神经病理性疼痛概述ppt课件

关于疼痛的几个基本概念关于疼痛的几个基本概念及及神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述2013.02.19神经病理性疼痛概述1关于疼痛的几个基本概念及神经病理性疼痛概述2013.02疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义有利的一面有利的一面警报警报作用作用疼痛是机体对周围环境疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射出防御性保护反射患者患者看医生看医生医生医生诊断疾病诊断疾病无痛儿无痛儿因缺乏疼痛的警因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡报系统，多因外伤夭亡不利的一不利的一面面病因病因剧烈的疼痛可剧烈的疼痛可引发休克等一引发休克等一系列机体功能系列机体功能变化变化慢性疼痛常可慢性疼痛常可使病人痛不欲使病人痛不欲生生致病、致残、致病、致残、致死的原因致死的原因神经病理性疼痛概述2疼痛的生物学意义有利的一面警报作用不利的一面慢性疼痛分类慢性疼痛主要分为伤害性疼痛慢性疼痛主要分为伤害性疼痛(Nociceptivepain)和神经病理性疼痛（和神经病理性疼痛（Neuropathicpain）两类）两类神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统功能异常或神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统功能异常或结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组具有共结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组具有共同临床表现的症状群同临床表现的症状群慢性伤害感受性慢性伤害感受性/炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是慢性传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功能紊乱，在外周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功能紊乱，导致疼痛信号的异常慢性传递导致疼痛信号的异常慢性传递神经病理性疼痛概述3慢性疼痛分类慢性疼痛主要分为伤害性疼痛(Nociceptiv另外另外癌痛：可以兼具前两类疼痛特点，更为复癌痛：可以兼具前两类疼痛特点，更为复杂，病因治疗困难杂，病因治疗困难躯体化疼痛障碍：需要排除躯体疼痛躯体化疼痛障碍：需要排除躯体疼痛神经病理性疼痛概述4另外癌痛：可以兼具前两类疼痛特点，更为复杂，病因治疗困难神经神经病理性疼痛相关疾病神经病理性疼痛相关疾病包括与包括与糖尿病糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症、甲状腺功能低下、尿毒症等相关的神经障碍，等相关的神经障碍，三叉神经痛三叉神经痛、带状疱带状疱疹性神经痛疹性神经痛(post-herpeticneuralgia,PHN)、复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS)、缺血性神经痛缺血性神经痛、残、残肢痛、幻肢痛等。肢痛、幻肢痛等。神经病理性疼痛概述5神经病理性疼痛相关疾病包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症等神经病理性疼痛相关因素神经病理性疼痛相关因素AlcoholismAmputationBack,leg,andhipproblemsChemotherapyDiabetesFacialnerveproblemsHIVinfectionorAIDSMultiplesclerosisShinglesSpinesurgeryReviewedbythedoctorsatTheClevelandClinicPainManagementDepartment.EditedbyCharlotteE.Grayson,MD,WebMD,June2004神经病理性疼痛概述6神经病理性疼痛相关因素AlcoholismReviewedAlcoholismAmputationBack,leg,andhipproblemsSpinesurgeryFacialnerveproblems神经病理性疼痛概述7AlcoholismAmputationBack,legChemotherapyShinglesDiabetes神经病理性疼痛概述8ChemotherapyShinglesDiabetes神经神经病理性疼痛概述9神经病理性疼痛概述9痛觉产生时序概念痛觉产生时序概念从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂的不同性质的感觉过程一个短暂的不同性质的感觉过程以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉压觉压觉震动觉震动觉烧灼感烧灼感锐痛锐痛钝痛钝痛从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，A纤维兴纤维兴奋奋钝痛为第二阶段，钝痛为第二阶段，C纤维兴奋纤维兴奋神经病理性疼痛概述10痛觉产生时序概念从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂神经病理性疼痛概述11神经病理性疼痛概述11引起疼痛的原因引起疼痛的原因直接刺激直接刺激机械性机械性外伤：跌打损伤、车祸等外伤：跌打损伤、车祸等医源刺激医源刺激手术、注射、检查等手术、注射、检查等压力变化：组织器官、腔隙间隔的内外压改变压力变化：组织器官、腔隙间隔的内外压改变肌张力异常肌张力异常消化道痉挛消化道痉挛牵引移位牵引移位物理性：冷、热、光、电等物理性：冷、热、光、电等化学性：酸碱、有毒气体、药物化学性：酸碱、有毒气体、药物生物性：毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素生物性：毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素神经病理性疼痛概述12引起疼痛的原因直接刺激神经病理性疼痛概述12引起疼痛的原因引起疼痛的原因炎症：几乎存在于所有疼痛发生过程炎症：几乎存在于所有疼痛发生过程感染性炎症感染性炎症无菌性炎症无菌性炎症无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义的临床意义缺血：缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原缺血：缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一因之一常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合征等氏综合征等出血：一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要出血：一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因原因代谢性原因：临床常见的有糖尿病性末梢神经炎、痛风等代谢性原因：临床常见的有糖尿病性末梢神经炎、痛风等神经病理性疼痛概述13引起疼痛的原因炎症：