血液内科护理查房课件

血液内科血液内科护理理查房房血液内科血液内科护护理理查查房血液内科房血液内科护护理理查查房血液内科房血液内科护护理理查查房患者一般房患者一般资资料料患者一般资料患者一般资料姓名：邢某某姓名：邢某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：6464岁岁 床号：床号：26 26 住院号：住院号：A41615A41615民族：汉民族：汉 籍贯：上海籍贯：上海婚姻：已婚婚姻：已婚 宗教：无宗教：无诊断：非霍奇金淋巴瘤（诊断：非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）2020/11/142患者一般资料姓名：邢某某患者一般资料姓名：邢某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：6概述概述n淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤n主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。瘙痒等全身症状。2020/11/143概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤2020/11/14疾病分型疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）2 2、霍奇金淋巴瘤（、霍奇金淋巴瘤（HLHL）NHLNHL发病率远高于发病率远高于HL,HL,是具有很强异质性的一组是具有很强异质性的一组 独立疾病的总和。根据不同的淋巴细胞起源，独立疾病的总和。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为可以分为B B细胞、细胞、T T细胞和细胞和NKNK细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。2020/11/144疾病分型疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（、非霍奇金淋巴瘤（NHL）2020/11/144简要病史简要病史u主诉：确诊主诉：确诊B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1 1月余，发热月余，发热1 1天。天。现病史：患者现病史：患者20142014年年1 1月月8 8日确诊弥漫大日确诊弥漫大B B细胞淋巴细胞淋巴瘤，瘤，2014011520140115开始开始R-CHOPR-CHOP方案化疗，化疗后出院方案化疗，化疗后出院休疗。休疗。1 1月月2424日，患者家属诉近两日患者双下肢肌日，患者家属诉近两日患者双下肢肌肉酸痛，今晨患者来我院急诊查血常规：白细胞肉酸痛，今晨患者来我院急诊查血常规：白细胞计数计数 0.13 109/L|0.13 109/L|红细胞计数红细胞计数 4.58 1012/L|4.58 1012/L|血血红蛋白红蛋白 145 g/L|145 g/L|血小板计数血小板计数 34.00 109/L34.00 109/L。现。现为进一步诊治，拟为进一步诊治，拟“粒细胞缺乏继发感染粒细胞缺乏继发感染”收治收治入院。因感染性休克、多脏器功能衰竭于入院。因感染性休克、多脏器功能衰竭于1 1月月2828日日转转EICUEICU。2020/11/145简要病史主诉：确诊简要病史主诉：确诊B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1月余，发热月余，发热1天。天。2020/12 2月月7 7日体格检查日体格检查体温：体温：38.5 38.5 脉搏：脉搏：121121次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分血压：血压：136/75mmHg SpO2136/75mmHg SpO2：97%97%意识：清楚意识：清楚 检查：合作检查：合作 体位：自主体位体位：自主体位2020/11/1462月月7日体格检查体温：日体格检查体温：38.5 脉搏：脉搏：121次次/分分 呼吸：呼吸：2 2月月7 7日体格检查日体格检查u查体：查体：神清，皮肤粘膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结神清，皮肤粘膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。结膜无苍白，胸骨无压痛。心率未及肿大。结膜无苍白，胸骨无压痛。