药物治疗的基本过程培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一节 概述1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物治疗的基本过程药物治疗的基本过程2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二节 药物治疗方案的制定3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、治疗药物的选择原则有效安全经济方便一、治疗药物的选择原则4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。选择原则是药物的有效性、安全性、经济性，此外也要考虑给药的方便性有效性(efficacy)是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。经济性(economy)，治疗总成本，而不是单一的药费。方便性(convenience)可能影响病人对治疗的依从性。药物治疗的基本过程培训ppt课件5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素风险因素风险低风险高新药上市范围许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市只有少数国家上市上市时间上市多年新近上市特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况所有成员同意微弱多数通过药理作用机制明确、作用专一机制不明，作用广泛治疗人群范围逾亿人口有限人群临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料散在替代治疗方案无替代方案多同时接受新药数量少多给药途径口服静脉、肌内、皮下注射等给药方案简单复杂治疗成本低廉高昂产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略评价新药治疗风险的常见因素风险因素风险低风险高新药上市范围许6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、根据药动学参数设计给药方案二、根据药动学参数设计给药方案制定给药方案的目标：将血药浓度水平维持在治疗窗范围内治疗阈：产生最小治疗效应的血药浓度;治疗上限：出现机体能耐受的不良反应时的血药浓度治疗窗：治疗上限与治疗阈二者之间的范围二、根据药动学参数设计给药方案制定给药方案的目标：将血药浓度7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血药浓度-时间曲线与治疗窗 治疗窗血药浓度-时间曲线与治疗窗 治疗窗8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同的给药方案对血药浓度的影响(总给药剂量相同)不同的给药方案对血药浓度的影响(总给药剂量相同)9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前常用的给药方案设计方法有以下几种(一一)根据半衰期设计给药方案根据半衰期设计给药方案1.半衰期小于半衰期小于30min的药物的药物 维持这些药物的治疗浓度有较大的困难治疗指数高的药物可以分次给药，但给药间隔越大，维持量也越大青霉素半衰期约为30min，给药间隔46h，常用剂量产生的血药浓度比对大多数微生物有效的杀菌浓度要高得多治疗指数低的药物加困难，一般需要静脉滴注给药：肝素半衰期约为30min目前常用的给药方案设计方法有以下几种(一)根据半衰期设计给药10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.半衰期在半衰期在30min至至8h的药物的药物主要考虑的是治疗指数和用药的方便性治疗指数高的药物：只需每13个半衰期给药1次，甚至频率还可以更低治疗指数低的药物：必须几乎每个半衰期给药1次，若频率再高，可滴注给药2.半衰期在30min至8h的药物11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.半衰期在半衰期在824h的药物的药物 最方便和最理想的给药方案是每个半衰期给药1次如果需要立即达到稳态血药浓度，初始负荷量必须2倍于维持剂量。4.半衰期大于半衰期大于24h的药物的药物对于半衰期大于一天的药物，每天给药1次很方便，也可提高患者的依从性如需要立即达到治疗浓度，可给予一个初始的负荷量3.半衰期在824h的药物 12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(二二)根据平均稳态血药浓度设计给药方案根据平均稳态血药浓度设计给药方案按公式对某一药物制剂，其消除速率常数(k)、分布容积(V)或清除率(Cl)、生物利用度(F)基本上恒定，只能通过调节给药剂量(D)或给药间隔()，以达到所需平均稳态血药浓度。(二)根据平均稳态血药浓度设计给药方案按公式13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例：某药要求平均稳态血药浓度为40g/ml，F=0.375，Cl=87.5ml/h，设=6h，问剂量为多少？