几乎存在于所有疼痛发生过程神经病理性疼痛引起疼痛的原因引起疼痛的原因生理功能障碍：植物神经功能紊乱、神经生理功能障碍：植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等血管性头痛、非典型性颜面痛等免疫功能障碍：强直性脊柱炎、风湿及类免疫功能障碍：强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎风湿、皮肌炎慢性运动系统退行性变：在所有慢性疼痛慢性运动系统退行性变：在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因原因心因性疼痛：一般没有机体器质性病变，心因性疼痛：一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致纯属心理因素导致神经病理性疼痛概述14引起疼痛的原因生理功能障碍：植物神经功能紊乱、神经血管性头痛疼痛与神经递质疼痛与神经递质乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。不被阿片受体拮抗乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。不被阿片受体拮抗去甲肾上腺素：脑内通过去甲肾上腺素：脑内通过1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传入调控，发挥镇痛效应级传入调控，发挥镇痛效应多巴胺：具有抗镇痛作用多巴胺：具有抗镇痛作用5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统内系统内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇痛效应能系统功能，可增强吗啡镇痛效应-氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生受体激动时产生镇痛效应。值得注意的是，当镇痛效应。值得注意的是，当GABA系统功能降低时，反系统功能降低时，反而增强针刺镇痛效果而增强针刺镇痛效果组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周可致痛组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周可致痛前列腺素：可增强组胺、前列腺素：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质的作用，、缓激肽等止痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要临床意义引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要临床意义阿片肽及阿片肽及P物质物质神经病理性疼痛概述15疼痛与神经递质乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。不被阿片受痛觉感受器痛觉感受器表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢痛点和游离神经末梢相对应，平均密度痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100200个个/cm2深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低神经病理性疼痛概述16痛觉感受器表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢神经病理神经病理性疼痛概述17神经病理性疼痛概述17伤害性感受器及其特点伤害性感受器及其特点伤害性感受器及其特点伤害性感受器及其特点神经病理性疼痛概述18伤害性感受器及其特点伤害性感受器及其特点神经病理性疼痛概述1炎症性疼痛神经病理性疼痛概述19炎症性疼痛神经病理性疼痛概述19神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛概述20神经病理性疼痛神经病理性疼痛概述20癌癌痛痛癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白细胞介素白细胞介素1、白细胞介素、白细胞介素6、转化生长因子等、转化生长因子等肿瘤压迫：感觉和交感神经纤维机械损伤、缺血和增加蛋肿瘤压迫：感觉和交感神经纤维机械损伤、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神经病理性痛白水解酶合成，引起神经病理性痛A传入神经元：功能变化，癌症诱导传入神经元：功能变化，癌症诱导P物质新合成和释放，物质新合成和释放，激活脊髓痛敏神经元的激活脊髓痛敏神经元的NK-1受体受体氢离子释放：局部酸中毒，激活酸敏感通道氢离子释放：局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和辣椒和辣椒素受体，素受体，TRPV1脊髓神经元可塑性变化（如强啡肽上调等）脊髓神经元可塑性变化（如强啡肽上调等）脊髓星型胶质细胞：脊髓星型胶质细胞：极度活跃，释放的多种细胞因子和递极度活跃，释放的多种细胞因子和递质，反馈性作用于神经元质，反馈性作用于神经元神经病理性疼痛概述21癌痛癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素疼痛引起的情绪反应途径疼痛引起的情绪反应途径神经病理性疼痛概述22疼痛引起的情绪反应途径神经病理性疼痛概述22疼痛评估方法疼痛评估方法口述分级评分法口述分级评分法(verbalratingscales,VRS)行为疼痛测定法行为疼痛测定法(behavioralratingscales,BRS)数字评分法数字评分法(numericratingscales,NRS)视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)五轴疼痛分类法五轴疼痛分类法45区体表面积评分法区体表面积评分法(45bodyareasratingscale,BARS-45)多因素疼痛评分法多因素疼痛评分法临床疼痛测量法临床疼痛测量法术后痛术后痛Prince-Henry评分法评分法神经病理性疼痛概述23疼痛评估方法口述分级评分法(verbalratingsc疼痛治疗的基本方法疼痛治疗的基本方法药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按摩疗法、针灸疗法、摩疗法、针灸疗法、SSP、TENS、手术疗、手术疗法、心理疗法、其它法、心理疗法、其它神经病理性疼痛概述24疼痛治疗的基本方法药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按摩疗法药物治疗评价药物治疗评价1、药物治疗是缓解疼痛的重要手段，使用得当多、药物治疗是缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果数患者可获良好的止痛效果2、患者的有效镇剂痛量个体差异很大，应遵从个、患者的有效镇剂痛量个体差异很大，应遵从个体化原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，体化原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛3、积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间、积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡神经病理性疼痛概述25药物治疗评价1、药物治疗是缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患药物治疗评价药物治疗评价4、口服用药，尽量减少对人体的干扰、口服用药，尽量减少对人体的干扰5、注意辅助药物的应用、注意辅助药物的应用如焦虑、忧郁等状态的治疗。