第九章心血管系统常见疾病的药物治疗课件

第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导重点、难点辅导重点、难点辅导重点、难点辅导本章主要学习以下内容：本章主要学习以下内容：本章主要学习以下内容：本章主要学习以下内容：一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导本章主要本章的学习要求：一、掌握一、掌握一、掌握一、掌握1 1高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物 。2 2高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。二、熟悉二、熟悉二、熟悉二、熟悉1 1高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。2 2心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。二、了解二、了解二、了解二、了解1 1血压的测量方法。血压的测量方法。血压的测量方法。血压的测量方法。2 2降压药物的选择。降压药物的选择。降压药物的选择。降压药物的选择。3 3心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。本章的学习要求：一、掌握第一节第一节第一节第一节高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。疾病危险因素之一。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害的损害（见下图）。（见下图）。第一节 高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险第九章心血管系统常见疾病的药物治疗课件心血管系统疾病的药物治疗5发病机制发病机制n n交感神经活性亢进：交感神经活性亢进：CNSCNS功能改变，交感神经功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，COCO，阻力小动脉和小静脉收缩增强阻力小动脉和小静脉收缩增强BPBPn n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：激活：血管紧张素血管紧张素IIII为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于ATAT1 1 1 1受体受体n n使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩n n刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠血容量血容量血容量血容量BPBPBPBPn n刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌心血管系统疾病的药物治疗5发病机制交感神经活性亢进：CNS功心血管系统疾病的药物治疗6临床表现临床表现n n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现临床表现n n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关水平正相关水平正相关水平正相关n n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n n约约约约1/51/51/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发现现现现心血管系统疾病的药物治疗6临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺一、临床表现：一、临床表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。一、临床表现：3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与二、高血压的临床分期：二、高血压的临床分期：国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：标准：理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，（亚组：临界高血压，收缩压收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压，单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压90 mmHg。二、高血压的临床分期：三、高血压的测量与相关检查三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查：体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤实验室检查和其他诊断步骤三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量:为了测量准确,至心血管系统疾病的药物治疗11四四、高血压的治疗、高血压的治疗最大限度地降低最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险！心血管发病和死亡的总危险！（一）目标心血管系统疾病的药物治疗11四、高血压的治疗最大限度地降心血管系统疾病的药物治疗12抗高血压药物降压目标抗高血压药物降压目标1、普通高血压患者：血压降至140/90mmHg.2、年轻人或糖尿病及肾病患者：血压降至130/80mmHg.3、老年人：收缩压降至150mmHg.心血管系统疾病的药物治疗12抗高血压药物降压目标1、普通高血（二）生活方式调整（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗（三）药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）目前目前常用常用的降的降压药压药（二）生活方式调整（三）药物治疗1.利尿剂目前常用的降压药心血管系统疾病的药物治疗14药物治疗药物治疗药物治疗原则药物治疗原则n n低剂量开始，保证疗效，逐步加量低剂量开始，保证疗效，逐步加量n n保持保持2424小时血压稳定，防止靶器官损害小时血压稳定，防止靶器官损害n nQdQdQdQd用药用药用药用药24h24h24h24h效果效果效果效果n n联合用药联合用药心血管系统疾病的药物治疗14药物治疗药物治疗原则心血管系统疾病的药物治疗15目前常用的降压药物：目前常用的降压药物：心血管系统疾病的药物治疗15目前常用的降压药物：1.利尿剂利尿剂（2）适应证：）适应证：适用于轻、中度高血压。适用于轻、中度高血压。属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效（1)分类：分类：噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：）禁忌证：痛风者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。1.利尿剂（2）适应证：适用于轻、中度高血压。（1)分类：2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：不良反应：（1)分类：分类：受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：）禁忌证：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。