神经系统疾病的临床用药课件

临床药理学临床药理学临床药理学临床药理学l1临床药理学 第5版主主 编编 李李 俊俊临临床床药药理学理学 第第5版主版主 编编 李李 俊俊第十六章 神经系统疾病的临床用药 3第十六章第十六章 神神经经系系统统疾病的疾病的临临床用床用药药 3目 录第1节 概述第2节 短暂性脑血管疾病的药物治疗第3节 出血性脑血管病的药物治疗第4节 抗癫痫药第5节 抗帕金森氏病药第6节 抗老年痴呆药4目目 录录4分类 短暂性脑缺血发作（,）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞()缺血性脑血管疾病的药物治疗5分分类类 缺血性缺血性脑脑血管疾病的血管疾病的药药物治物治疗疗5 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （,）发病机制：微栓子学说盗血现象其它疾病6 短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作发发病机制：病机制：6 临床症状和体征一般持续临床症状和体征一般持续1015分钟，多在分钟，多在1小时内症状小时内症状完全消失，不超过完全消失，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，头颅和检查常无责任病灶。表现为：头颅和检查常无责任病灶。表现为：颈内动脉系统：病变颈内动脉系统：病变侧一过性黑矇、各种失语、对侧单肢或偏身不同程度瘫痪或侧一过性黑矇、各种失语、对侧单肢或偏身不同程度瘫痪或感觉异常；感觉异常；椎基底动脉系统：眩晕、平衡失调、跌倒发作、椎基底动脉系统：眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共济失调、脑短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共济失调、脑神经损害等。神经损害等。临床表现7 临临床症状和体征一般持床症状和体征一般持续续1015分分钟钟，多在，多在1小小1.1.患者，首选抗血小板药物。患者，首选抗血小板药物。2.2.频繁发作的颈内动脉系统、无心房颤动患者，可选择巴频繁发作的颈内动脉系统、无心房颤动患者，可选择巴曲酶降解纤维蛋白。曲酶降解纤维蛋白。3.3.患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用抗患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用抗凝治疗，如低分子肝素。凝治疗，如低分子肝素。选药原则8选药选药原原则则84.4.对于伴有心房颤动的患者，选择华法林长期口服以预防对于伴有心房颤动的患者，选择华法林长期口服以预防发作。发作。5.5.对于存在有危险因素的者，尤其已经出现过脑梗死者对于存在有危险因素的者，尤其已经出现过脑梗死者 应应该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。6.6.可加用钙离子拮抗剂或改善脑血钙离子拮抗剂和脑的供可加用钙离子拮抗剂或改善脑血钙离子拮抗剂和脑的供氧药物。氧药物。选药原则9选药选药原原则则91.抗血小板药物阿司匹林（,乙酰水杨酸）氯吡格雷（,波立维）噻氯匹定（,日新力搏）双嘧达莫（,潘生丁）常用药物101.抗血小板抗血小板药药物常用物常用药药物物102.抗凝药物肝素（,海普林）低分子肝素钠（）华法林（）常用药物112.抗凝抗凝药药物常用物常用药药物物113.降纤药物巴曲酶（,东菱克栓酶）降纤酶（,腹蛇抗栓酶）蚓激酶（,江中博洛克）常用药物123.降降纤药纤药物常用物常用药药物物12 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在动脉粥样硬化的基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。（一）发病机制动脉管壁病变 血液成份改变血流动力学异常13 动动脉粥脉粥样样硬化性血栓性硬化性血栓性脑脑梗死是指在梗死是指在动动脉粥脉粥样样硬化的（一）硬化的（一）发发（二）临床表现本病多发生于中老年人，多有高血压、动脉粥样硬化史。起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至12天达高峰。