舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值课件

舒张性心衰之诊疗舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值超声心动图之价值舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值1 1内容内容n n舒张性心衰的诊断n n舒张功能不全的超声评价n n舒张性心衰的治疗内容舒张性心衰的诊断2 2心脏的功能n n起搏功能n n兴奋功能n n传导功能n n收缩和射血功能n n舒张和充血功能n n调节功能n n内分泌功能心脏的功能起搏功能3 3心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率心室收缩4 4心力衰竭n n通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭n n少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001心力衰竭通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需5 5充血性心力衰竭的诊断n n美国国立心肺研究院的诊断标准美国国立心肺研究院的诊断标准n n主要条件：主要条件：n n肺部啰音肺部啰音n n胸部胸部X X线有充血性心力衰竭表现线有充血性心力衰竭表现n n肺动脉楔压或左室舒张末压肺动脉楔压或左室舒张末压1.87kPa(14mmHg)1.87kPa(14mmHg)n n次要条件：次要条件：n n有第三心音有第三心音n n心脏指数（心脏指数（CICI）2.2L/(min*m2),2.2L/(min*m2),动静脉血氧差动静脉血氧差5.5%5.5%或中心或中心静脉血氧铇和度静脉血氧铇和度56%56%n n中心静脉压升高中心静脉压升高n n动脉血氧分压动脉血氧分压7.33kPa(55mmHg)7.33kPa(55mmHg)n n凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭要条件可诊断充血性心力衰竭充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院的诊断标准6 6Framingham心力衰竭诊断标准n n主要条件：主要条件：n n夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒n n颈静脉怒张或搏动增强颈静脉怒张或搏动增强n n肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底n n心脏扩大心脏扩大n n急性肺水肿急性肺水肿n n非洋地黄所致交替脉非洋地黄所致交替脉n n第三心音奔马律第三心音奔马律n n颈静脉压升高颈静脉压升高0.147kPa(150cmH2O)0.147kPa(150cmH2O)n n循环时间循环时间25s25sn nX X线胸片中、上肺野纹理增粗或见到线胸片中、上肺野纹理增粗或见到KerleysKerleysB B线线n n肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性Framingham心力衰竭诊断标准主要条件：7 7Framingham心力衰竭诊断标准n n次要条件次要条件n n踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加n n无上呼吸道感染的夜间咳嗽无上呼吸道感染的夜间咳嗽n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n n淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适n n胸腔积液胸腔积液n n潮气量降低最大量的潮气量降低最大量的1/31/3n n主要或次要条件主要或次要条件n n对治疗的反应，对治疗的反应，5 5天内体重下降天内体重下降4.5kg4.5kgn n判断方法判断方法n n具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM 1971:285;1441Framingham心力衰竭诊断标准次要条件NEJM 198 8BOSTON心力衰竭诊断标准1 1病史病史评评分分2 2、物理检查、物理检查评分评分 3 3、胸部、胸部X X线检查线检查评分评分休息状态下呼休息状态下呼吸困难吸困难4 4分分心率异常心率异常9090110bpm110bpm1 1分分肺泡性水肿肺泡性水肿4 4分分端坐呼吸端坐呼吸4 4分分心率异常心率异常110bpm110bpm2 2分分间质性肺水肿间质性肺水肿3 3分分夜间阵发性呼夜间阵发性呼吸困难吸困难3 3分分颈静脉压升高颈静脉压升高0.147kPa(6cmH2O)0.147kPa(6cmH2O)2 2分分双侧胸腔积液双侧胸腔积液2 2分分平地走路时呼平地走路时呼吸困难吸困难2 2分分颈静脉压升高颈静脉压升高0.147kPa(6cmH2O)0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮肿并有肝大或浮肿3 3分分心胸比率心胸比率0.50.5（后前位）（后前位）3 3分分爬坡时呼吸困爬坡时呼吸困难难1 1分分肺底部啰音肺底部啰音1 1分分肺尖部血流重分肺尖部血流重分布布2 2分分啰音超过肺底部啰音超过肺底部2 2分分哮鸣音哮鸣音3 3分分第三心音第三心音3 3分分BOSTON心力衰竭诊断标准1病史评分2、物理检查评分3、胸9 9舒张性心衰的诊断n nESC 2008ESC 2008年建议年建议n n需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件n n充血性心力衰竭的症状和体征。充血性心力衰竭的症状和体征。n n左室收缩功能正常或仅有轻度异常左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF45-50%)(LVEF45-50%)。n n左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。