心率121121次次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿，神压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿，神经系统经系统(-)(-)左背左背3*2CM3*2CM皮肤破损皮肤破损 右脚跟右脚跟5*4CM5*4CM的硬结，色深，带入压疮的硬结，色深，带入压疮期期2020/11/1472月月7日体格检查查体：日体格检查查体：2020/11/1472 2月月7 7日体格检查日体格检查u双侧鼻导管吸氧双侧鼻导管吸氧 3L/3L/分分u留置胃管留置胃管u留置导尿留置导尿u右手静脉留置针右手静脉留置针2020/11/1482月月7日体格检查双侧鼻导管吸氧日体格检查双侧鼻导管吸氧 3L/分分2020/11/14辅助检查辅助检查n(20140208)(20140208)CRP 160 mg/L CRP 160 mg/L 白细胞计数白细胞计数 1.8*109/L1.8*109/L n(20140208)(20140208)白蛋白白蛋白 26.9 g/L26.9 g/L2020/11/149辅助检查辅助检查(20140208)2020/11/149辅助检查辅助检查n2014/02/082014/02/08 胸胸部部CTCT平平扫扫6464排排 ,检检查查诊诊断断：两两肺肺炎炎症症伴伴小小结节样影，两侧胸腔积液伴胸膜增厚结节样影，两侧胸腔积液伴胸膜增厚n2014/02/102014/02/10 血血培培养养、导导管管血血培培养养、痰痰培培养养：胞胞曼曼不不动动杆杆菌菌优势生长，全耐药。优势生长，全耐药。2020/11/1410辅助检查辅助检查2014/02/08 2020/11/1410护理二级护理二级护理体体温温过过高高皮皮肤肤完完整整性性受受损损营营养养失失调调活活动动无无耐耐力力出出院院指指导导2020/11/1411护理二级护理体皮营活出护理二级护理体皮营活出2020/11/1411护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 体温过高体温过高（与粒细胞（与粒细胞减少有关）减少有关）白细胞计数白细胞计数1.8*109/L1.8*109/L2014-02-72014-02-708:0038.508:0038.51.1.严密监测患者体温，必要时给予冰袋降严密监测患者体温，必要时给予冰袋降 温。减少探视。温。减少探视。2.2.遵医嘱给予抗生素（舒普深遵医嘱给予抗生素（舒普深+多西环素多西环素+磷磷霉素）静脉滴注。霉素）静脉滴注。3.3.记记2424小时出入量，及时纠正水电解质紊乱。小时出入量，及时纠正水电解质紊乱。4.4.遵医嘱皮下注射吉粒芬，遵医嘱皮下注射吉粒芬，biwbiw皮下注射胸皮下注射胸腺法新增强免疫力。腺法新增强免疫力。5.5.（沐舒坦（沐舒坦+博尼康尼博尼康尼+糜蛋白酶）雾化吸入，糜蛋白酶）雾化吸入，预防肺部感染预防肺部感染。6.6.无菌操作，减少医源感染无菌操作，减少医源感染经过一段时间经过一段时间的治疗，患者的治疗，患者体温恢复正常。体温恢复正常。2014-02-162014-02-1606:00 36.906:00 36.92020/11/1412护理护理诊断护理护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 体温过高（与粒细胞减少有关体温过高（与粒细胞减少有关护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 皮肤完整性受损皮肤完整性受损（与血小板减少（与血小板减少有关）有关）2014-02-072014-02-07左背左背3*2CM3*2CM皮肤皮肤破损破损右脚跟右脚跟5*4CM5*4CM的的硬结，色深，带硬结，色深，带入压疮入压疮期，评期，评分分1111分分1.1.确保床单位平整确保床单位平整,干洁，减少刺激干洁，减少刺激2.2.压疮评分为压疮评分为1111分，进入监控，每分，进入监控，每 日监控。日监控。协助协助Q2HQ2H翻身，减轻骨翻身，减轻骨 隆突处压力隆突处压力3.3.温水洗脚，促进血液循环温水洗脚，促进血液循环4.4.增加蛋白质摄入增强机体抵抗力增加蛋白质摄入增强机体抵抗力5.5.告知患者及家属相关宣教告知患者及家属相关宣教2014-02-142014-02-14左背愈合，右左背愈合，右脚跟色红、软脚跟色红、软评分为评分为1515分分2020/11/1413护理护理诊断护理护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 皮肤完整性受损（与血小板减皮肤完整性受损（与血小板减护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 营养失调（与疾病导营养失调（与疾病导致食欲下降，营养消致食欲下降，营养消耗过多有关）耗过多有关）2014-02-082014-02-08白蛋白白蛋白 26.9 g/L26.9 g/L1.1.白蛋白，氨基酸，保肝白蛋白，氨基酸，保肝药静脉点滴。