代谢产物代谢产物 血液透析示意图血液透析示意图废废 物物水水分分HCO3-透析液透析液P 200ml/min500ml/min血液净化治疗在急危重症中的应用6 血液透析的原理 水电解质尿素、肌肝A V 透析液67血液透析的适应证血液透析的适应证nAKI 各种病因引起的急性肾衰竭各种病因引起的急性肾衰竭nCRF 维持性治疗维持性治疗n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 水溶性、蛋白结合率低、小分子量物质血液净化治疗在急危重症中的应用7血液透析的适应证AKI 各种病因引起的急性肾衰竭血液净化78 腹膜透析原理腹膜透析原理 peritoneal dialysis（PD）n利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔，根据膜两侧溶质浓度不同，溶质从浓度高侧向低侧移动（弥散作用）（弥散作用）、水分则从渗透浓度低侧向高侧渗透的原理，体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液排出体外。通过间歇或持续地更换透析液，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡,改善肾功能的目的nPD的适应证：AKI CRF 急性药物或毒物中毒血液净化治疗在急危重症中的应用8 腹膜透析原理利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔89PDPD与与HDHD比较比较nPD的优点的优点q对免疫系统的干扰相对少对免疫系统的干扰相对少q失血较少失血较少q透析低血压发生率低透析低血压发生率低q透析失衡发生率低透析失衡发生率低qEPO用量较用量较HD少少q发生血源性传染病的机会少发生血源性传染病的机会少q对中分子和大分子物质的清除优于对中分子和大分子物质的清除优于HDq对残余肾功能保护优于对残余肾功能保护优于HDnPD的缺点的缺点 对小分子物质清除速率较对小分子物质清除速率较HD差，不适用于高分解代差，不适用于高分解代 谢的谢的AKI，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择PD血液净化治疗在急危重症中的应用9PD与HD比较PD的优点血液净化治疗在急危重症中的应用910 血液滤过（血液滤过（HFHF）原理）原理n使用高分子聚合膜的高通透性滤过器高通透性滤过器，在跨膜压作用下从体内均匀滤出水分2025L，并依靠输液装置从滤器的动脉端（前稀释）或静脉端（后稀释法）同步输入与细胞外液成份相仿的等量或略低于超滤量的置换液nHF是一个对流运转对流运转过程，模拟了肾小球滤过和重吸收过程，相对HD，HF对血流动力学影响小，中分子物质清除率高，是一种更接近于生理状态的血液净化疗法 血液净化治疗在急危重症中的应用10 血液滤过（HF）原理使用高分子聚合膜的高通透性滤过器，1011血液滤过（血液滤过（HFHF）原理）原理置换液置换液（前稀（前稀释液体释液体 4050L）300ml/min30ml/min（再吸收）（再吸收）33ml/min（滤过液（滤过液2025L/次次）血血 液液置置 换换 液液（后稀（后稀释液体释液体2030L）血流阻力小血流阻力小肝素用量少肝素用量少适用高凝状态适用高凝状态但置换液量大但置换液量大清除率降低清除率降低节省置换液节省置换液清除率更高清除率更高但易凝血但易凝血血液净化治疗在急危重症中的应用11血液滤过（HF）原理置换液（前稀释液体 4050L）1112 HFHF与与HDHD比较比较nHFHF滤过器膜为高分子聚合物，滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好生物相容性好，不引起低氧血，不引起低氧血症，危重患者容易耐受症，危重患者容易耐受nHFHF净化效率更高净化效率更高,对对中、大分子物质清除中、大分子物质清除作用更强作用更强nHFHF属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更稳定，血压更稳定，低血压和失衡发生率更少低血压和失衡发生率更少，更适合，更适合 体液过多、顽固性高血压、心力衰竭体液过多、顽固性高血压、心力衰竭 2.2.明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，HFHF可清除较多的可清除较多的 IPTH,IPTH,减轻肾性骨病减轻肾性骨病nHFHF对对输液装置和输液装置和滤器滤器要求较高，治疗费用也较高要求较高，治疗费用也较高n长期长期HFHF可导致蛋白质可导致蛋白质(1g)和氨基酸和氨基酸(4-6g/HF)的丢失的丢失;以及体以及体内某些生物活性物质（激素、皮质素、胰岛素、生长激素，内某些生物活性物质（激素、皮质素、胰岛素、生长激素，称激素丢失综合征）一定量微量元素丢失称激素丢失综合征）一定量微量元素丢失血液净化治疗在急危重症中的应用12 HF与HD比较血液净化治疗在急危重症中的应用1213 HFHF的置换液的置换液n置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙 HF置换液成分与浓度置换液成分与浓度溶质成分浓度（mmol/L）钠135钾0-4.9 (常用2.0)钙1.25-1.75 (常用1.5)镁0.25-0.75 