血流感染诊治的新进展培训ppt课件

主要内容血流感染及流行病学特点血流感染的诊断和治疗替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展1血流感染诊治的新进展7/1/2024主要内容血流感染及流行病学特点1血流感染诊治的新进展8/12血流感染的定义及分类王国权,et al.中华医院感染学杂志.2014;24(12):2952-4姜毅.中国新生儿科杂志.2010;25(02):69-72.Gotts JE,et al.BMJ.2016 May 23;353:i1585.李丹妮,et al.四川大学学报(医学版).2015;46(05):794-7.邬武斌,et al.中华医院感染学杂志.2014;24(2):399-400,403.菌血症菌血症败血症血症脓毒症毒症导管相关血流感染管相关血流感染细菌性心内膜炎菌性心内膜炎细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性细菌在血流中大量繁殖，引发严重 的临床感染症状。化脓菌引发的败血症，可导致全 身性脓肿。带有血管内导管、或者拔出血管内导管48 h内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源病原体迁徙至心内膜及心脏瓣膜处引起，以瓣膜处赘生物形成为特征性病理损害形式，因赘生物脱落而引起栓塞感染转移或脓毒血症的一种感染性疾病血流感染是指各种病原微生物侵入血循血流感染是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，在血液中繁殖，释放毒素和代放毒素和代谢产物，并物，并诱导细胞因子胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），），进一步一步导致血致血压下降、下降、凝血和凝血和纤溶系溶系统的改的改变，引起全身多器官功能障碍，引起全身多器官功能障碍综合征（合征（MODS），是一种），是一种严重的全重的全身感染性疾病。身感染性疾病。特殊特殊类型型2血流感染诊治的新进展7/1/2024血流感染的定义及分类王国权,et al.中华医院感染学杂血流感染是全球重大公共卫生问题北美和欧洲血流感染的发病情况3尽管医学科学取得了极大进展，但血流感染（BSI）仍是全球公共卫生领域越来越严重的问题Goto M,et al.Clin Microbiol Infect.2013 Jun;19(6):501-9.国家/地区BSI发病率（/10万人年）院内BSI在所有BSI中的比例美国174-20419.1%加拿大113.3-140.628%丹麦16635%芬兰16820%-30%英格兰18920%-30%欧洲欧洲166-18920%-30%血流感染诊治的新进展7/1/2024血流感染是全球重大公共卫生问题北美和欧洲血流感染的发病情况国内BSI住院死亡率达28.7%，接近北美及欧洲数据4杨祖耀,et al.北京大学学报(医学版).2010;42(3):304-7.Goto M,et al.Clin Microbiol Infect.2013 Jun;19(6):501-9.北美、欧洲各国及中国北美、欧洲各国及中国BSI住院死亡率住院死亡率死亡率死亡率血流感染诊治的新进展7/1/2024国内BSI住院死亡率达28.7%，接近北美及欧洲数据4杨祖耀感染性心内膜炎虽然不常见，但死亡率高、预后差51.Hao LU,et al.浙江大学学报（英文版）（B辑：生物医学和生物技术）.2016 17(1):54-59.2.Dayer MJ,et al.Lancet.2015 Mar 28;385(9974):1219-28.3.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志.2014;42(10):806-16.英格英格兰感染性心内膜炎感染性心内膜炎发生率和死亡率生率和死亡率变化化趋势1发生率或死亡率生率或死亡率（/1千万人千万人/月）月）感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）死亡率高、）死亡率高、预后差后差3IE患者约2040可发生神经系统并发症，急性肾功能衰竭发生率约30IE院内死亡率在9.626IE的手术病死率在515，国内报道为4.1出院后感染再发的概率为2.7-22.患病率（患病率（%）我国我国2003-2012年感染性心内膜炎患病率年感染性心内膜炎患病率2前5年与后5年比较P0.001血流感染诊治的新进展7/1/2024感染性心内膜炎虽然不常见，但死亡率高、预后差5Hao LU,导管相关血流感染带来沉重的疾病负担61.周春莲,et al.中国临床医生杂志.2016;44(4):8-11.2.曾翠,et al.中华医院感染学杂志.2014;24(21):5304-5,5311.3.Ziegler MJ,et al.Infection.2015 Feb;43(1):29-36.2013年美国3578个医疗机构报告的监测数据显示，导管相关血流感染的标准化发生率为0.541我国一项多中心研究对41所医院55个重症监护病房留置中心静脉导管的患者进行监测，结果显示日感染率为2.602国内外国内外发生率数据生率数据导管相关血流感染具有较高的疾病负担，不仅增加患者的住院时间，而且增加医疗成本，相关研究结果显示，每次导管相关血流感染增加成本3700-39000美元不等1导管相关血流感染的院内死亡风险比为2.753疾病疾病负担担血流感染诊治的新进展7/1/2024导管相关血流感染带来沉重的疾病负担6周春莲,et al.2011 年CHINET数据显示G+菌是BSI的主要病原菌7李光辉,etal,中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7.2011年年1月月-12月月血血液液标本本中中共共获分分离离细菌菌6992株株，其其中中G+菌菌占占61.9%，G-菌占菌占38.1%。