营养不良肥胖症课件

营养不良肥胖症营养不良肥胖症营养不良肥胖症营养不良肥胖症1蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 （protein-energy malnutrition,PEM)2蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良（protein-energy mal 定义定义 PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以岁以下儿童；特征为体重不增、体重下降、渐下儿童；特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴有各组织脏器不同程度的功能低下及常伴有各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。新陈代谢失常。33病因病因病理生理病理生理临床表现临床表现并发症并发症诊断诊断治疗治疗4营养不良营养不良4病因病因摄入不足摄入不足消化吸收不良消化吸收不良需要量增加需要量增加5病因病因5 病理生理病理生理新陈代谢异常新陈代谢异常蛋白质：负氮平衡低蛋白水肿（低于蛋白质：负氮平衡低蛋白水肿（低于20g/L）脂肪：消耗过多使血清胆固醇降低，肝脂肪脂肪：消耗过多使血清胆固醇降低，肝脂肪浸润浸润糖类：摄入不足、消耗增多，低血糖糖类：摄入不足、消耗增多，低血糖6 病理生理新陈代谢异常病理生理新陈代谢异常6 病理生理病理生理新陈代谢异常新陈代谢异常水盐代谢：水盐代谢：-脂肪大量消耗脂肪大量消耗 细胞外液容量细胞外液容量 ，低蛋白血，低蛋白血症加剧水肿症加剧水肿-ATP合成减少影响钠合成减少影响钠-钾钾-ATP酶的运转，钠在酶的运转，钠在细胞内潴留细胞内潴留 低渗性脱水、酸中毒、低钾低低渗性脱水、酸中毒、低钾低钠低钙低镁血症钠低钙低镁血症体温调节：热能不足，皮下脂肪少，血糖低等体温调节：热能不足，皮下脂肪少，血糖低等使体温偏低使体温偏低7 病理生理新陈代谢异常病理生理新陈代谢异常7病理生理病理生理各系统功能低下各系统功能低下消化系统：功能低下，腹泻消化系统：功能低下，腹泻循环系统：血压低，脉细弱循环系统：血压低，脉细弱泌尿系统：尿量增多，比重下降泌尿系统：尿量增多，比重下降神经系统：烦躁不安，表情淡漠神经系统：烦躁不安，表情淡漠免疫系统：非特异性和特异性免疫功能低下免疫系统：非特异性和特异性免疫功能低下8病理生理各系统功能低下病理生理各系统功能低下8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9临床表现临床表现l早期表现早期表现：活动减少、精神较差、体重：活动减少、精神较差、体重生长速度不增。随后，体重下降，出现生长速度不增。随后，体重下降，出现消瘦，继而身高受到影响消瘦，继而身高受到影响l皮下脂肪最先消失：腹部（躯干、臀部、皮下脂肪最先消失：腹部（躯干、臀部、四肢、面颊）四肢、面颊）l判断营养不良的重要指标：腹部皮下脂判断营养不良的重要指标：腹部皮下脂肪的厚度肪的厚度10临床表现临床表现10n恶性营养不良病恶性营养不良病(kwashiorkor):蛋白质严重蛋白质严重缺乏所致的水肿型营养不良，常同时伴有缺乏所致的水肿型营养不良，常同时伴有能量摄入不足，多见于碳水化合物喂养的能量摄入不足，多见于碳水化合物喂养的婴幼儿，外表似泥膏样。水肿出现从：内婴幼儿，外表似泥膏样。水肿出现从：内脏、四肢到面部，严重者为全身。脏、四肢到面部，严重者为全身。11恶性营养不良病恶性营养不良病(kwashiorkor):蛋白质严重缺乏所致蛋白质严重缺乏所致浮肿型浮肿型消瘦型消瘦型浮肿型消瘦型浮肿型消瘦型1213131414并发症并发症营养性贫血，小细胞性低色素性多见营养性贫血，小细胞性低色素性多见 各种微量营养素缺乏各种微量营养素缺乏：维生素：维生素A A缺乏，缺乏，D D缺乏不明显，锌缺乏等缺乏不明显，锌缺乏等 感染感染 自发性低血糖自发性低血糖15并发症并发症151616实验室检查实验室检查l血浆白蛋白：特征性改变，因半衰期血浆白蛋白：特征性改变，因半衰期长，灵敏度低长，灵敏度低l前白蛋白、视黄醇结合蛋白：敏感前白蛋白、视黄醇结合蛋白：敏感l胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1：不受肝功能影：不受肝功能影响，是期诊断的灵敏、可靠指标响，是期诊断的灵敏、可靠指标17实验室检查实验室检查17诊诊 断断l病史：年龄、喂养史、体重不增或下降病史：年龄、喂养史、体重不增或下降l体征：皮下脂肪减少或消失、体重轻体征：皮下脂肪减少或消失、体重轻l全身各系统功能紊乱全身各系统功能紊乱l其它营养素缺乏其它营养素缺乏l基本测量指标：身长和体重基本测量指标：身长和体重18诊诊 