证据。n nAHH/ACC 2009AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南n n有典型的心力衰竭症状和体征有典型的心力衰竭症状和体征，n n超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）舒张性心衰的诊断ESC 2008年建议1010中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）n n有典型心衰的症状和体征；有典型心衰的症状和体征；n nLVEFLVEF正常（正常（45%45%），左心腔大小正常；），左心腔大小正常；n nUCGUCG有左室舒张功能异常的证据；有左室舒张功能异常的证据；n nUCGUCG检查无瓣膜病，心包疾病。检查无瓣膜病，心包疾病。中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）有典型心衰的症1111正常舒张功能的含义正常舒张功能的含义n n舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%60-70%的充盈量的充盈量的充盈量的充盈量n n舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%30%-40%的充盈量的充盈量的充盈量的充盈量n n随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。正常舒张功能的含义舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成1313 主动舒张主动舒张 松弛性松弛性n n快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗性能，需要耗能（占心肌能耗15%15%）。）。n n该过程的分子机制：该过程的分子机制：n n细胞浆内细胞浆内Ca+Ca+重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。n n肌球肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。置。n n生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数率，衡量指标为等容松弛时间常数tautau。主动舒张 松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩1414Relaxation Max Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation左室心肌松弛时间左室心肌松弛时间LVE1515被动舒张被动舒张顺应性顺应性n n舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。（充盈）的性能。n n自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：n n细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。能。n n细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维 ）数量、形状、分布。）数量、形状、分布。n n宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。n n生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVREDPVR），即舒张），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dpdv/dp）。衡量指标为心）。衡量指标为心腔僵硬度（腔僵硬度（dp/dvdp/dv）。）。被动舒张顺应性舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩1616ComplianceMeasure of the change in pressure over the change in volume dV/dPCathComplianceMeasure of the chang1717心导管检查，肺功能平均嵌顿压心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数左室心肌松弛时间常数40ms，评价舒张功能的金标准评价舒张功能的金标准心导管检查，肺功能平均嵌顿压1.6kPa（12mmHg）评1818评价心功能的超声技术评价心功能的超声技术n nM型超声，n n二维超声心动图，n n频谱多普勒技术。n n组织多普勒技术，n n，AQ，n n三维超声心动图评价心功能的超声技术M型超声，1919评价参数评价参数n n心室腔大小n n心肌运动速度n n收缩功能n n每搏量，每分钟射血量每搏量，每分钟射血量n n心脏指数心脏指数n n射血分数射血分数n n室壁节段运动异常积分室壁节段运动异常积分n n左室收缩末容积左室收缩末容积n n舒张功能评价参数心室腔大小2020舒张功能不全的超声评价舒张功能不全的超声评价舒张功能不全的超声评价2121二维超声心动图二维超声心动图二维超声心动图2222NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005NormalSystolicDiastolicAurigem2323正常人正常人 23 6 ml/m2 松弛异常松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常假性正常 31 8 ml/m2（34ml/m2）限制性充盈限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（左心房容量指数（LA容量容量/体表面体表面积）与舒张功能异常呈正比积）与舒张功能异常呈正比 正常人 23 62424多普勒超声心动图n n二尖瓣血流频谱二尖瓣血流频谱n n肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱n n组织多普勒组织多普勒n n血流扩布速度血流扩布速度Doppler SignalsDoppler SignalsMeasurementsMeasurementsTransmitral InflowTransmitral InflowPeak E wavePeak E wavePeak A wavePeak A waveE/A ratioE/A ratioDecelerationDecelerationA wave durationA wave durationIVRTIVRTTime to onset of ETime to onset of EPulmonary Venous FlowPulmonary Venous FlowPeak S wavePeak S wavePeak D wavePeak D wavePeak AR wavePeak AR waveAR duration AR duration Doppler Tissue Imaging Doppler Tissue Imaging Peak Em velocityPeak Em velocityTime to onset of EmTime to onset of EmFlow propagation velocityFlow propagation velocityVpVp多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱Doppler Signal2525二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流频谱常用指标n n二尖瓣血流舒张早期峰值流速二尖瓣血流舒张早期峰值流速E E峰：与舒张早期主动松弛峰：与舒张早期主动松弛有关有关n n二尖瓣舒张晚期血流峰值流速二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A A峰：其高低与左室的顺峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关应性及左房收缩力有关n nE/AE/A比值（正常比值（正常E/AE/A1 1）n nE E峰减速度时间（峰减速度时间（DTDT），心肌的松弛功能异常时，），心肌的松弛功能异常时，DTDT延延长。长。n n左室等容舒张时间（左室等容舒张时间（IVRTIVRT）二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张2626心动周心动周期期心动周期2727正常值：正常值：E/A=0.75 1.5 DT：160-240ms IVRT的正常值：的正常值：60-90ms检测方法检测方法正常值：E/A=0.75 1.5IVRT的正常值：62828high normal delayed relaxationfilling pressure左房压对左室等容舒张时间的影左房压对左室等容舒张时间的影响响high normal 2929舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值课件3030舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值课件3131二尖瓣血流二尖瓣血流EA比与预后的关系比与预后的关系二尖瓣血流EA比与预后的关系3232；肺静脉血流频谱常用指标肺静脉血流频谱常用指标n n收缩期峰（S波）值流速（PVs）n n舒张期峰值流速（PVd）n n减低左室舒张早期松弛延缓减低左室舒张早期松弛延缓n n房缩期流速Pva:正常35cm/sn n增大增大,持续时间延长左室僵硬度增加持续时间延长左室僵硬度增加n nA波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD 1n nPVs/PVd:正常值S/D1；肺静脉血流频谱常用指标收缩期峰（S波）值流速（PVs）3333SDAr 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间 检测方法检测方法SDAr 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频3434舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值课件3535a reversala reversala reversal3636Mitral A durationPV a durationMitral A durationPV a dura3737肺静脉肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比波幅度与左心房压力呈反比波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S S波大小与左房压力呈负相关（波大小与左房压力呈负相关（0.880.88）。）。S/D S/D 1 1提示左房压增高。提示左房压增高。肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比波是左心房舒张与二尖瓣环向3838多普勒超声心动图小结多普勒超声心动图小结3939EA舒张功能正常n n松弛性和顺应性正常松弛性和顺应性正常松弛性和顺应性正常松弛性和顺应性正常n nIVRT=60 90msIVRT=60 90msn nEDT=160 240msEDT=160 240msn nE/A=1E/A=1n nS/D 1S/D 1n nAr 35cm/sAr 1Ad/Ard 1EA舒张功能正常松弛性和顺应性正常4040舒张功能轻度减退舒张功能轻度减退n n松弛性松弛性松弛性松弛性 ：n nIVRTIVRT：90ms 90msn nEDTEDT：240ms 240msn nE/AE/A：0.75 1 1n nArAr：35cm/s 1Ad/Ard 1舒张功能轻度减退松弛性：4141舒张功能中度减退舒张功能中度减退n n顺应性中度顺应性中度顺应性中度顺应性中度 n