滞和外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：）适应证：2肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：（1)分类：3 3钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（1)1)分类：分类：分类：分类：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)(3)不良反应不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。3钙通道阻滞剂（1)分类：二氢吡啶类：氨氯地平心血管系统疾病的药物治疗19注意注意n n起效快，作用强起效快，作用强起效快，作用强起效快，作用强n n剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小n n方案：方案：方案：方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用作用作用作用心血管系统疾病的药物治疗19注意起效快，作用强4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。适应证适应证(3)不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生率约1020，可能与体内缓激肽增多，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。血管性水肿，较少发生。高血钾症。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。4血管紧张素转换酶抑制剂 分类 卡托普利、依那普利、心血管系统疾病的药物治疗21 起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达最大作用周达最大作用n n方案：方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强迅速和作用增强n n不良反应及药疗须知不良反应及药疗须知1.1.低血压：从小量开始，于饭前低血压：从小量开始，于饭前1 1小时服小时服2.2.刺激性干咳：有时需停药刺激性干咳：有时需停药3.3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.4.血管神经性水肿少见而危险血管神经性水肿少见而危险5.5.可增强利尿药及地高辛的作用可增强利尿药及地高辛的作用注意注意心血管系统疾病的药物治疗21 起效缓慢，34周达最大作用5血管紧张素血管紧张素受体拮抗（受体拮抗（ARB）分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)(3)不良反应不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。5血管紧张素受体拮抗（ARB）分类：常用制剂氯沙坦心血管系统疾病的药物治疗23 起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，6 6 6 68 8 8 8周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用 作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到24242424小时以上小时以上小时以上小时以上 方案：方案：方案：方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效疗效疗效疗效 注意：注意：注意：注意：治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEIACEIACEI相同，不引起刺激相同，不引起刺激相同，不引起刺激相同，不引起刺激性干咳性干咳性干咳性干咳注意注意心血管系统疾病的药物治疗23注意（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择1 1、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制 多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需2 2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（压药物联合使用（压药物联合使用（压药物联合使用（ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB）的益处已被）的益处已被）的益处已被）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上随机对照临床试验的结果证实。书上随机对照临床试验的结果证实。书上随机对照临床试验的结果证实。书上表表9-1-49-1-4列出高血压联合用药情列出高血压联合用药情况。况。（四）抗高血压药物的治疗选择1、个体患者的血压控制心血管系统疾病的药物治疗25存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n n并发脑血管病：并发脑血管病：n n要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳n n可选择可选择可选择可选择ARBARBARBARB、长效、长效、长效、长效CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂或利尿剂或利尿剂或利尿剂n n单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药n n并发冠心病：宜选用并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和和长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂n n尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂心血管系统疾病的药物治疗25存在并发症和合并症时的降压治疗并心血管系统疾病的药物治疗26存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n n并发并发心力衰竭：心力衰竭：n n小剂量开始小剂量开始n n无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEIn n方案：方案：症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合治疗心血管系统疾病的药物治疗26存在并发症和合并症时的降压治疗并心血管系统疾病的药物治疗27n并发慢性肾功能衰竭：并发慢性肾功能衰竭：n n方案：方案：积极降压，常需要积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以种以上降压药物联合使用上降压药物联合使用n nACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能在早、中期能延缓肾功能恶化恶化n nACEIACEI或或ARBARB在在低血容量或血肌酐超在在低血容量或血肌酐超过过3mg/dl3mg/dl可反而使肾功能恶化可反而使肾功能恶化存在并发症和合并症时的降压治疗心血管系统疾病的药物治疗27并发慢性肾功能衰竭：存在并发症和心血管系统疾病的药物治疗28存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n并发糖尿病：并发糖尿病：n n积极控糖、降压积极控糖、降压n