最最常常见的的3种种分分离离菌菌：凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（CNS）（43.6%）、大大肠埃埃希菌（希菌（15.2%）、）、肠球菌属球菌属细菌（菌（7.7%）。）。血流感染诊治的新进展7/1/20242011 年CHINET数据显示G+菌是BSI的主要病原菌7耐药菌是血流感染的重要问题8李光辉,et al,中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7.致BSI的金葡菌中MRSA的比例MRSA：甲氧西林耐药金葡菌MSSA：甲氧西林敏感金葡菌致BSI的CNS中MRCNS的比例MRCNS：甲氧西林耐药CNSMSCNS：甲氧西林敏感CNSMRSA和MRCNS对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺均高度敏感血流感染诊治的新进展7/1/2024耐药菌是血流感染的重要问题8李光辉,et al,中国感染医院获得性BSI患者的主要感染科室分布情况9崔福义.现代仪器与医疗.2014;20(6):46-48.患者比例患者比例TOP 3 科室科室血流感染诊治的新进展7/1/2024医院获得性BSI患者的主要感染科室分布情况9崔福义.现代仪主要内容10血流感染及流行病学特点血流感染的诊断和治疗替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展血流感染诊治的新进展7/1/2024主要内容10血流感染及流行病学特点血流感染诊治的新进展8/1血培养是血流感染诊断的金标准11阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77血血流流感感染染的的病病原原学学诊断断依依据据是是在在符符合合临床床诊断断的的基基础上上，血血培培养养分分离离出出病病原原微生物或血液中微生物或血液中检测到病原体的抗原物到病原体的抗原物质血培养血培养（诊断金断金标准）准）分子生物学分子生物学诊断技断技术PCR技术荧光原位免疫杂交技术DNA微阵列蛋白技术常用的病原学常用的病原学诊断方法断方法血流感染诊治的新进展7/1/2024血培养是血流感染诊断的金标准11阿祥仁,赵生秀.中华检验医学规范化血培养意义重大12阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77采血采血时间应该尽量在使用抗菌药物前进行对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51 h采集，或于寒战或发烧后1 h进行采血部位采血部位通常采血部位为肘静脉其他采血事其他采血事项特殊的全身性和局部感染患者采集应采取多次、不同部位多次、不同部位采集血培养诊断价断价值当血培养获阳性结果时，即可确诊随后进行的药敏检测结果可为临床抗生素的靶向治疗提供依据血流感染诊治的新进展7/1/2024规范化血培养意义重大12阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2美国CDC关于血流感染诊断标准13CDC.Bloodstream Infection Event.2016.Available at:http:/www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf标准一准一从一次或多次血样本中培养或通过非培养微生物学检测方法鉴定出一种一致的致病菌且培养出的病原体与其它部位的感染无关。标准二准二至少具有下列症状和体征之一：发热（38)，寒颤或低血压，且培养出的病原体与其它部位的感染无关且两次或两次以上不同情况下的血样培养或检测出同一寄生微生物标准要素必须发生在感染窗口期内，包括阳性血样取样当天以及前后3天标准三准三1岁的患者具备下列症状或体征中的至少一项：发热（38)；低温(72 h血流感染持续、或为金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染；短程导管CRBSI患者如为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管CRBSI患者尝试保留导管时，应加做血培养。如血培养在恰当抗生素治疗72 h后仍为阳性，应移除导管。低毒但难以清除的微生物所致的CRBSI，在多次血培养(至少1份血标本留自外周静脉)阳性并除外污染后，通常应移除导管对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI，多数患者由于可以放置导管的部位有限，需要长期保留导管以维持生 命者，应尝试不移除导管，使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗如果留置导管患者单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，应在开始抗生素治疗或(和)移除导管前，自怀疑感染的导管和外周静脉再次取血培养，以证实患者存在血流感染且导管很可能为感染灶血流感染诊治的新进展7/1/2024导管相关血流感染，抗生素治疗配合导管管理20Mermel