第三节急性肾小球肾炎课件

第三节急性肾小球肾炎第三节急性肾小球肾炎第三第三节节急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎1优选第三节急性肾小球肾炎优选第三节急性肾小球肾炎优选优选第三第三节节急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎2定义、特点和分类定义、特点和分类急肾小球肾炎（急肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是以急）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病；性肾炎综合征为主要表现的一组疾病；特征血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压特征血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,好发于儿童，以男性居多。好发于儿童，以男性居多。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎）和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他其他细菌、病毒和寄生虫感染细菌、病毒和寄生虫感染)。定定义义、特点和分、特点和分类类急急肾肾小球小球肾肾炎（炎（AGN）简简称急性称急性肾肾炎，是以急性炎，是以急性3发病情况及预后发病情况及预后在小儿时期绝大多数为在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性即通常的急性肾炎，肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。下降趋势。发病年龄以发病年龄以514岁多见，岁多见，2岁以下少见，男女比岁以下少见，男女比为为2:1，好发于，好发于秋冬季秋冬季本病是自限性疾病，本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。患儿可完全恢复。发发病情况及病情况及预预后在小儿后在小儿时时期期绝绝大多数大多数为为APSGN，即通常的急性，即通常的急性肾肾4病因病因细菌细菌A组组溶血性链球菌最多见。溶血性链球菌最多见。其他如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤其他如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。寒杆菌、流感杆菌等。病毒柯萨奇病毒、麻疹病毒、病毒柯萨奇病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、腮巨细胞病毒、腮腺炎病毒、腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。病毒、流感病毒等，均少见。其他疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、其他疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等梅毒螺旋体、钩端螺旋体等，均少见。，均少见。病因病因细细菌菌5病因及发病机制病因及发病机制本病常发生于本病常发生于溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染所致，感染所致，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。症反应。链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。致病。自身免疫也参与反应肾小球内的免疫复合物可激活补体，自身免疫也参与反应肾小球内的免疫复合物可激活补体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。病因及病因及发发病机制本病常病机制本病常发发生于生于溶血性溶血性链链球菌球菌“致致肾肾炎菌株炎菌株”感染所感染所6急性急性链球菌感染后球菌感染后肾炎炎发病机制示意病机制示意图链球菌致球菌致肾炎菌株炎菌株抗原成分抗原成分原位免疫复合物原位免疫复合物激活激活补体体肾小球炎症病小球炎症病变诱发自身免疫自身免疫形成循形成循环免疫复合物免疫复合物内皮内皮细胞胞肿胀系膜系膜细胞增生胞增生毛毛细血管腔血管腔闭塞塞GFR下降下降球管失衡球管失衡钠、水潴留、水潴留少尿、无尿少尿、无尿水水肿、高血、高血压急性循急性循环充血充血肾小球基底膜小球基底膜（GBM）破坏）破坏蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿血容量血容量急性急性链链球菌感染后球菌感染后肾肾炎炎发发病机制示意病机制示意图链图链球菌致球菌致肾肾炎菌株抗原成分原炎菌株抗原成分原7光镜光镜早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。性细胞浸润。毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。部分可见到新月体。部分可见到新月体。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。及炎症细胞浸润。光光镜镜早期病早期病变变典型，典型，肾肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性8水肿、高血压限盐，3g/d以下为宜学龄儿 800-1400 80%ASO50%前前驱驱感染呼吸道感染皮肤感染感染呼吸道感染皮肤感染链链球菌型球菌型别别12型最多型最多见见，其次，其次1,318临床表现临床表现临床表现轻重悬殊。临床表现轻重悬殊。轻者仅尿常规及血清补体轻者仅尿常规及血清补体C3异常；异常；重者急性肾衰竭。重者急性肾衰竭。急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。及鼻出血等。典型表现尿异常、水肿、高血压、肾功能异常。典型表现尿异常、水肿、高血压、肾功能异常。临临床表床表现临现临床表床表现轻现轻重重悬悬殊。殊。191 1、尿异常、尿异常5070患儿有肉眼血尿，持续患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下周即转镜下血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuria）镜下血尿镜下血尿（microscopic hematuria）1、尿异常、尿异常5070患儿有肉眼血尿，持患儿有肉眼血尿，持续续12周即周即转镜转镜下血下血201 1、尿异常、尿异常程度不等，程度不等，20可达肾病水平。可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。1、尿异常程度不等，、尿异常程度不等，20可达可达肾肾病水平。病水平。212 2、水肿、水肿80病例有水肿。病例有水肿。晨起眼睑水肿，呈晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容肾炎面容”一般仅累及眼睑一般仅累及眼睑及颜面部，重者及颜面部，重者23天遍及全身，出现胸水、腹天遍及全身，出现胸水、腹水。水。水肿呈非凹陷性、下行性。水肿呈非凹陷性、下行性。2、水、水肿肿80病例有水病例有水肿肿。223 3、高血压、高血压约约80病例有一过性轻、中度高血压，经利尿病例有一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，急性左心衰。急性左心衰。