氯85-120碳酸氢盐30-40葡萄糖5.5-11.1血液净化治疗在急危重症中的应用13 HF的置换液置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可1314 血液灌流原理血液灌流原理（hemoperfusion HPhemoperfusion HP）n是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器灌流器中，以吸附的方式吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法n主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量和脂溶性药物超量和毒物中毒毒物中毒n最常用的吸附材料是活性炭和树脂 血液净化治疗在急危重症中的应用14 血液灌流原理（hemoperfusion HP）是将1415 血液灌流原理血液灌流原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）AV活性炭吸附剂对溶质吸附在23h达到饱和如临床需要每间隔2h更换一个灌流器，一次灌流治疗时间不超过6h血液净化治疗在急危重症中的应用15 血液灌流原理 炭肾（吸附）AV活性炭吸附剂对溶质吸1516n适应证适应证1.1.急性毒物和药物中急性毒物和药物中毒毒 脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒蕈、：生物碱、毒蕈、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTH、胆红、胆红质、氨、内毒素）质、氨、内毒素）2.2.肝性脑病肝性脑病 吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇，硫醇，调整调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例,据报道急据报道急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-40%30-40%，而未用，而未用HPHP治疗者存活率治疗者存活率10-15%10-15%HPHP在急症中应用在急症中应用血液净化治疗在急危重症中的应用16适应证 HP在急症中应用血液净化治疗在急危重症1617HPHP在急症中应用在急症中应用 3.尿毒症尿毒症 协助清除某些中分子物质（与透析器连接）协助清除某些中分子物质（与透析器连接）4.感染性疾病感染性疾病 流行性出血热流行性出血热 调节免疫功能，吸附调节免疫功能，吸附CIC，改善机体代谢过程，改善机体代谢过程 5.MODS 以吸附形式清除以吸附形式清除循环循环免疫复合物免疫复合物 6.其他疾病其他疾病 SLE、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的 损害（病例报告）损害（病例报告）血液净化治疗在急危重症中的应用17HP在急症中应用 3.尿毒症 协助清除某些中分子1718相对禁忌证相对禁忌证 无绝对禁忌症，相对禁忌证包括 n出血倾向、血小板少于70109/L n白细胞减少症 n低血容量性休克和高血容量性心力衰竭 n凝血功能障碍 血液净化治疗在急危重症中的应用18相对禁忌证 无绝对禁忌症，相对禁忌证包括 血液净化1819 血浆置换原理血浆置换原理（plasma exchange PEplasma exchange PE）n将患者血液引入血浆分离器血浆分离器，清除血液中大分子物质，将分离出的血浆和细胞成份弃去，并补回一定量的正常血浆（置换），（置换），以清除患者血浆中抗体、激活免疫反应的介质和免疫复合物nPE包括离心分离法离心分离法和膜式分离法膜式分离法（单重膜或双重膜double filtration plasmapheresis DFPP）n单重膜分离为非选择性血浆置换，DFPP则可选择性去除血浆中病理因子，减少血浆置换液量，(减少血清白蛋白用量)减少血源性传染n每次置换量约2L，每周约34次血液净化治疗在急危重症中的应用19 血浆置换原理（plasma exchange PE）1920血浆置换技术血浆置换技术1.52.0L/次次80100ml/min5060ml/min5060ml/min血浆分离器血液净化治疗在急危重症中的应用20血浆置换技术1.52.0L/次80100ml/min20血浆置换技术血浆置换技术血浆分离器血浆成份分离器置换血浆100万万dal小分子物小分子物质滤过回流质滤过回流A血液血浆V一次血浆分离术二次血浆分离术滤过滤过 300万万dal大分大分子物质子物质滤过滤过100 300万万dal大分子物大分子物质弃除质弃除21血液净化治疗在急危重症中的应用血浆置换技术血浆分离器血浆成份分离器100万dalA血血2122 血浆置换原理血浆置换原理n清除致病因子清除致病因子:具尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,CIC、低密度脂蛋白、副蛋白血症 n清除血浆异常成分清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等 n恢复血浆因子恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等n恢复细胞功能：免疫功能、网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子血液净化治疗在急危重症中的应用22 