L小结21血流感染的主要病原体血流感染的主要病原体为革革兰氏阳性菌，其中又以耐氏阳性菌，其中又以耐药性金葡菌和凝固性金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌为主主推荐使用替考拉宁等糖推荐使用替考拉宁等糖肽类抗菌抗菌药物治物治疗包括包括MRSA在内的革在内的革兰氏阳性菌引氏阳性菌引发的血流感染的血流感染血流感染诊治的新进展7/1/2024小结21血流感染的主要病原体为革兰氏阳性菌，其中又以耐药性金主要内容22血流感染及流行病学特点血流感染的诊断和治疗替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展血流感染诊治的新进展7/1/2024主要内容22血流感染及流行病学特点血流感染诊治的新进展8/1菌种菌株数他格适MIC90（mg/L）万古霉素MIC90（mg/L）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌12500.52甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌10830.52甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌88524甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌42844青霉素敏感肺炎链球菌2560.1250.5青霉素耐药肺炎链球菌1100.1250.5化脓性链球菌1960.121粪肠球菌20000.54屎肠球菌117216SpencrRC,el,Acritkalreviewofthein-vitroactivityofteicoplanin.InternationalJournalofAntimicrobialAgents5(1995)169-177DuglasJ,el,AntimicrobialsusceptibilityofGram-positivebacterialisolatesfrom.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)143-149MIC90：抑制90%的细菌生长所需的最低药物浓度l对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素（2-4倍）l对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿l对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素（4-8倍），对耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌仍敏感替考拉宁对G+菌的体外抗菌活性23血流感染诊治的新进展7/1/2024菌种菌株数他格适 MRSA对替考拉宁100%敏感24胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;15(5):401-410.MRSA对不同抗生素的耐药率血流感染诊治的新进展7/1/2024MRSA对替考拉宁100%敏感24胡付品,等.中国感染与替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症疗效与万古霉素相当25一项韩国、多中心、前瞻性、观察性研究，纳入190例HA-MRSA感染菌血症成人患者，分别接受万古霉素或替考拉宁治疗，观察两组间的临床疗效和抗生素治疗情况。分组：万古霉素组(n=134):LD(1g/12h，24-36h）+MD+药物浓度监测，使得谷浓度在15-20mg/L替考拉宁组（n=56）：LD（400mg/12h,24-36h）+MD（不进行药物浓度监测）YoonYK,etal.AntimicrobAgentsChemother.2014;58(1):317-24.血流感染诊治的新进展7/1/2024替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症疗效与万古霉素相当25替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症安全性与万古霉素相当26Yoon YK,et al.Antimicrob Agents Chemother.2014;58(1):317-24.190例例MRSA菌血症患者抗生素治菌血症患者抗生素治疗的相关不良事件的相关不良事件研究结果显示，两组间患者不良事件发生率无显著差异治疗HA-MRSA菌血症，替考拉宁是一种可替代万古霉素的安全有效的治疗方案。P=0.289P=0.262P=0.208P=0.726P=1.000P=1.000发生率（生率（%）血流感染诊治的新进展7/1/2024替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症安全性与万古霉素相当2替考拉宁治疗MRSA感染性心内膜炎的疗效与万古霉素相当27Huang JH,et al.Scand J Infect Dis.2008;40(6-7):462-7.P=0.756一项回顾性研究，51例MRSA感染性心内膜炎患者，其中48名患者接受万古霉素初始治疗（1g q12h），3名患者因肾功能不全接受替考拉宁治疗。其中万古霉素治疗患者中有12名患者因不良反应和疗效转用替考拉宁（6-12mg/kg/d）治疗（其中10例因不耐受万古霉素不良反应转用替考拉宁，2例因万古霉素治疗中菌血症持续而换用替考拉宁），治疗至少4-8周。