不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍。14（二）（二）临临床表床表现现14（三）选药原则 脑梗死的治疗应实施以分型、分期为核心的个体化治疗。通常按病程可分为急性期（1个月）、恢复期（26个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在小于6h的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。15（三）（三）选药选药原原则则15（四）常用药物1.降颅压及脱水、利尿药甘露醇（,已六醇）甘油果糖（,甘果糖）复方甘油（,甘油盐水）呋噻米（,速尿，利尿灵）16（四）常用（四）常用药药物物162.溶栓药重组组织型纤溶酶原激活剂（,）尿激酶（,）链激酶（,）（四）常用药物172.溶栓溶栓药药（四）常用（四）常用药药物物173.降纤药4.抗凝药5.抗血小板药6.脑血管扩张药（四）常用药物183.降降纤药纤药（四）常用（四）常用药药物物187.神经细胞活化剂及营养药吡拉西坦（,脑复康,吡咯乙酰胺）胞磷胆碱（,胞二磷胆碱）都可喜()多奈哌齐(,安理申)石杉碱甲（A,双益平）脑蛋白水解物(,脑活素)（四）常用药物197.神神经细经细胞活化胞活化剂剂及及营营养养药药（四）常用（四）常用药药物物19脑栓塞脑栓塞()()是指固体、气体或液体栓是指固体、气体或液体栓子通过血液循环进入脑动脉，阻塞管腔，形成血流中断，子通过血液循环进入脑动脉，阻塞管腔，形成血流中断，导致脑组织缺血、坏死。根据栓子的来源可分为心源性导致脑组织缺血、坏死。根据栓子的来源可分为心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞及不明原因脑栓塞。其中心源脑栓塞、非心源性脑栓塞及不明原因脑栓塞。其中心源性脑栓塞是最常见的原因。性脑栓塞是最常见的原因。20脑脑栓塞栓塞()是指固体、气体或液体栓是指固体、气体或液体栓20脑栓塞急性期的治疗降颅压、脱水及利尿药常用的有20%甘露醇、10%甘油盐水或甘油果糖。溶栓药目前对脑栓塞患者进行溶栓治疗有争议。抗凝药为预防和治疗脑栓塞的首选。常用的有低分子肝素、肝素及华法林。21脑脑栓塞急性期的治栓塞急性期的治疗疗21（一）发病机制颅内动脉瘤最常见；脑血管畸形，主要是动静脉畸形；颅底异常血管网病(病)；其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。第3节 出血性脑血管病的药物治疗22（一）（一）发发病机制第病机制第3节节 出血性出血性脑脑血管病的血管病的药药物治物治疗疗22（二）临床表现起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。23（二）（二）临临床表床表现现23（三）选药原则6-氨基己酸()出血急性期使用，使用12周。氨甲苯酸()出血急性期使用，可与联用，使用12周。维生素K1注射液可用于新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏以及凝血因子合成障碍或异常引起的脑出血及蛛网膜下腔出血。24（三）（三）选药选药原原则则24（三）选药原则酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素K并用。凝血酶原用于各种出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纤维蛋白原等）的出血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。25（三）（三）选药选药原原则则25（三）选药原则尼莫同预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。苯巴比妥用于蛛网膜下腔出血合并镇静催眠及癫痫大发作及局限性发作。四氢巴马丁用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度较轻的患者。布桂嗪用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度剧烈的患者。