例：某药要求平均稳态血药浓度为40g/ml，F=0.37514文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(三三)根据稳态血药浓度范围制订给药方案根据稳态血药浓度范围制订给药方案1.选定(Css)max和(Css)min，即血药浓度范围确定maxmax=ln(Css)max/(Css)min/k=1.44t1/2ln(Css)max/(Css)min2.确定必要的Vd或t1/2及Cl确定DmaxDmax=Vd(Css)max(Css)min=1.44t1/2Cl(Css)max(Css)min 3.利用以上公式，求出给药速率D/：4.根据实际情况，确定值，然后求出D。5.如需给予负荷剂量DL，则根据下面的公式求出：(三)根据稳态血药浓度范围制订给药方案1.选定(Css)ma15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例：给体重50kg的病人静注某药物(t1/2=6h，Vd=0.2L/kg)，为达治疗浓度2060g/ml，应如何给药？解：max=1.44t1/2ln(Css)max/(Css)min=1.446ln(60/20)=9.49(h)Dmax=Vd(Css)max(Css)min=0.250(60-20)=400(mg)令=8h，则D=42.158=337.2mg 例：给体重50kg的病人静注某药物(t1/2=6h，Vd=016文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(四四)根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案计给药方案有些药物只要求(Css)max不要超过某一浓度；而有些药物因治疗指数较大，上限浓度安全范围大，只要确定(Css)min不低于某一浓度即可。设max=t1/2则(Css)max=2(Css)min或(Css)min=1/2(Css)maxDmax=Vd(Css)min =1.44t1/2Cl(Css)min Dmax=Vd1/2(Css)max =1.44t1/2Cl1/2(Css)max (四)根据稳态最大浓度或稳态最小浓度设计给药方案有些药物只要17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（五五）血管外途径给药方案的设计血管外途径给药方案的设计与静注给药相似，可以根据平均稳态浓度、稳态浓度范围以及最大稳态浓度或最小稳态浓度来设计。所采用的方法与计算公式亦与静脉注射给药相类似但要把药物的生物利用度(F)和药物吸收达峰时间(tmax)两个因素考虑进去计算剂量(D或Dmax)的有关公式如公式(书3-3)，(书3-6)，(书3-7)都要除以F（五）血管外途径给药方案的设计与静注给药相似，可以根据平均稳18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、制定或选择给药方案的一般策略三、制定或选择给药方案的一般策略三、制定或选择给药方案的一般策略19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、治疗药物监测四、治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是通过测定血测定血液药物浓度液药物浓度和观察药物临床效果观察药物临床效果，根据药代动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。一般下列情况适用TDM：(1)治疗窗窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛。(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物。(3)具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。(4)肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如氨基糖苷类抗生素、利多卡因。(5)长期使用可能积蓄的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物(8)诊断、处理药物中毒时。四、治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic dru20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见治疗药物监测品种常见治疗药物监测品种药 物取样时间达稳态时间治疗浓度范围(mg/L)理想治疗浓度(mg/L)阿米卡星峰浓度或给药后8h8h530925庆大霉素8h21038妥布霉素8h21038胺碘酮两次给药间隔中点12.51.5丙吡胺24h253氟卡胺3d0.250.90.5利多卡因12h1.553.5普罗帕酮2d0.51.91.5普鲁卡因胺16h3.6106奎尼丁24h151.5索他洛尔48h1.02.51.5卡马西平2w5128氯安定5d0.0250.0750.05乙琥胺8d5010075苯巴比妥2w154025苯妥因2w102010丙戊酸40h5010075阿米替林3d0.10.250.2丙米嗪2d0.120.30.2去甲替林5d0.050.150.1氟哌啶醇3d5.21510水杨酸盐25d150300200茶碱36h102010环孢素3d0.080.250.15碳酸锂给药后12h3d5.576地高辛给药68h后7d12ng/ml12ng/ml常见治疗药物监测品种药 物取样时间达稳态时间治疗浓度范围(21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、给药方案的调整给药方案的调整如果通过治疗药物的监测发现采用推荐的标准剂量方案没有获得预期的治疗效果，而且诊断、药物的选择、患者依从性等方面均没有问题，则说明该患者的个体药效学和/或药动学特征与群体参数明显偏离。