观察两组的院内死亡率和细菌清除失败率。P0.05血流感染诊治的新进展7/1/2024替考拉宁治疗MRSA感染性心内膜炎的疗效与万古霉素相当27H替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量治疗MRSA菌血症患者的临床疗效显著优于6mg/kg/d28台湾一项回顾性研究，旨在观察不同维持剂量替考拉宁治疗MRSA菌血症成人患者的临床疗效。治疗：负荷剂量均为：6mg/kg/12h3次；+维持剂量：Group1（n=122）：6mg/kg/dGroup2（n=82）：6mg/kg/12hLee CH,et al.J Antimicrob Chemother.2015 Jan;70(1):257-63.患者比例患者比例(%)不同不同维持持剂量下患者的量下患者的临床床结局局P0.001P=0.018P=0.040P=0.283血流感染诊治的新进展7/1/2024替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量治疗MRSA菌血症患者的29替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量，不增加不良反应发生率Lee CH,et al.J Antimicrob Chemother.2015 Jan;70(1):257-63.不同不同维持持剂量下，患者不良反量下，患者不良反应发生率生率血流感染诊治的新进展7/1/202429替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量，不增加不良反应发生在相似负荷剂量下，替考拉宁谷浓度与脓毒症患者的SIRS评分呈显著负相关30IntJClinPharm.2016Aug;38(4):908-14.SIRS=全身炎症反应综合征(n=50)(n=23)(n=35)(n=25)一项来自日本的回顾性研究，纳入2012.4 2015.3 期间使用替考拉宁的133例患者，其中非SIRS患者50例，SIRS患者83例，并根据SIRS评分进行分层。定义负荷剂量后的目标谷浓度值为15-30g/mL。考察SIRS评分是否能成为决定脓毒症患者替考拉宁负荷剂量的新指标。血流感染诊治的新进展7/1/2024在相似负荷剂量下，替考拉宁谷浓度与脓毒症患者的SIRS评分在各SIRS评分分层组，替考拉宁负荷剂量与谷浓度均呈显著正相关31IntJClinPharm.2016Aug;38(4):908-14.SIRS=全身炎症反应综合征血流感染诊治的新进展7/1/2024在各SIRS评分分层组，替考拉宁负荷剂量与谷浓度均呈显著正相SIRS评分越高，达到目标谷浓度所需的替考拉宁负荷剂量越高，并呈剂量依赖性32IntJClinPharm.2016Aug;38(4):908-14.SIRS=全身炎症反应综合征为了达到目标谷浓度（15-30g/mL），在前48h内脓毒症患者中替考拉宁的优化剂量建议为：非-SIRS患者：12-24mg/kg/d;SIRS患者：18-30mg/kg/d。血流感染诊治的新进展7/1/2024SIRS评分越高，达到目标谷浓度所需的替考拉宁负荷剂量越高33替考拉宁负荷剂量越高，目标谷浓度达成率越高一项来自日本的回顾性临床研究，42名替考拉宁治疗、并在第3天测定药物谷浓度的42名患者纳入本研究，旨在比较不同负荷剂量替考拉宁的谷浓度、不良反应和炎症反应的变化情况。替考拉宁的目标谷浓度设定为15-30g/mL。治疗分组：负荷剂量：Group1(n=5):600mg,q12h*2d（两天的总剂量约为40mg/kg）Group2(n=19):600mgq12h第一天+400mgq12h第二天（两天的总剂量约为35mg/kg）Group3(n=18):400mg，q12h*2d（两天的总剂量约为30mg/kg）给予高负荷剂量的替考拉宁（600mg,q12h*2d），有助于更快（第3天）到达目标谷浓度！JInfectChemother.2016;22:308-313.血流感染诊治的新进展7/1/202433替考拉宁负荷剂量越高，目标谷浓度达成率越高一项来自日本的34替考拉宁高负荷剂量，但并不增加肝肾毒性替考拉宁600mg,q12h*2d是一种安全的负荷剂量，三组之间肝毒性和肾毒性没有显著差异。JInfectChemother.2016;22:308-313.血流感染诊治的新进展7/1/202434替考拉宁高负荷剂量，但并不增加肝肾毒性J Infect 35替考拉宁高负荷剂量，更快达到目标谷浓度，更快缓解炎症反应Group1组在4-7天时的CRP显著低于Group2和3；Group2组在4-7天时的体温显著低于Group3组。替考拉宁高负荷剂量（600mg,q12h*2d）能快速达到目标谷浓度，更快缓解患者炎症反应。JInfectChemother.2016;22:308-313.血流感染诊治的新进展7/1/202435替考拉宁高负荷剂量，更快达到目标谷浓度，更快缓解炎症反应总结血流感染是一种全身性感染疾病，病情严重，病死率高，且预后差。MRSA等革兰氏阳性菌是血流感染的重要病菌合理的抗菌治疗是影响患者效果和预后的关键替考拉宁治疗革兰氏阳性菌血流感染的疗效与万古霉素相似，安全性更好替考拉宁高负荷剂量和维持剂量，能更快更好的达到目标谷浓度，早期缓解炎症反应，同时不增加不良反应发生率36血流感染诊治的新进展7/1/2024总结血流感染是一种全身性感染疾病，病情严重，病死率高，且预后 Thank You！37血流感染诊治的新进展7/1/2024 Thank You！37血流感染