nIVRTIVRT：=60 90ms=60 90msn nEDTEDT：=160 240ms=160 240msn nE/AE/A：=0.75 1.5=0.75 1.5n nS/DS/D：1 1n nArAr：35cm/s 35cm/sn nAd/ArdAd/Ard：1 1舒张功能中度减退顺应性中度 4242假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同4343 舒张功能重度减低舒张功能重度减低n n顺应性严重顺应性严重-限制型充盈限制型充盈n nIVRTIVRT：=60ms=60msn nEDTEDT：=150ms=1.5 1.5 n nS/DS/D：1 35cm/s 35cm/sn nAd/Ard Ad/Ard：1 100ms 100ms 100ms 100ms 60-100 60-100 60-100 60-100 606060 1 1 1 10.75 0.75 0.75 1.51.51.51.5EDT(ms)EDT(ms)EDT(ms)EDT(ms)160-240 160-240 160-240 160-240 240 1 240 1 240 1 240 1 160-240 160-240 160-240 160-240 150150150 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ar(cm/sAr(cm/sAr(cm/sAr(cm/s 35 35 35 3535 35 35 1 1 1 1 1 1 1 111111#1#1#1#LVLVLVLV充盈压充盈压充盈压充盈压 正常正常正常正常 正常正常正常正常/略高略高略高略高增高增高增高增高显著增高显著增高显著增高显著增高LALALALA压压压压正常正常正常正常正常正常正常正常增高增高增高增高显著增高显著增高显著增高显著增高观测指标正常人 轻度减退 假性正常 限制型充盈 4646组织多普勒n n受心脏负荷影响少，更可靠受心脏负荷影响少，更可靠n n正常值正常值n n室间隔室间隔室间隔室间隔EaEa8cm/s8cm/sn n侧壁侧壁侧壁侧壁EaEa10cm/s10cm/sn n所有部位所有部位所有部位所有部位 Ea/Aa Ea/Aa 1 1n n当当当当Ea Ea 8cm/s8cm/s并并并并 E/Aa E/Aa 1 1，往往提示舒张功能，往往提示舒张功能，往往提示舒张功能，往往提示舒张功能异常。异常。异常。异常。组织多普勒受心脏负荷影响少，更可靠4747检测方法检测方法检测方法4848normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒张功能减退的组织多普勒表现舒张功能减退的组织多普勒表现normal diastol4949EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功能减退的组织多普勒表现舒张功能减退的组织多普勒表现EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功能减退的组织多普勒5050mmmmmmmm5151E/Ea是评估左室充盈压的良好指是评估左室充盈压的良好指标标n nE/EE/E1010时判定时判定PCWP PCWP 12mmHg12mmHg的敏感性为的敏感性为9191，特异性为，特异性为81%81%。n n E/E E/E 1515时判定时判定PCWP PCWP 多多20mmHg20mmHgE/Ea是评估左室充盈压的良好指标E/E10时判定PCW5252SR Ommen,RA Nishimura et al Circulation 2000 E/Ea是评估左室充盈压的良好指标是评估左室充盈压的良好指标n n左室充盈压正常时，左室充盈压正常时，E/EaE/Ea8 8n nE/Ea 10 E/Ea 10 15 15时，充时，充盈压可疑盈压可疑 n nE/Ea 15E/Ea 15时，充盈时，充盈压肯定异常压肯定异常SR Ommen,RA Nishimura et al 5353舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值课件5757S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传播速度n n评估舒张功能原理评估舒张功能原理n n舒张早期舒张早期LVLV主动松弛产生心主动松弛产生心腔内腔内PGPG，驱动血流从，驱动血流从MVMV口口向心尖流动。向心尖流动。LVLV压下降越快，压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速血流从瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性减退时，度也越快。松弛性减退时，LVLV舒张早期压力高于正常，舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间瓣口至心尖各点间PGPG减小导减小导致致VpVp下降（即下降（即D1D1、D2D2、D3D3各点压力依次减低的程度和各点压力依次减低的程度和速率速率，故，故VpVp下降）下降）。S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传播速度评估舒张功能原5858评估舒张功能方法评估舒张功能方法一一n n取心尖四腔切面，启动取心尖四腔切面，启动CDFICDFI并调整并调整MM型取样线通型取样线通过二尖瓣口至心尖使之与过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然舒张期充盈血流平行，然后启动后启动MM型成像，在窦性型成像，在窦性心率者显示两个与心率者显示两个与E E和和A A相关彩色血流，测量舒张相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方叠颜色变化前缘向心尖方向延伸向延伸4cm4cm处的斜率。处的斜率。