n方案：方案：ACEIACEI或或ARBARB、长效、长效CCBCCB和小剂和小剂量利尿剂量利尿剂n nACEIACEI或或ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制肾病的进展，改善血糖控制心血管系统疾病的药物治疗28存在并发症和合并症时的降压治疗并2、有并发症和合并症患者的降压药物选择、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭 心肌梗死后 冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾病 预防脑卒中复发 2、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂3、高血压急症和亚急症的药物治疗、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高血压急症；硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压；颤或手术期高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。3、高血压急症和亚急症的药物治疗4、选择抗高血压药物时应考虑心血管系统疾病的药物治疗31第二节第二节 高血脂症高血脂症一、病因一、病因血脂血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂蛋白结合转运须与载脂蛋白结合转运高血脂症高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有者兼有高血脂症分为高血脂症分为原发性与继发性两种原发性与继发性两种心血管系统疾病的药物治疗31第二节 高血脂症一、病因心血管系统疾病的药物治疗32n n 血浆中所含的脂类血浆中所含的脂类胆固醇（胆固醇（Ch）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（甘油三酯（TG）磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂蛋白系统（脂蛋白系统（LPs）血浆血浆心血管系统疾病的药物治疗32 心血管系统疾病的药物治疗33脂蛋白的代谢：脂蛋白的代谢：CM-将体外将体外TG运送至肝及脂肪组织运送至肝及脂肪组织 VLDL-将体内将体内TG运送至肝外组织运送至肝外组织 LDL-将体内将体内Chol运送至肝外组织运送至肝外组织 HDL-将外周将外周Chol运送至肝内运送至肝内高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型心血管系统疾病的药物治疗33脂蛋白的代谢：心血管系统疾病的药物治疗34血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱或或 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）浓度正常浓度浓度正常浓度浓度正常浓度浓度正常浓度 血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）浓度正常浓度浓度正常浓度心血管系统疾病的药物治疗34血浆脂质代谢紊乱或极低密度脂蛋白二、血脂异常的分类二、血脂异常的分类 分类方法分类方法分类方法分类方法分类名称分类名称分类名称分类名称症状症状症状症状1.1.表型分类法表型分类法表型分类法表型分类法I I型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中CMCMCMCM增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定TGTGTGTG升高，升高，升高，升高，TCTCTCTC正常或正常或正常或正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。轻度增加，此型临床上较为罕见。轻度增加，此型临床上较为罕见。轻度增加，此型临床上较为罕见。IIaIIa型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中仅血浆中仅血浆中仅血浆中仅LDLLDLLDLLDL增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定TCTCTCTC升高，升高，升高，升高，TGTGTGTG正常。正常。正常。正常。此型临床常见。此型临床常见。此型临床常见。此型临床常见。IIbIIb型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中VLDLVLDLVLDLVLDL和和和和LDLLDLLDLLDL均增加。血中均增加。血中均增加。血中均增加。血中TCTCTCTC和和和和TGTGTGTG均升高。均升高。均升高。均升高。此型临床相当常见。此型临床相当常见。此型临床相当常见。此型临床相当常见。IIIIII型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中乳糜微粒和血浆中乳糜微粒和血浆中乳糜微粒和血浆中乳糜微粒和VLDLVLDLVLDLVLDL残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂TCTCTCTC和和和和TGTGTGTG均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。IVIV型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中VLDLVLDLVLDLVLDL增加。血脂增加。血脂增加。血脂增加。血脂TGTGTGTG水平明显升高，水平明显升高，水平明显升高，水平明显升高，TCTCTCTC正常或偏高。此型临床常见。正常或偏高。此型临床常见。正常或偏高。此型临床常见。正常或偏高。此型临床常见。V V型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中CMCMCMCM和和和和VLDLVLDLVLDLVLDL水平升高。血脂水平升高。血脂水平升高。血脂水平升高。血脂TGTGTGTG升高明显，升高明显，升高明显，升高明显，TCTCTCTC亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。2.2.简易分类法简易分类法简易分类法简易分类法高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症二、血脂异常的分类 分类方法分类名称症状1.表型分类法I型高分类方法分类方法分类方法分类方法分类名称分类名称分类名称分类名称症状症状症状症状3.3.按是否继发于按是否继发于按是否继发于按是否继发于全身性疾病分类全身性疾病分类全身性疾病分类全身性疾病分类原发性原发性原发性原发性由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。继发性继发性继发性继发性由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。4.4.基因分类基因分类基因分类基因分类部分高脂血症患者存在单个或多个遗传部分高脂血症患者存在单个或多个遗传部分高脂血症患者存在单个或多个遗传部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基因的缺陷。基因的缺陷。基因的缺陷。基因的缺陷。分类方法分类名称症状3.按是否继发于全身性疾病分类原发性由先三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗（一）治疗目标（一）治疗目标（一）治疗目标（一）治疗目标1 1 降低脂蛋白降低脂蛋白降低脂蛋白降低脂蛋白-胆固醇（胆固醇（胆固醇（胆固醇（LDLLDLC C）水平）水平）水平）水平 。