药静脉点滴。2.2.加强营养，给予高蛋白、加强营养，给予高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，高维生素清淡易消化饮食，少量多餐。少量多餐。3.3.保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。4.4.肠内营养，患者自行肠内营养，患者自行 口服口服2014-02-242014-02-24患者食欲良好。患者食欲良好。白蛋白白蛋白32.5 32.5 g/Lg/L2020/11/1414护理护理诊断护理护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 营养失调（与疾病导致食欲下营养失调（与疾病导致食欲下护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 活动无耐力（与长活动无耐力（与长期卧床有关）期卧床有关）2014-02-072014-02-07平车转入平车转入1.1.评估患者的活动耐力评估患者的活动耐力2.2.协助患者床上活动协助患者床上活动-床床边活动边活动-病室内活动病室内活动-上上下楼梯活动步骤。下楼梯活动步骤。3.3.当患者活动耐力增加，当患者活动耐力增加，应给予鼓励，增加患者应给予鼓励，增加患者信心信心4.4.活动中监测患者反应，活动中监测患者反应，有不适，就地休息有不适，就地休息患者活动耐力明显患者活动耐力明显增加增加2014-02-282014-02-28患者在家属搀扶下患者在家属搀扶下走到护士台走到护士台2020/11/1415护理护理诊断护理护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 活动无耐力（与长期卧床有关活动无耐力（与长期卧床有关吸氧护理吸氧护理1.1.每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换一次每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换一次2.2.湿化瓶内蒸馏水每日更换一次，保持湿化液湿化瓶内蒸馏水每日更换一次，保持湿化液1/2-1/2-2/32/3瓶内瓶内3.3.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲4.4.密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧改善情密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧改善情况等况等 2.182.18日遵医嘱停吸氧日遵医嘱停吸氧2020/11/1416吸氧护理吸氧护理1.每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换一次每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换一次2020/1留置导尿管护理留置导尿管护理1.1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞2.2.每日给予会阴擦洗每日给予会阴擦洗3.3.每天更换引流袋每天更换引流袋4.4.注意观察尿液的量、性质、颜色等注意观察尿液的量、性质、颜色等5.5.拔管前采用间歇式夹闭引流管方式拔管前采用间歇式夹闭引流管方式6.6.拔管后注意观察小便自解情况拔管后注意观察小便自解情况 2.112.11日遵医嘱予以拔除日遵医嘱予以拔除2020/11/1417留置导尿管护理留置导尿管护理1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞20留置胃管护理留置胃管护理1.1.妥善固定胃管，避免过多空气入胃，引起胀气妥善固定胃管，避免过多空气入胃，引起胀气2.2.输注前，检查并确认位置，抽吸并估计胃内残留量输注前，检查并确认位置，抽吸并估计胃内残留量3.3.输注前、后用约输注前、后用约30ML30ML温水冲洗胃管温水冲洗胃管4.4.输注后输注后3030分钟保持半卧位，避免误吸分钟保持半卧位，避免误吸5.5.特殊用药前后用约特殊用药前后用约30ML30ML温水冲洗胃管温水冲洗胃管 2.92.9日遵医嘱予以拔除日遵医嘱予以拔除2020/11/1418留置胃管护理留置胃管护理1.妥善固定胃管，避免过多空气入胃，引起胀气妥善固定胃管，避免过多空气入胃，引起胀气20静脉留置针护理静脉留置针护理1.1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避免穿告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避免穿刺侧肢体负重刺侧肢体负重2.2.