选择合适剂量如焦虑、忧郁等状态的治疗。选择合适剂量6、疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以、疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果求满意效果7、长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适、长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量，注意不能超过中毒量当增量，注意不能超过中毒量8、注重临床效果的观察。如起效时间、维、注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等持时间、镇痛程度、副作用等神经病理性疼痛概述26药物治疗评价4、口服用药，尽量减少对人体的干扰神经病理性疼痛麻醉性镇痛药共同药理麻醉性镇痛药共同药理具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影响他感觉不受影响镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力受力对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。使对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。使用不当可形成心理依赖用不当可形成心理依赖主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等呼吸抑制等禁忌证有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、禁忌证有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘、颅脑损伤等哮喘、颅脑损伤等神经病理性疼痛概述27麻醉性镇痛药共同药理具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和阿片类药物的进展阿片类药物的进展受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性不大，但精神依赖性极强不大，但精神依赖性极强受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现新近发现受体存在受体存在1及及2两个亚型，两个亚型，2激激动剂对慢性痛作用很强，前景看好动剂对慢性痛作用很强，前景看好神经病理性疼痛概述28阿片类药物的进展受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强NSAIDs药理特点药理特点具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用种类繁多，多数具有不同的化学结构种类繁多，多数具有不同的化学结构共同作用基础共同作用基础抑制环化加氧酶，减少体内前列抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成腺素的生物合成具有中等程度的镇痛作用具有中等程度的镇痛作用对慢性钝痛效果好对慢性钝痛效果好,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等关节痛、痛经等对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效作用部位在外周，不产生欣快感、无成瘾性，临作用部位在外周，不产生欣快感、无成瘾性，临床应用极为广泛床应用极为广泛神经病理性疼痛概述29NSAIDs药理特点具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用神经病理NSAIDs不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应最常见的副作用，也是临床被迫停药最常见的副作用，也是临床被迫停药主要原因主要原因表现有上腹部不适，恶心、呕吐等表现有上腹部不适，恶心、呕吐等大剂量时可引大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃出血起胃溃疡及无痛性胃出血凝血障碍凝血障碍阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成，术前应用值得注意血酶原形成，术前应用值得注意过敏反应过敏反应部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克水杨酸反应水杨酸反应剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常，甚至精神错乱异常，甚至精神错乱神经病理性疼痛概述30NSAIDs不良反应胃肠道反应神经病理性疼痛概述30目前常用镇痛药物的比较目前常用镇痛药物的比较NSAIDs外周镇痛剂，临床一线镇痛药外周镇痛剂，临床一线镇痛药副作用发生率高达副作用发生率高达25%，长期应用欠妥，长期应用欠妥封顶效应，应用受到限制封顶效应，应用受到限制阿片类药物阿片类药物中枢镇痛剂，治疗中重度疼痛中枢镇痛剂，治疗中重度疼痛耐药性、依赖性，滥用的危险耐药性、依赖性，滥用的危险应用受控制应用受控制神经病理性疼痛概述31目前常用镇痛药物的比较NSAIDs神经病理性疼痛概述31理想的临床镇痛药物特点理想的临床镇痛药物特点能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛镇痛域内发生耐药性低镇痛域内发生耐药性低良好的长期应用耐受性良好的长期应用耐受性依赖性和滥用倾向无或低依赖性和滥用倾向无或低与其他药物无相互作用与其他药物无相互作用多种剂型多种剂型抗痛谱广泛抗痛谱广泛神经病理性疼痛概述32理想的临床镇痛药物特点能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛神经病没有最好的药没有最好的药,只有最适合的药只有最适合的药!神经病理性疼痛概述33没有最好的药,只有最适合的药!神经病理性疼痛概述33镇痛药物的应用技巧镇痛药物的应用技巧急性疼痛急性疼痛:要求迅速镇痛，应选速释剂或非要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径胃肠道用药途径慢性疼痛慢性疼痛:应选长效镇痛药应选长效镇痛药充分了解作用、副作用、使用方法。重视充分了解作用、副作用、使用方法。重视伴随症状的治疗伴随症状的治疗适时进行药物的切换适时进行药物的切换神经病理性疼痛概述34镇痛药物的应用技巧急性疼痛:要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠 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