2影响降低影响降低LDL-C目标值的主要危险因素目标值的主要危险因素（1）吸烟）吸烟（2)高血压高血压（3）低）低HDL-C(4)早发冠心病家族史早发冠心病家族史（5）年龄）年龄（6）糖尿病）糖尿病（7）高密度脂蛋白高）高密度脂蛋白高3明确有无冠心病的主要危险因素明确有无冠心病的主要危险因素高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危险因素，有助判断患冠心病的危险程度，由此决定降低险因素，有助判断患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。的目标值。4 明确冠心病等危证明确冠心病等危证三、高脂血症的药物治疗（一）治疗目标影响降低LDL-C（二）治疗原则（二）治疗原则n n1 1、一级预防一级预防一级预防一级预防n n临床上临床上临床上临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一，属于一，属于一，属于一级预防。重点是改善生活方式：级预防。重点是改善生活方式：级预防。重点是改善生活方式：级预防。重点是改善生活方式：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；增加体力活动；增加体力活动；增加体力活动；增加体力活动；控制体重。控制体重。控制体重。控制体重。n n2 2 二级预防二级预防二级预防二级预防n n已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将应将应将应将LDL-CLDL-C降至降至降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L。治疗。治疗。治疗。治疗1212周后需要根据血脂情况调整药物周后需要根据血脂情况调整药物周后需要根据血脂情况调整药物周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。降脂治疗方案。降脂治疗方案。降脂治疗方案。n n3 3 降降降降LDL-CLDL-C治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值n n依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降变，降变，降变，降LDL-CLDL-C的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书P142P142（二）治疗原则1、一级预防（三）降脂药物（三）降脂药物（三）降脂药物（三）降脂药物1 1HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类他汀类他汀类)临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他汀(美降之美降之美降之美降之)、辛伐他汀、辛伐他汀、辛伐他汀、辛伐他汀(舒降之舒降之舒降之舒降之)、普伐他汀、普伐他汀、普伐他汀、普伐他汀(普拉固普拉固普拉固普拉固)、氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可来适可来适可)、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀(立普妥立普妥立普妥立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂，以及主要成分为洛伐他汀的血脂，以及主要成分为洛伐他汀的血脂，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。康。康。康。（1 1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白胆固胆固胆固胆固醇醇醇醇的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-CHDL-C。（2 2）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病的总死亡率。用于的总死亡率。用于的总死亡率。用于的总死亡率。用于LDL-CLDL-C升高的高脂血症。升高的高脂血症。升高的高脂血症。升高的高脂血症。（3 3）不良反应：）不良反应：）不良反应：）不良反应：他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异非特异非特异非特异性的肌肉疼痛或关节痛，性的肌肉疼痛或关节痛，性的肌肉疼痛或关节痛，性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与环孢霉素、他汀类与环孢霉素、他汀类与环孢霉素、他汀类与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。应慎重或避免使用。应慎重或避免使用。应慎重或避免使用。（三）降脂药物1HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)2.苯氧芳酸类或称贝特类苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂诺衡，康力脂)，非诺贝特，非诺贝特(立平之立平之)，苯扎贝特，苯扎贝特(必降脂必降脂)，环丙贝特，环丙贝特（1）药理作用：）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高和提高HDL-C水平，减少水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。水平。（2）临床应用：）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，升高为主的混合型高脂血症，对对型高脂血症有较好疗效，亦可用于型高脂血症有较好疗效，亦可用于类糖尿病的高脂血症。类糖尿病的高脂血症。（3）不良反应：）不良反应：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。2.苯氧芳酸类或称贝特类 3胆酸螯合剂胆酸螯合剂包括考来烯胺包括考来烯胺(消胆胺消胆胺)、考来替泊（降胆宁、考来替泊（降胆宁)和考来维仑。和考来维仑。（1）药理作用：使血浆）药理作用：使血浆TC和和LDL-C浓度降低。浓度降低。（2）临床应用：故仅适用于）临床应用：故仅适用于a、b及家族性杂合子高脂血症，对纯合及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对子家族性高胆固醇血症无效。对b型高脂血症者，应与降型高脂血症者，应与降TG和和VLDL的药的药物配合应用。物配合应用。4烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。（四）联合用药（四）联合用药联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上P147表。表。四、高脂血症的非药物治疗四、高脂血症的非药物治疗 1、调整饮食，控制体重、调整饮食，控制体重 2、改善生活方式、改善生活方式 3胆酸螯合剂（四）联合用药联合用药的原则：增强疗效，心血管系统疾病的药物治疗42第四节第四节 心衰心衰心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是指心脏不能泵出足指心脏不能泵出足指心脏不能泵出足指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是一种病理生理状态。