当有下述情况时，需要针对患者个体的药效学和/或药动学特征，对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药1.治疗窗改变治疗窗改变，变窄多见，变窄多见2.血药浓度血药浓度-时间曲线的改变时间曲线的改变c-t曲线整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗外。3.治疗窗和药治疗窗和药-时曲线均改变时曲线均改变五、给药方案的调整如果通过治疗药物的监测发现采用推荐的标准剂22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调整给药方案的途径改变每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低改变给药次数影响药时曲线上下波动的程度同时改变两者既改变药时曲线水平的高低，又改变药时曲线上下波动的程度调整给药方案的途径23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三节 药物处方的书写24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。药师收方、审核后照方配药，标注用法，指导患者正确用药。正确书写处方，有利于正确执行医嘱，从而提高患者用药的依从性。处方的正确性关系到患者的康复和生命安全。因此，临床医药工作者不仅应具备丰富的临床医学与药学知识，而且要全面掌握药物的药理作用、毒副作用、剂量、用法、配伍及制剂的知识，更要以极端负责的态度，认真对待处方，不可草率，以免给患者带来不应有的损失。处方是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、处方的结构一、处方的结构为了便于使用和保存，医院或者诊所都有统一印制的处方笺。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色，并在处方右上角以文字注明。每张处方只限于给一名患者配药。处方一律用规范的中文或英文名称书写。处方的基本结构包括以下几项内容：前记前记 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄，门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文正文 以“Rp”或“R”(拉丁文Recipe“请取”的缩写)或中文“取”标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。名称一般每一种药品写一行，药品规格和用量应写明单个剂量乘以总数。用法有时用拉丁文缩写或者外文缩写表示，应避免发生理解歧义。后记后记 医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。一、处方的结构26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、处方类型二、处方类型包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方，后二者在形式上也属于简化处方。完整处方完整处方 包括主药、佐药、赋形药、矫味药等，还必须有配制法和剂型要求，配制后的药量是一个总量。此种处方是医师根据病情需要，自己设计的比较复杂的处方，目前在临床上已很少见到。简化处方简化处方 书写已制成各种剂型的药物，在处方正文中写出药物的名称、剂型、规格、数量即可。举例如下：拉丁文或外文处方拉丁文或外文处方中文处方中文处方Rp(R)：Injectionis Atropini Sulfatis 0.5 mg 1 (Inj Atropine Sulfate)Sig.0.5 mg I.Hyp.st.取：硫酸阿托品注射液 0.5 mg 1 用法：立即皮下注射 0.5 mg法定处方法定处方 以简化处方形式开具国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方。协定处方协定处方 该处方开具的药物是本医院内常用的合剂或其他剂型，是由医师与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药。在处方中不须再写配制方法和含量，只以简化处方形式书写。这种处方只适用于处方者所在医院内范围。二、处方类型27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、处方的一般规则和注意事项三、处方的一般规则和注意事项 认真填写一般项目。患者的姓名、年龄、性别是确认患者的重要信息，还有助于审方时发现可能的剂量错误，特别是对小儿和老年患者。清楚地填写日期也很重要，因为某些药物处方超过一定的时限将不再有效。