26（三）（三）选药选药原原则则26 脑脑出出血血是是最最常常见见的的脑脑血血管管病病之之一一，是是指指原原发发20%20%30%30%脑脑实实质质内内出出血血，即即自自发发性性脑脑出出血血，占占急急性性脑脑血血管管病病的的20%20%30%30%。年发病率为。年发病率为(60(6080)/1080)/10万，常见于中老年人群。万，常见于中老年人群。27 脑脑出血是最常出血是最常见见的的脑脑血管病之一，是指原血管病之一，是指原发发20%30（一）（一）发病机制病机制 主要原因主要原因为高血高血压、动静脉畸形、静脉畸形、动脉瘤、脉瘤、血液病、淀粉血液病、淀粉样血管病、梗死后出血、溶栓血管病、梗死后出血、溶栓治治疗后出血、抗凝后出血、后出血、抗凝后出血、脑肿瘤出血，其瘤出血，其他少他少见的原因的原因还有有脑动脉炎和病等。脉炎和病等。28（一）（一）发发病机制病机制28（二）临床表现 脑出血对脑组织的损伤主要是血肿压迫脑组织引起不同程度的神经损伤造成相应的症状，严重出血压迫重要生命中枢可导致呼吸及心脏功能异常或停止。出血量较大者应及时采取手术或微创清除血肿，如果生命体征平稳及无意识障碍者需药物保守治疗。29（二）（二）临临床表床表现现29（三）选药原则 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。30（三）（三）选药选药原原则则30 癫痫（）：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。表现为突发性短暂的运动、感觉、意识和自主神经功能异常，可伴有脑电图改变。第4节 抗癫痫药31 癫痫癫痫（）：一（）：一类类慢性、反复性、突然第慢性、反复性、突然第4节节 抗抗癫痫药癫痫药33232神神经经系系统统疾病的疾病的临临床用床用药课药课件件33 苯妥英钠（）：二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。通过抑制病灶神经元的异常放电及其放电的扩散发挥抗癫痫的作用常用抗癫痫药34 常用抗常用抗癫痫药癫痫药34口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个体化。被肝药酶代谢，又为肝药酶诱导剂。饱和代谢动力学体内过程35口服吸收慢而不口服吸收慢而不规则规则，明，明显显的个体差异，用的个体差异，用药药需个体化。体内需个体化。体内过过程程3膜稳定作用 阻滞通道，内流，胞膜的兴奋性 阻滞T型2+通道，抑制 2+内流 抑制外流（较高浓度）抑制神经末梢对的摄取，诱导受体增多间接增强介导的突触后抑制作用药理作用36膜膜稳稳定作用定作用 药药理作用理作用抗癫痫：治疗大发作和部分性发作的首选药。治疗疼痛综合征：对三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等神经痛疗效好，与癫痫有相似发作机制。抗心率失常：有专节讨论。临床应用37抗抗癫痫癫痫：治：治疗疗大大发发作和部分性作和部分性发发作的首作的首选药选药。临临床床应应用用37 轻症：眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤 长期用药：牙龈增生、巨幼细胞性贫血、粒细 胞缺乏、血小板减少、再障、偶见肝损害。定期血常规和肝功能检查。不良反应38 轻轻症：眩症：眩晕晕、共、共济济失失调调、头头痛和眼球震痛和眼球震颤颤不良反不良反应应38广谱抗癫痫药，是精神运动性发作、大发作和单纯部分性发作的首选药之一。阻滞通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。治疗神经痛、尿崩症和抑郁症。卡马西平39广广谱谱抗抗癫痫药癫痫药，是精神运，是精神运动动性性发发作、大作、大发发作和作和单纯单纯部分性部分性发发作的首作的首选选激动突触后膜上的受体及阻断突触前膜2+的摄取主要治疗癫痫大发作及癫痫持续状态中枢抑制作用明显，均不作为首选。苯巴比妥40激激动动突触后膜上的受体及阻断突触前膜突触后膜上的受体及阻断突触前膜2+的的摄摄取苯巴比妥取苯巴比妥40为防治小发作的首选药，对其他类型无效作用机制与抑制T型2+通道乙琥胺41为为防治小防治小发发作的首作的首选药选药，对对其他其他类类型无效乙琥胺型无效乙琥胺41（）丙戊酸钠广谱抗癫痫药，各种类型都有效。对失神小发作疗效优于乙琥胺。但肝毒性严重致肝衰竭死亡，临床人仍选用乙琥胺。