评估舒张功能方法一取心尖四腔切面，启动CDFI并调整M型取样5959评估舒张功能方法二评估舒张功能方法二n n降低混叠极限找到舒张降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向最大速度点向心尖方向70%70%处混叠血流的最大斜处混叠血流的最大斜率率评估舒张功能方法二降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最6060Normal VpSlow VpVp正常值：正常值：30岁者岁者Vp 45cm/s 30岁者岁者Vp 55cm/sNormal VpSlow VpVp正常值：30岁者Vp 6161NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalizedNormal6262正常正常E/Vp=1.1轻度轻度E/Vp=2.0重度重度E/Vp=3.0E/Vp比值与比值与 LA 压力密切相关压力密切相关n nE/VpE/Vp1.5 1.5 时时 LA LA 压力增高。压力增高。n nAMI AMI 后后E/VpE/Vp1.51.5者的预后明显好于者的预后明显好于E/Vp1.5E/Vp1.5者。者。n n有报道有报道E/VpE/Vp预测预测AMI AMI 后发生心衰及死亡的价值优于后发生心衰及死亡的价值优于EFEF。正常E/Vp比值与 LA 压力密切相关E/Vp1.6363左室充盈状态的综合判断左室充盈状态的综合判断n nMitral inflown nPulm venous flown nTDIn nColour M-mode flow propagation velocity 左室充盈状态的综合判断Mitral inflow6464估测左室充盈压升高的指标估测左室充盈压升高的指标n nEnlarged LAEnlarged LAn ndeceleration time(DT)deceleration time(DT)n n 20 mmHg 20 mmHgn nprovided that LVEF is abnormal eg.40%provided that LVEF is abnormal eg.2E/A 2n nE/Em 15 indicates PCWP 20 mmHgE/Em 15 indicates PCWP 20 mmHgn nuseful even in AF,sinus tachycardiauseful even in AF,sinus tachycardian nbut not accurate in constrictive pericarditisbut not accurate in constrictive pericarditisn nPV velocity:PV velocity:n nPVs 50%PVd,provided that no MR+PVs 50%PVd,provided that no MR+n nmitral A duration PV a durationmitral A duration 35cm/sPV a 35cm/sn nE/Vp 2E/Vp 2估测左室充盈压升高的指标Enlarged LA6666超声心动图表现评价舒张功能的限超声心动图表现评价舒张功能的限制制n n心率n n前后负荷n n二尖瓣返流严重程度n n年龄n n肥厚心肌病及缩窄性心包炎n n技术要求等超声心动图表现评价舒张功能的限制心率6767舒张性心力衰竭的治疗治疗目标舒张性心力衰竭的治疗治疗目标n n减轻充血n n控制高血压n n预防和治疗心肌缺血n n预防心动过速n n维持心房的收缩功能n n阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转n n改善左室松弛功能舒张性心力衰竭的治疗治疗目标减轻充血6868舒张性心力衰竭的治疗尚未明舒张性心力衰竭的治疗尚未明确确n n利尿剂治疗高血压n nACE抑制剂、ARBS中性结果n n受体阻滞剂无相关研究n n钙通道阻滞剂无相关研究n n醛固酮受体阻滞剂TOPCATn n限钠舒张性心力衰竭的治疗尚未明确利尿剂治疗高血压6969心力衰竭的治疗现状心力衰竭的治疗现状n n收缩性收缩性/射血分数降低的射血分数降低的心力衰竭心力衰竭n n循证医学循证医学n n多项随机、双盲、对多项随机、双盲、对照临床试验照临床试验n n基于预后的治疗措施基于预后的治疗措施n n在病理生理与治疗方在病理生理与治疗方面普遍取得共识面普遍取得共识n n舒张性舒张性/射血分数正常的射血分数正常的心力衰竭心力衰竭n n医学个案医学个案n n机理研究和非确定性机理研究和非确定性试验试验n n基于症状的经验性治基于症状的经验性治疗措施疗措施n n有关机制与治疗的共有关机制与治疗的共识有限识有限n n随机试验的结果通常随机试验的结果通常与观察研究数据不一与观察研究数据不一致致心力衰竭的治疗现状收缩性/射血分数降低的心力衰竭舒张性/射血7070n n医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压(I A)(I A)n n医师应当控制心房颤动患者的心室率医师应当控制心房颤动患者的心室率(I C)(I C)n n医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿(I C)(I C)n n冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗(IIa C)(IIa C)n n心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状(IIb C)(IIb C)n n高血压患者应用高血压患者应用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB或钙拮抗剂，可能有助于或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状最大程度缓解症状(IIb C)(IIb C)n n应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚(IIb C)(IIb C)09年年AHA/ACC对舒张性心力衰竭对舒张性心力衰竭患者的治疗建议患者的治疗建议医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压(I A)07171