血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）学龄前学龄前学龄前学龄前 120/80120/80学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断高血压判断高血压判断3、高血、高血压约压约80病例有一病例有一过过性性轻轻、中度高血、中度高血压压，经经利尿后血利尿后血压压恢恢234 4、肾功能异常、肾功能异常肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。一般质血症。一般12周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。复正常，极少数发展为急性肾衰竭。年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿婴儿婴儿婴儿婴儿 400-500 200 400-500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600-800 300600-800 300学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 800-1400 400800-1400 400单位：单位：单位：单位：mlml4、肾肾功能异常肉眼血尿功能异常肉眼血尿严严重者可伴有排尿困重者可伴有排尿困难难。年。年龄龄 24非典型表现非典型表现无症状性急性肾炎为亚临床病例，仅有镜下血无症状性急性肾炎为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血尿或仅有血C3而无其他症状。而无其他症状。肾外症状性急性肾炎尿改变少或无，有水肿和肾外症状性急性肾炎尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，病，ASO、补体、补体C3。以肾病综合征表现的急性肾炎以急性肾炎起病，以肾病综合征表现的急性肾炎以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。为急性肾炎病理改变。非典型表非典型表现现无症状性急性无症状性急性肾肾炎炎为亚临为亚临床病例，床病例，仅仅有有镜镜下血尿或下血尿或仅仅有血有血25诊断诊断起病起病13周有链球菌的前驱期感染，急性起病；周有链球菌的前驱期感染，急性起病；临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点，临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现尿检有蛋白、红细胞、管型；尿检有蛋白、红细胞、管型；血清血清C3，8周后恢复正常。周后恢复正常。对症处理后，肾小球滤过率进行性下降或病对症处理后，肾小球滤过率进行性下降或病情于情于12个月尚未全面好转应及时作肾活检。个月尚未全面好转应及时作肾活检。肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。不典型或病情迁延者进行。诊诊断起病断起病13周有周有链链球菌的前球菌的前驱驱期感染，急性起病；期感染，急性起病；26第三第三节节急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎课课件件27治疗治疗本病为自限性疾病，无特效治疗；本病为自限性疾病，无特效治疗；主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）；程（如水钠潴留、血容量过大）；防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物。恢复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物。治治疗疗本病本病为为自限性疾病，无特效治自限性疾病，无特效治疗疗；28（microscopic hematuria）肾外症状性急性肾炎尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO、补体C3。显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）限盐、限水后仍水肿利尿；本病为自限性疾病，无特效治疗；活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。轻者仅尿常规及血清补体C3异常；过扩散、对流体内各种有害以及多通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。水肿呈非凹陷性、下行性。（microscopic hematuria）幼儿 500-600 200 90mmHg时给予。时给予。硝苯地平硝苯地平0.20.3mg/kg/d，最大剂量，最大剂量1mg/kg/d，口服，口服或舌下含化，或舌下含化，Tid；卡托普利初始剂量卡托普利初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，口服，Tid，最，最大剂量大剂量56mg/kg/d；严重病例利血平严重病例利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量次，以后维持量0.02mg/kg/d，分，分23次口服。次口服。对对症治症治疗疗利尿利尿31透析治疗透析治疗少数发生急性肾衰竭而少数发生急性肾衰竭而 有透析指征时，应及时透析有透析指征时，应及时透析 以帮助患者度过急性期。以帮助患者度过急性期。血液透析简称血透，也称之为人工 肾、洗肾，是利用半透膜原理，通 过扩散、对流体内各种有害以及多 余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。透析治透析治疗疗少数少数发发生急性生急性肾肾衰竭而衰竭而32预后预后急性肾炎急性期预后好。急性肾炎急性期预后好。95APSGN病例能完全恢复，小于病例能完全恢复，小于5病例可病例可有持续尿异常，死亡率有持续尿异常，死亡率1。主要死因是急性肾衰竭。主要死因是急性肾衰竭。预预后急性后急性肾肾炎急性期炎急性期预预后好。后好。33预防预防防治感染预防急性肾炎的根本。防治感染预防急性肾炎的根本。急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。及时发现和治疗及时发现和治疗A组溶血性链球菌感染后组溶血性链球菌感染后13周周内应定期检查尿常规。内应定期检查尿常规。预预防防治感染防防治感染预预防急性防急性肾肾炎的根本。炎的根本。34可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。水肿呈非凹陷性、下行性。（gross hematuria）特征血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,好发于儿童，以男性居多。年龄 正常尿量 少尿 无尿A组溶血性链球菌最多见。幼儿 500-600 200 30-50肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。优选第三节急性肾小球肾炎血液透析简称血透，也称之为人工主要死因是急性肾衰竭。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰护理诊断护理诊断体液过多体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿高血活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关压等有关潜在并发症左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰潜在并发症左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭竭可出可出现现少尿，但少尿，但发发展至无尿者展至无尿者为为少数，可出少数，可出现现一一过过性氮性氮质质血症。血症。护护理理35