与增强的作用有关苯二氮卓类地西泮：控制癫痫持续状态的首选药。抗痫灵广谱抗癫痫药，对大发作效果明显机制可能与升高脑内5的含量有关42（）丙戊酸）丙戊酸钠钠广广谱谱抗抗癫痫药癫痫药，各种，各种类类型都有效。苯二氮卓型都有效。苯二氮卓类类地西泮地西泮对症选药剂量渐增先加后辙久用慢停抗癫痫药的合理应用43对对症症选药选药抗抗癫痫药癫痫药的合理的合理应应用用43帕金森病()又称震颤麻痹，是一种主要表现为进行性锥体外系功能障碍的中枢神经系统退行性疾病。典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调。第5节 抗帕金森病药44帕金森病帕金森病()又称震又称震颤颤麻痹，是一种主要表麻痹，是一种主要表现为进现为进行性行性锥锥体外系功体外系功原发性动脉硬化老年性脑炎后遗症性药物中毒性相同的主要症状帕金森综合征45相同的主要症状帕金森相同的主要症状帕金森综综合征合征45（一）多巴胺前体药左旋多巴多巴胺的前体物质，由酪氨酸羟化酶催化左旋酪氨酸生成拟多巴胺类药46（一）多巴胺前体（一）多巴胺前体药药左旋多巴多巴胺的前体物左旋多巴多巴胺的前体物质质，由酪氨酸，由酪氨酸羟羟化化酶酶 口服的左旋多巴绝大部分被肠粘膜等外周组织的芳香族氨基酸脱羧酶脱羧成多巴胺，再加上首过消除效应，因而仅有1%的左旋多巴能进入中枢神经系统。体内过程47 口服的左旋多巴口服的左旋多巴绝绝大部分被大部分被肠肠粘膜等外周粘膜等外周组织组织的芳香族氨的芳香族氨1.抗帕金森病 机制：易通过血脑屏障，在脱羧酶作用下生成，从而补充纹状体中的不足，发挥治疗作用。药理作用及应用481.抗帕金森病抗帕金森病药药理作用及理作用及应应用用481.抗帕金森病 作用特点：治疗各型患者，轻症及年轻患者疗效好。对肌肉僵直，及运动困难疗效好。作用慢、持久、随用药时间延长，疗效渐降。对抗精神病药引起的无效。缓解症状，不能阻止病情。药理作用及应用491.抗帕金森病抗帕金森病药药理作用及理作用及应应用用492.治疗肝昏迷食物中芳香族氨基酸脱羧酶酪胺和苯乙胺肝中清除肠菌肝功能血浓度脑组织羟化酶苯乙醇胺羟苯乙胺拟去甲肾上腺素等递质神经传导障碍肝昏迷左旋多巴去甲肾上腺素改善神经传导脑内转变502.治治疗疗肝昏迷脱肝昏迷脱羧羧酶酶酪胺和苯乙胺肝中清除酪胺和苯乙胺肝中清除肠肠菌肝功能血菌肝功能血浓浓度度脑组脑组 胃肠道反应：恶心、呕吐，偶见溃疡出血或穿孔 心血管反应：体位低压、心动过速、心律失常 不自主运动，“开关”现象，长期用药引起，适当减量 精神障碍，停药不良反应51 胃胃肠肠道反道反应应：恶恶心、呕吐，偶心、呕吐，偶见溃疡见溃疡出血或穿孔不良反出血或穿孔不良反应应511.维生素B6 多巴脱羧酶辅基药物相互作用外周副作用2.抗精神病药 对抗左旋多巴作用外周3.卡比多巴 外周脱羧酶抑制剂外周脱羧酶521.维维生素生素B6 多巴脱多巴脱羧羧酶酶辅辅基基药药物相互作用外周副作用物相互作用外周副作用2.抗抗疗效不如左旋多巴。用于：1.轻症患者 2.不能耐受左旋多巴或禁用的患者 3.与左旋多巴合用，50%进一步改善症状 4.抗精神病药引起帕金森病胆碱受体阻断药53疗疗效不如左旋多巴。胆碱受体阻断效不如左旋多巴。胆碱受体阻断药药53常用中枢性胆碱受体阻断药：苯海索（），又名安坦（）丙环定（）胆碱受体阻断药54常用中枢性胆碱受体阻断常用中枢性胆碱受体阻断药药：胆碱受体阻断：胆碱受体阻断药药54 一种由器质性脑损伤导致的智能障碍 表现为记忆力、判断力、抽象思维能力等的丧失 可分为阿尔茨海默痴呆（）、血管性痴呆（）和二者混合性痴呆老年性痴呆55 一种由器一种由器质质性性脑损伤导脑损伤导致的智能障碍老年性痴呆致的智能障碍老年性痴呆55 临床症状：认知障碍、记忆障碍、和行为障碍。解剖基础：海马组织结构的萎缩。功能基础：胆缄能神经兴奋传递障碍和中枢神经系统内乙酰胆碱受体变性，神经元数目减少。发病机制不清楚56 临临床症状：床症状：认认知障碍、知障碍、记忆记忆障碍、和行障碍、和行为为障碍。障碍。发发病机制不清楚病机制不清楚5胆碱酯酶抑制药：他克林等。脑代谢激活药：吡咯烷酮类。改善微循环药物：麦角类衍生物。钙拮抗药：尼莫地平等。其他：神经营养因子等。药物分类57胆碱胆碱酯酯酶酶抑制抑制药药：他克林等。：他克林等。药药物分物分类类57本章幻灯制作：何明 刘丹(南昌大学药学院)本章幻灯制作：何明本章幻灯制作：何明 刘丹刘丹(南昌大学南昌大学药药学院学院)58