每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边。除法定或协定制剂外，应写明药物的浓度。注意药名应用正规名称，避免使用缩写。根据我国卫生部于2007年5月1日实施的处方管理办法，处方须使用药品的通用名。药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位，固体药品一般以克(g)或毫克(mg)为单位，液体药品以毫升(ml)为单位。使用数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。药物总量应根据病情和药物的性质确定。普通内服药品一般为3日量；慢性病一般不超过两周量，最多不超过一个月量；医疗用毒性药品不得超过2日极量；一类精神药品不超过3日常用量，二类精神药品不超过7日量，如有超量，由医师在药名下再签名；麻醉药品注射剂不超过2日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过3日量，连续使用不超过7日量。药品剂量，不应超过药典规定的极量，如特殊情况需要达到或者超过极量时，医师应在药品名称下再签名。危重病情急需用药时，应在处方上注明“急”。处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给患者。开具医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。三、处方的一般规则和注意事项 28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第四节患者的依从性和用药指导29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.患者不依从的主要类型患者不依从的主要类型(1)不按处方取药：有的门诊患者拿到处方后并不取药，住院患者在出院时也不去取应继续使用的药物；(2)不按医嘱用药：包括剂量错误、次数错误、用药时间或顺序不恰当、用药途径或方法错误、用药目的不对；(3)提前终止用药：患者错误地以为不需要再用药了，例如症状已改善或一次开具的药量已用完；(4)不当的自行用药：有患者认为自己症状与他人相似而使用他人的药物；(5)重复就诊：表现为就诊于不同专科，或者同时就诊于不同医院，或者中西医同时就诊，而不告知医师有关详细情况，造成相同或者相似药物，重复使用.1.患者不依从的主要类型(1)不按处方取药：有的门诊患30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.患者不依从的常见原因患者不依从的常见原因(1)疾病因素：一些疾病(如高血压病)本身无明显症状或经过一段时间治疗后症状已改善，患者缺少症状提醒而漏服药物；(2)患者因素：对医师对医师或临床药师或临床药师缺乏信任缺乏信任、担心药物不良反应、经济拮据、年迈残障、健忘或求治心切、相信他人经验等而自行停药或更改用药方案；(3)医药人员因素：缺少与患者的沟通；未能清楚提供用药指导；(4)药物因素：药片太小，使视力和手指灵活性减退的老年患者用药困难；药片太大难以吞咽；制剂带有不良气味及颜色，致使儿童患者拒服；(5)给药方案因素：方案过于复杂(药物种类或服药次数过多)；用药方式、给药途径不便。2.患者不依从的常见原因(1)疾病因素：一些疾病(如高血31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.患者不依从的后果患者的不依从的直接后果直接后果取决于：不依从的程度；治疗药物的浓度-效应关系和治疗窗大小。当药物的治疗窗较宽，通常的处方剂量所产生的血药浓度足以达到浓度-效应曲线的上段平坦区间时(曲线斜率较小，效应对浓度变化不敏感)，为数不多的漏用对疗效的影响不会很大。典型的例子如噻嗪类利尿药，即使不规则用药也同样有效如果药物的治疗窗较窄(例如氨茶碱)，潜在的毒性反应限制了用药剂量，使血药浓度较低而处于浓度-效应曲线的中段陡峭区间时(曲线斜率较大，效应对浓度变化敏感)，不规则用药将导致疗效减退或产生毒性反应。3.患者不依从的后果患者的不依从的直接后果取决于：32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不依从的间接后果间接后果是导致医师或临床药师在监测治疗结果时作出错误判断将患者不依从而造成的治疗失败误认为是诊断错误或所采用的药物治疗无效(参见三、给药方案的制定)，从而有可能进一步导致额外的化验检查、改变剂量、更换毒性及费用更高的二线药物等错误决策，使患者承受更大的药物不良反应风险和经济损失不依从的间接后果是导致医师或临床药师在监测治疗结果时作出错误33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.向患者提供用药指导向患者提供用药指导目的：帮助患者正确地认识、使用药物，保证药物发挥应有的疗效在这个过程中，药师的交流技巧很重要要熟悉患者的心理，要表现出应有的同情心，冷静耐心地倾听，保持温和友善及积极的态度多替患者考虑指导或者回答问题过程中应突出重点，避免面面俱到基本内容包括：(1)药物的疗效：(2)药物不良反应：了解药物的作用与不良反应，预防或避免不必要的困扰与危险(3)药物使用：(4)告诫患者：什么情况下不应再服用此药；不要超过的最大剂量；(5)关于复诊：(6)确认沟通效果：让患者复述最重要的信息；询问患者是否还有其它问题4.向患者提供用药指导目的：帮助患者正确地认识、使用药物，34