神经梅毒的诊断与治疗课件

山西省汾阳医院 王保爱 山西省汾阳医院山西省汾阳医院 山西省汾阳医院山西省汾阳医院 王保爱王保爱 1 目录目录山西省汾阳医院山西省汾阳医院 目录山西省汾阳医院目录山西省汾阳医院2 关于梅毒关于梅毒u 梅毒是由梅毒螺旋体感染所致。对人的皮肤和黏膜亲和 力很强，稍有破伤或裂隙即能侵入人体内生存和繁殖。梅毒 螺旋体在体外易于死亡，在40即失去感染力，在48中 只能生存30 min，甚至肥皂水就能将其杀灭。梅毒主要通过 性行为传播，也可通过胎盘传播。山西省汾阳医院山西省汾阳医院 3关于梅毒关于梅毒 苍c白白螺螺旋体侵入皮肤黏膜受侵局部：一期由淋巴系统入血大量播散二期皮肤病变晚期侵犯内内脏三期早期梅毒早期梅毒晚期梅毒晚期梅毒（24周周）（912周）周）24年后年后 发病过程发病过程lynnSivaPUMC关于梅毒关于梅毒 苍苍c白侵入皮肤黏膜受侵局部：由淋巴系统入血二期皮肤白侵入皮肤黏膜受侵局部：由淋巴系统入血二期皮肤4u梅毒在全世界流行，美国二战后梅毒发病率达高峰，20世纪60年代中期随着青霉素的广泛应用处于最低点,被称为“被遗忘但并未远离”的疾病u20 世纪80年代梅毒又卷土重来，吸毒人群中梅毒阳性率11.4%。山西省汾阳医院山西省汾阳医院 5山西省汾阳医院山西省汾阳医院l 抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率8%10%，其中超过40%的病例侵犯中枢神经系统。l中国疾病控制中心的治疗提示 2011年中国梅毒发病率达到 29.47/10 29.47/10 万万，4%4%10%10%未经治疗的梅毒患者最终会发展为神经梅毒。关于梅毒关于梅毒山西省汾阳医院山西省汾阳医院 抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率8%6关于神经梅毒关于神经梅毒u神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的 慢性系统感染性疾病。以往认为神经梅毒为晚期梅毒的表 现现在认为梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，并非晚期梅毒才可发生神经系统受累；u通常认为梅毒感染后318个月侵入中枢神经系统。未经治疗的梅毒20发展为无症状神经梅毒，49发展为有症状的神经梅毒，无症状神经梅毒占神经梅毒的25。u我国神经梅毒误诊率达我国神经梅毒误诊率达47%-72.2%47%-72.2%山西省汾阳医院山西省汾阳医院关于神经梅毒神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的关于神经梅毒神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的 7关于神经梅毒关于神经梅毒临床表现临床表现山西省汾阳医院山西省汾阳医院关于神经梅毒临床表现山西省汾阳医院关于神经梅毒临床表现山西省汾阳医院8神经梅毒：发病机制神经梅毒：发病机制u梅毒螺旋体在厌氧条件下增值并进入颅内，随血流冲击而定植于较小血管的血管壁上；l以其粘多糖酶为受体，与血管内皮细胞膜上的透明质酸酶相粘附，分解自身粘多糖，以合成螺旋体荚膜。l粘多糖本身是血管支架的重要基质成分，被梅毒螺旋体分解后，血管壁即受到损伤，引起血管塌陷、闭塞山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒：发病机制梅毒螺旋体在厌氧条件下增值并进入颅内，随血神经梅毒：发病机制梅毒螺旋体在厌氧条件下增值并进入颅内，随血9神经梅毒：发病机制神经梅毒：发病机制细胞免疫神经梅毒患者外周血中Thl7细胞计数显著增高，55.3%患者CSF中发现IL-17，推测Thl7反应可能参与梅毒中枢神经系统的损害。无症状神经梅毒患者CSF中IL-17A和干扰素显著高于非神经梅毒组，产生这两种细胞因子的Th细胞可能与神经梅毒的炎症反应有关。Pastuszczak M,Jakiela B,Wielowieyska-Szybinska D,et a1.Elevated eerebrospinal fluid interleukin-17A and interferon-1 levels in early asymptomatic neurosyphilisJ.Sex Transm Dis,2013,40(10):808-812Li K,Wang C,Lu H,et a1.Regulatory T ceils in peripheral blood and eerebrospinal fluid of syphilis patients with and without neurological involvementJ.PLoS Negl Trop Dis,2013,7(11):e25282013-11-07山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒：发病机制细胞免疫神经梅毒：发病机制细胞免疫Pastuszczak M,Jak10体液免疫Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋体特异性抗体是鞘内合成而非血源性来源，抗体的高滴度是因为中枢神经系统的炎症反应，并认为这些实验室指标能反应鞘内体液免疫的活性程度。