血浆置换原理清除致病因子:具尿毒症毒素、循环毒素、自身2223 PEPE的置换液的置换液n新鲜血浆 n新鲜冰冻血浆 n45人血白蛋白乳酸林格氏液n706代血浆（占总置换量354 mol/L;尿量24h或无尿12h;n非肾脏疾病的急危重症患者应及早CRRT治疗 如：严重并发症药物治疗不能控制（容量过多急性心衰，严重电解质紊乱、代酸等）血液净化治疗在急危重症中的应用39 CRRT治疗时机单纯性AKI血液净化治疗在急危重症中3940CRRTCRRT治疗方式和处方治疗方式和处方CRRTCRRT常用治疗模式比较常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）501005020050200 50200透析液流量（ml/min）-1020 1020清除率 (L/24H)12361436 2040超滤率（ml/min）25 82525 812中分子清除率 +-+血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液 无 需要 无 需要溶质运转方式 无 对流 弥散对流+弥散清除有效性选择 液体较大分子小分子中小分子血液净化治疗在急危重症中的应用40CRRT治疗方式和处方CRRT常用治疗模式比较SCUFC4041CRRTCRRT治疗剂量治疗剂量n推荐采用体重标化的超滤率为剂量单位（ml/Kg.h）nCVVH为例：后置换模式超滤率达3545 ml/Kg.hn脓毒血症、SIRS、MODS以清除炎症介质为主者更提倡采用高容量模式血液净化治疗在急危重症中的应用41CRRT治疗剂量推荐采用体重标化的超滤率为剂量单位（ml4142 CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d)注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口；R：补液口；P：血泵 图图1.Continuous Hemofiltration所有溶质清除率相当于超滤率所有溶质清除率相当于超滤率清除过多液体为主的治疗清除过多液体为主的治疗QfPAVR连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）静脉）血液滤过血液滤过血液净化治疗在急危重症中的应用42 CAVHCVVH Qb=54243使用高渗透性滤器作使用高渗透性滤器作 HDF，也称，也称CAVHDF/CAVHDF，使，使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。能改善大分子物质的清除。CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min 用于高分解代谢需要用于高分解代谢需要清除大量中小分子溶质患者清除大量中小分子溶质患者图图3.Continuous HemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液透析滤过静脉）血液透析滤过血液净化治疗在急危重症中的应用43使用高渗透性滤器作 HDF，也称CAVHDF/CAVH4344CRRT置换液配方置换液配方(参考参考)置换液流量置换液流量 2000/hr 2.5%cacl 8-10ml 静脉缓慢注射或微泵 NS 20ml hr 根据血钙调整 3.NS 2500ml 5%NAHCO3 200 ml 配入配入3升袋升袋 5%GS 100 ml 钠钠 153.6 mmol/L 10%KCl 0 10 ml 钾钾 0-4 mmol/L 25%Mgso4 3.0 ml Hco3 36.6mmol/L 注射用水 500 ml Glu 7.6 mmol/L血液净化治疗在急危重症中的应用44CRRT置换液配方(参考)置换液流量 2000/h4445 CRRTCRRT装备装备nCRRT床旁机床旁机装置装置 Prisma (Hospal)Diapact (B.Braun)Acu-men (Fresenius)Multimat B-ICU（Bellco）AQUARIUS(Baxter)MEDICA (意大利)n床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平衡控制系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDFn 这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血流量达200ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min。血液净化治疗在急危重症中的应用45 CRRT装备CRRT床旁机装置 血液净化治疗在急危4546血液净化在急危重症中应用的适应征血液净化在急危重症中应用的适应征AKI中毒免疫性疾病代谢性疾病SIRS分子量大小蛋白结合率PD+-+中小HD+-小低HF+中CRRT+-+中小低HP+-大高PE+-大高CPFA+-大血液净化治疗在急危重症中的应用46血液净化在急危重症中应用的适应征AKI中毒免疫性疾病代4647血液净化治疗在急危重症中的应用47谢谢血液净化治疗在急危重症中的应用47