断断18分型和分度（分型和分度（5 5岁以下）岁以下）体重低下（体重低下（underweight)underweight)：反映慢性或急性营：反映慢性或急性营养不良养不良(同年龄同性别）同年龄同性别）生长迟缓生长迟缓(stunting)(stunting)：反映慢性长期营养不良：反映慢性长期营养不良（同年龄同性别）（同年龄同性别）消瘦消瘦(wasting):(wasting):反映近期、急性营养不良（体反映近期、急性营养不良（体重与同性别同身高）重与同性别同身高）低于均数减低于均数减2SD2SD为体重低下为体重低下/生长迟缓生长迟缓/消瘦；低于消瘦；低于均数减均数减2SD2SD，高于均数减，高于均数减3SD3SD为中度；低于均数减为中度；低于均数减3SD3SD为重度为重度19分型和分度（分型和分度（5岁以下）岁以下）19身高在身高在-2SD曲线以下曲线以下（男童在本身高曲线（男童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄浅黄色区域内或浅黄色区域以下时，可诊色区域以下时，可诊断为身材矮小（矮小断为身材矮小（矮小症）。症）。体重在相应年龄的体重在相应年龄的-2SD曲线以下（男童曲线以下（男童在本体重曲线的浅黄在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区色区域内或浅黄色区域以下，可诊断为低域以下，可诊断为低重低下重低下20身高在身高在-2SD曲线以下（男童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色曲线以下（男童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色身高在身高在-2SD曲线以下曲线以下（女童在本身高曲线（女童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄浅黄色区域内或浅黄色区域以下时，可诊色区域以下时，可诊断为身材矮小（矮小断为身材矮小（矮小症）。症）。体重在相应年龄的体重在相应年龄的-2SD曲线以下（女童曲线以下（女童在本体重曲线的浅黄在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区色区域内或浅黄色区域以下，可诊断为低域以下，可诊断为低重低下重低下21身高在身高在-2SD曲线以下（女童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色曲线以下（女童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色 治疗治疗 处理危及生命的合并症处理危及生命的合并症：严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾 功能衰竭功能衰竭 自发性低血糖自发性低血糖继发感染继发感染维生素维生素A A缺乏缺乏抗真菌治疗抗真菌治疗 治疗治疗22 治疗治疗祛除病因祛除病因：纠正消化道畸形；控制感染；改正喂养方纠正消化道畸形；控制感染；改正喂养方法等法等调整饮食及补充营养调整饮食及补充营养 根据实际的消化能力和病情逐步增加，根据实际的消化能力和病情逐步增加，不能操之过急；不能操之过急；过早给予高蛋白饮食，可引过早给予高蛋白饮食，可引起腹胀和肝肿大起腹胀和肝肿大 治疗治疗23 治疗治疗药物治疗药物治疗维生素维生素B B族和胃蛋白酶、胰酶等助消化族和胃蛋白酶、胰酶等助消化苯丙酸诺龙促进蛋白质合成，用药期间给予苯丙酸诺龙促进蛋白质合成，用药期间给予充足的热量和蛋白质充足的热量和蛋白质中医治疗：中医治疗：中药、针炙、推拿、抚触等中药、针炙、推拿、抚触等 其他：其他：支持治疗支持治疗静脉营养、输血、白蛋静脉营养、输血、白蛋白等白等 治疗治疗24住院重度营养不良儿童治疗时间表住院重度营养不良儿童治疗时间表住院重度营养不良儿童治疗时间表住院重度营养不良儿童治疗时间表25治疗分三个阶段治疗分三个阶段n第一阶段：调整机体内环境第一阶段：调整机体内环境-防治低血防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱及糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱及抗感染抗感染n第二阶段：纠正微量营养素缺乏第二阶段：纠正微量营养素缺乏n第三阶段：追赶性生长第三阶段：追赶性生长治疗分三个阶段第一阶段：调整机体内环境治疗分三个阶段第一阶段：调整机体内环境-防治低血糖、低体防治低血糖、