告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿及时通知医护人员告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿及时通知医护人员3.3.选择粗直、弹性好、易于固定的血管，避开关节部位选择粗直、弹性好、易于固定的血管，避开关节部位4.4.敷料敷料3-53-5天给予更换天给予更换 3.33.3日遵医嘱拔除静脉留置针，予以出院日遵医嘱拔除静脉留置针，予以出院2020/11/1419静脉留置针护理静脉留置针护理1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避心理护理心理护理1.1.鼓励患者说自己的想法，采取适当方式发泄，鼓励患者说自己的想法，采取适当方式发泄，如诉说，哭泣。如诉说，哭泣。2.2.多与患者沟通，告诉患者现在的治疗现状及早多与患者沟通，告诉患者现在的治疗现状及早期治疗的重要性，帮助患者接受现状。期治疗的重要性，帮助患者接受现状。3.3.引导患者说一些开心的话题，保持愉快的心情。引导患者说一些开心的话题，保持愉快的心情。4.4.请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。法，帮助患者树立战胜疾病的信心。2020/11/1420心理护理心理护理1.鼓励患者说自己的想法，采取适当方式发泄，如诉说，鼓励患者说自己的想法，采取适当方式发泄，如诉说，3.33.3出院指导出院指导-饮食饮食n宜食新鲜蔬菜、水果及维生素宜食新鲜蔬菜、水果及维生素A A、B B、E E类是食物，类是食物，适当增加乳类、牛奶、蛋白质类食物的摄入，以适当增加乳类、牛奶、蛋白质类食物的摄入，以利于保护胃黏膜。注意不要过多地吃咸而辣的食利于保护胃黏膜。注意不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物。忌食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物。忌食烟熏和油煎食物，禁食霉变的食物、烟酒。烟熏和油煎食物，禁食霉变的食物、烟酒。2020/11/14213.3出院指导出院指导-饮食宜食新鲜蔬菜、水果及维生素饮食宜食新鲜蔬菜、水果及维生素A、B、E类类3.33.3出院指导出院指导-康复及功能锻炼康复及功能锻炼1.要养成良好的生活习惯，可适当参加社交活动及要养成良好的生活习惯，可适当参加社交活动及 身体锻炼。自我感觉不适时，以卧床休息为主，身体锻炼。自我感觉不适时，以卧床休息为主，坚持室内活动及床上锻炼，防止发生肌肉萎缩及坚持室内活动及床上锻炼，防止发生肌肉萎缩及 下肢静脉血栓。下肢静脉血栓。2.2.患者还要有良好的心态应对压力，劳逸结合，不患者还要有良好的心态应对压力，劳逸结合，不 要过度疲劳。要过度疲劳。2020/11/14223.3出院指导出院指导-康复及功能锻炼康复及功能锻炼1.要养成良好的生活习惯，可要养成良好的生活习惯，可3.33.3出院指导出院指导-用药用药n出院带药：出院带药：注射用胸腺法新注射用胸腺法新 1.61.6毫克，皮下，毫克，皮下，BIWBIWn贮藏贮藏:遮光，密闭，遮光，密闭，2-82-8保存。保存。2020/11/14233.3出院指导出院指导-用药出院带药：用药出院带药：2020/11/14233.33.3出院指导出院指导-自我监测自我监测1.注意肿大淋巴结消长情况，定时监测体温，注意注意肿大淋巴结消长情况，定时监测体温，注意 有无腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状，有无皮肤肿有无腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状，有无皮肤肿胀、结节、浸润、红斑及瘙痒等累及皮肤的表现，胀、结节、浸润、红斑及瘙痒等累及皮肤的表现，有无咳嗽、咳血、气促等呼吸道症状有无咳嗽、咳血、气促等呼吸道症状,如出现上述如出现上述症状应及时复诊。症状应及时复诊。2.2.遵医嘱按时用药，定期复查及化疗，如出现发热、遵医嘱按时用药，定期复查及化疗，如出现发热、出血、肿块等不适时及时随访。出血、肿块等不适时及时随访。3.3.随访的间隔是先短后长，出院后随访的间隔是先短后长，出院后,2,23 3月复诊月复诊1 1次次,1 1年后每半年复诊年后每半年复诊1 1次。具体安排可向有关医师咨询次。具体安排可向有关医师咨询2020/11/14243.3出院指导出院指导-自我监测自我监测1.注意肿大淋巴结消长情况，定时注意肿大淋巴结消长情况，定时谢谢！请指教！2020/11/1425谢谢！谢谢！请指教！请指教！2020/11/1425Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共世界触手可及携手共进进，齐创齐创精品工程精品工程