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力为主要特征，又称充血性心力衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。心血管系统疾病的药物治疗42第四节 心衰心力衰竭是指心脏不能心血管系统疾病的药物治疗43病因病因n n基本病因：基本病因：1.1.1.1.原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍n n心肌收缩功能障碍：心肌收缩功能障碍：n n心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死心肌病变：心肌梗死n n心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血心肌代谢障碍：严重贫血n n心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重n n压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）n n容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心血管系统疾病的药物治疗43病因基本病因：心血管系统疾病的药物治疗44n n诱因诱因：n n感染：呼吸道感染占首位感染：呼吸道感染占首位n n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n n肺栓塞肺栓塞n n用力过度用力过度n n妊娠、分娩妊娠、分娩n n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n n贫血、出血贫血、出血n n其他其他肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血心血管系统疾病的药物治疗44诱因：肺部感染合并肺淤血心血管系统疾病的药物治疗45交感肾上腺交感肾上腺素能系统激活素能系统激活细胞因子或血管活细胞因子或血管活性因子活性异常性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧血管紧张素系统激活张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标发病机制：心血管系统疾病的药物治疗45交感肾上腺素能系统激活细胞因子心血管系统疾病的药物治疗46临床表现临床表现1.1.症状症状n n肺淤血所致呼吸困难：肺淤血所致呼吸困难：n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）难（心源性哮喘）端坐呼吸端坐呼吸急性急性肺水肿肺水肿n n咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰n n心输出量心输出量 所致的乏力、虚弱所致的乏力、虚弱n n泌尿系统症状：少尿、肾功能损害泌尿系统症状：少尿、肾功能损害一、左心功能不全：一、左心功能不全：心血管系统疾病的药物治疗46临床表现1.症状一、左心功能不心血管系统疾病的药物治疗47 2.2.体征：体征：n一般体征：发绀一般体征：发绀n心脏体征：左室增大，奔马律，心脏体征：左室增大，奔马律，P P2 2 n肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液音、胸腔积液心血管系统疾病的药物治疗47 2.体征：心血管系统疾病的药物治疗48二、右心功能不全：二、右心功能不全：1.1.症状：体循环淤血的表现症状：体循环淤血的表现胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀；胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀；肾脏：夜尿增多；肾脏：夜尿增多；肝区疼痛；肝区疼痛；呼吸困难呼吸困难2.2.体征体征n n水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水n n颈静脉充盈；肝颈静脉返流征颈静脉充盈；肝颈静脉返流征()n n肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛n n紫绀：紫绀：颈静脉怒张下肢凹陷性水肿心血管系统疾病的药物治疗48二、右心功能不全：1.症状：体心血管系统疾病的药物治疗49全心衰：全心衰：n n左心衰右心衰表现左心衰右心衰表现心血管系统疾病的药物治疗49全心衰：左心衰右心衰表现心血管系统疾病的药物治疗50治疗方案的选择治疗方案的选择n综合治疗综合治疗n n病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因n n一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水n n基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管n n心衰进展治疗：心衰进展治疗：心衰进展治疗：心衰进展治疗：ACEIACEIACEIACEI（ARBARBARBARB ）、）、）、）、-阻滞剂、醛阻滞剂、醛阻滞剂、醛阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂固酮受体拮抗剂固酮受体拮抗剂固酮受体拮抗剂n n介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植心血管系统疾病的药物治疗50治疗方案的选择综合治疗心血管系统疾病的药物治疗51 药物治疗药物治疗：（一）、原则（一）、原则w w 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量w w 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重w w 防治临床综合征进展防治临床综合征进展-纠正血流动力学纠正血流动力学心血管系统疾病的药物治疗51 药物治疗：（一）、原则心血管系统疾病的药物治疗52（二）药物作用和机制：（二）药物作用和机制：1.1.减轻心脏负荷：减负减轻心脏负荷：减负2.2.增加心排血量：增排增加心排血量：增排心血管系统疾病的药物治疗52（二）药物作用和机制：减轻心脏负(1)利尿剂利尿剂常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用ACEIACEI和利尿剂后出和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时间是一周的用药方式，现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时间是一周的用药方式，应密切监测肌酐及血钾的浓度。应密切监测肌酐及血钾的浓度。(2)洋地黄糖苷类药物洋地黄糖苷类药物地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药理作用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄理作用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患者。者。禁忌证：心动过缓，禁忌证：心动过缓，-度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，征，WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。(3)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段，一阶段，ACEI都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受接受ACEI的治疗。的治