低体26本节重点本节重点n营养不良的病因营养不良的病因n营养不良的临床表现营养不良的临床表现n营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则27本节重点营养不良的病因本节重点营养不良的病因27儿童单纯性肥胖儿童单纯性肥胖obesity28儿童单纯性肥胖儿童单纯性肥胖obesity28定义定义n由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病一种营养障碍性疾病29定义由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重定义由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重病因病因单纯性肥胖占肥胖的单纯性肥胖占肥胖的95%-97%n能量摄入过多：主要原因能量摄入过多：主要原因n活动量过少活动量过少n遗传因素：与遗传因素：与600多个基因、标志物和染多个基因、标志物和染色体区域有关；家族性与多基因遗传有关色体区域有关；家族性与多基因遗传有关n其他：进食过快、饱食中枢和饥饿中枢调其他：进食过快、饱食中枢和饥饿中枢调节失衡；精神创伤及心理异常节失衡；精神创伤及心理异常 胎儿出生前胎儿出生前3个月、生后第个月、生后第1年、年、11-13岁脂岁脂肪细胞数增加肪细胞数增加4-5倍倍30病因单纯性肥胖占肥胖的病因单纯性肥胖占肥胖的95%-97%30病理生理病理生理n体温调节与能量代谢体温调节与能量代谢：对外界温度不敏对外界温度不敏感，低体温感，低体温n脂类代谢：血浆甘油三酯、胆固醇、脂类代谢：血浆甘油三酯、胆固醇、VLDL及游离脂肪酸增加，及游离脂肪酸增加，HDL减少减少n蛋白质：嘌呤代谢异常，发生痛风蛋白质：嘌呤代谢异常，发生痛风31病理生理体温调节与能量代谢：对外界温度不敏感，低体温病理生理体温调节与能量代谢：对外界温度不敏感，低体温31病理生理病理生理n内分泌：内分泌：-T3-T3受体减少受体减少-PTH-PTH升高、维生素升高、维生素D D增高增高-生长激素减少，但生长激素减少，但IGF-1IGF-1正常正常-性激素：增高性激素：增高-糖皮质激素：尿糖皮质激素：尿17-17-羟、羟、17-17-酮及皮质醇酮及皮质醇增加，血浆皮质醇正常或轻度增高增加，血浆皮质醇正常或轻度增高-胰岛素与糖代谢：高胰岛素血症胰岛素与糖代谢：高胰岛素血症+胰岛素胰岛素抵抗，糖耐量减低或糖尿病抵抗，糖耐量减低或糖尿病32病理生理内分泌：病理生理内分泌：32临床表现临床表现n最常见年龄：婴儿期、最常见年龄：婴儿期、5-65-6岁、青春期，男岁、青春期，男多于女多于女n症状：疲劳、气短或腿痛症状：疲劳、气短或腿痛,心脏扩大、心衰心脏扩大、心衰n体格检查：皮下脂肪丰满、分布均匀、腹部体格检查：皮下脂肪丰满、分布均匀、腹部膨隆下垂，胸腹、臀部及大腿皮肤出现白膨隆下垂，胸腹、臀部及大腿皮肤出现白纹或紫纹。性发育常较早，身高可低于正纹或紫纹。性发育常较早，身高可低于正常儿常儿33临床表现最常见年龄：婴儿期、临床表现最常见年龄：婴儿期、5-6岁、青春期，男多于女岁、青春期，男多于女33n肥胖肥胖-换氧不良综合征换氧不良综合征-严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，肺泡换气量减少，造成低氧血症、气快，肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现 充血性心力衰竭甚至死亡充血性心力衰竭甚至死亡34肥胖肥胖-换氧不良综合征换氧不良综合征34单纯性肥胖单纯性肥胖35单纯性肥胖单纯性肥胖35诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2岁以上儿童诊断标准岁以上儿童诊断标准n 体质指数（体质指数（body mass index)：指体重：指体重/身身长的平方，如长的平方，如BMI在在P85-P95为超重，超过为超重，超过P95为肥胖为肥胖n身高的体重：当身高的体重在身高的体重：当身高的体重在P85-P97为超为超重，超过重，超过P97为肥胖为肥胖36诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2岁以上儿童诊断标准岁以上儿童诊断标准36伴肥胖的内分泌疾病伴肥胖的内分泌疾病n肥胖生殖无能症肥胖生殖无能症:继发于下丘脑及垂体病继发于下丘脑及垂体病变，体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下变，体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾纤细、身材肢、会阴及臀部，手指、足趾纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。矮小，第二性征延迟或不出现。n其它：肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减其它：肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等低症、生长激素缺乏症等。鉴别诊断鉴别诊断37伴肥胖的内分泌疾病肥胖生殖无能症伴肥胖的内分泌疾病肥胖生殖无能症:继发于下丘脑及垂体病变，体继发于下丘脑及垂体病变，体伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的遗传性疾病nPrader-Willi综合征综合征：周围型肥胖体态、身：周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良，与基因缺陷有关。外生殖器发育不良，与基因缺陷有关。（常显）（常显）nLaurence-Moon-Biedl 综合征：周围型肥综合征：周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜退行性变、多胖、智能轻度低下、视网膜退行性变、多指趾、性功能减低。（常隐）指趾、性功能减低。（常隐）nAlstrom综合征：中央型肥胖，仅男性有性综合征：中央型肥胖，仅男性有性功能减低，视网膜色素变性、失明，神经功能减低，视网膜色素变性、失明，神经性耳聋，糖尿病，智商正常（常隐）性耳聋，糖尿病，智商正常（常隐）鉴别诊断鉴别诊断38伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的遗传性疾病Prader-Willi综合征：周围型肥胖综合征：周围型肥胖3939Prader-Willi综合征：周围型肥胖体态、身材矮小综合征：周围型肥胖体态、身材矮小40Prader-Willi综合征：周围型肥胖体态、身材矮小综合征：周围型肥胖体态、身材矮小40Prader-Willi综合征基因缺陷（综合征基因缺陷（15q12的的SNRPN基因）基因）41Prader-Willi综合征基因缺陷（综合征基因缺陷（15q12的的SNRP治疗治疗原则：减少热能性食物摄入和增加机体消耗，原则：减少热能性食物摄入和增加机体消耗，不影响身体健康和生长发育不影响身体健康和生长发育主要措施：主要措施：n行为纠正：行为纠正：n饮食疗法：低脂肪、低碳水化合物、高蛋饮食疗法：低脂肪、低碳水化合物、高蛋白、高微量营养素、适量纤维素食谱白、高微量营养素、适量纤维素食谱n运动疗法：运动疗法：30分钟分钟n药物治疗：不主张用，必要时可用苯丙胺药物治疗：不主张用，必要时可用苯丙胺类等抑制食欲类等抑制食欲42治疗原则：减少热能性食物摄入和增加机体消耗，不影响身体健康和治疗原则：减少热能性食物摄入和增加机体消耗，不影响身体健康和4343思考题思考题营养不良时免疫功能低下是：营养不良时免疫功能低下是：nA IgG、IgM、IgA降低降低 B 补体功能降低补体功能降低nC 免疫功能全面低下免疫功能全面低下 D 细胞免疫功能降低细胞免疫功能降低nE 皮肤屏障功能降低皮肤屏障功能降低44思考题营养不良时免疫功能低下是：思考题营养不良时免疫功能低下是：44男孩，男孩，18个月，自幼人工喂养，食欲低下，个月，自幼人工喂养，食欲低下，半小时前突然面色苍白，神志模糊。体查：半小时前突然面色苍白，神志模糊。体查：发育营养差，腹部皮下脂肪消失，唤之无反发育营养差，腹部皮下脂肪消失，唤之无反应，呼吸间有暂停，脉搏应，呼吸间有暂停，脉搏60次次/分。该例的分。该例的首要诊断考虑为：首要诊断考虑为：nA 心力衰竭心力衰竭 B 中毒性休克中毒性休克nC 低钾血症低钾血症 D 低钙血症低钙血症nE 低血糖症低血糖症45男孩，男孩，18个月，自幼人工喂养，食欲低下，半小时前突然面色苍白个月，自幼人工喂养，食欲低下，半小时前突然面色苍白1岁小儿，出生体重岁小儿，出生体重3.1kg，单纯母乳喂养，单纯母乳喂养，10个月断乳后不愿进食，渐消瘦。体查：个月断乳后不愿进食，渐消瘦。体查：Wt 6.5kg，身高，身高73.5cm，腹壁皮下脂肪厚，腹壁皮下脂肪厚0.2cm。以下哪项治疗是错误的？。以下哪项治疗是错误的？A 加强护理，预防并发症加强护理，预防并发症 B 口服消化酶口服消化酶C 调整饮食，逐步供给所需热能调整饮食，逐步供给所需热能 D 给高蛋白饮食（给高蛋白饮食（3.54.5g/kg.d）E 补充足量微量元素及维生素补充足量微量元素及维生素461岁小儿，出生体重岁小儿，出生体重3.1kg，单纯母乳喂养，单纯母乳喂养，10