Levchik N,Ponomareva M,Surganova V,et a1.Criteria for the diagnosis of neurosyphilis in cerebrospinal fluid:relationships with intrathecal immunoglobulin synthesis and blood-cerebrospinal fluid barrier dysfunctionJ.Sex Transm Dis,2013,40(12):917-922神经梅毒：发病机制神经梅毒：发病机制山西省汾阳医院山西省汾阳医院体液免疫体液免疫Levchik N,Ponomareva M,Sur11神经梅毒：病理神经梅毒：病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒性室管膜炎。显微镜下：血管周围充满淋巴细胞、浆细胞及单核细胞（浆细胞+血管炎）；神经细胞消失；神经元缺失部位的脑皮质内有大量棒状小胶质细胞和肥胖星形胶质细胞；单核细胞内有铁沉积；使用特殊染色可在脑皮质内见到螺旋体。病变以额叶、颞叶最为显著。脑室室管膜表面有大头钉样颗粒状突起入室管膜细胞之间，许多病例表现为脑膜纤维化伴有梗阻性脑积水。山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒：病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒神经梅毒：病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒12神经梅毒：病理神经梅毒：病理间质型：表现为广泛的脑膜及血管周围间隙的扩大，淋巴细胞浸润，分为Feubner和Niss两种类型，以Feubner型常见，侵犯 大至中等大小的动脉，形成内膜纤维增生，导致管腔狭窄和 继发性扩张。Niss型常侵犯小血管，同心圆内膜增生变厚，导致血管闭塞以及继发性缺血梗死。脑膜炎改变导致蛛网膜粘连。山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒：病理间质型：山西省汾阳医院神经梅毒：病理间质型：山西省汾阳医院13神经梅毒：病理神经梅毒：病理实质性：主要为炎症细胞反应，淋巴细胞 和浆细胞浸润大脑皮质及小血管，除导致脑和脊髓的神经元变性、脱失、胶质增生、皮质萎缩，也可引起组织局限性肉芽肿样损害（梅毒瘤，为非层状干酪样坏死组织，周围包以炎性细胞结构，生长于增厚的脑膜内称为树胶样肿）；神经根和脊髓后索有脱髓鞘改变。山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒：病理实质性：山西省汾阳医院神经梅毒：病理实质性：山西省汾阳医院14病理病理炎症炎症皮质神经元丧失皮质神经元丧失胶质细胞增生胶质细胞增生麻痹性痴呆麻痹性痴呆大脑皮质大脑皮质小小A A炎性阻塞炎性阻塞颅神经变性颅神经变性CSFCSF循环障碍循环障碍炎症炎症脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜血管脑脊膜血管脑脑/脊髓梗塞脊髓梗塞脊髓痨脊髓痨后索后索后根后根变性萎缩变性萎缩脊髓脊髓炎症炎症山西省汾阳医院山西省汾阳医院病理炎症皮质神经元丧失麻痹性痴呆大脑皮质小病理炎症皮质神经元丧失麻痹性痴呆大脑皮质小A炎性阻塞颅神经变炎性阻塞颅神经变15神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)分型根据梅毒螺旋体侵犯的部位不同 无症状神经梅毒 脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎和梅毒性硬 脊膜炎）脑膜血管梅毒 脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)树胶样肿性神经梅毒梅毒性视神经萎缩梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型可作为单独的一型?山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)分型根据梅毒螺旋体分型根据梅毒螺旋体16神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)分型 亦有学者按其累及的组织将其分为亦有学者按其累及的组织将其分为山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)分型分型 亦有学者按其亦有学者按其17 神经梅毒神经梅毒 (Neurosyphilis)：分型l 早期早期：主要侵犯神经系统的膜和血管,称为神经系 统间质的梅毒,治疗效果较好,属于二期梅毒，出现在感染后12年内 l晚期晚期：主要侵犯神经实质,膜和血管也并非完全正常,常有慢性改变,治疗效果差,有时即使彻底治疗,由于神经元的损伤,亦常有各种不同的后遗症，属于三期梅毒，发生于感染1020年后山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC 神经梅毒神经梅毒 (Neurosyphilis)：分型：分型 早早18神经梅毒 (Neurosyphilis)：分型说明：各型有重叠，但所有神经系梅毒均从脑膜炎开始 脑脊液中细胞数增多5106/l,主为淋巴细胞,蛋白稍增高500 mg/L,球蛋白比值增高,脑脊液试验阳性 尸检证实神经梅毒患者必有脑脊液的改变,因此在诊断、治疗和判断预后上,可以把脑脊液作为灵敏的指标 假如患者脑脊液已完全正常而临床仍有神经梅毒的症状和体征,则此症状和体征不会再向前发展山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒 (Neurosyphilis)：分型说明：分型说明：山山19 神经梅毒神经梅毒 各型临床表现各型临床表现山西省汾阳医院山西省汾阳医院 神经梅毒山西省汾阳医院神经梅毒山西省汾阳医院20分分型及临床表现型及临床表现 1.1.无症状型神经梅毒无症状型神经梅毒（无症状型脑膜炎无症状型脑膜炎）v 定义：定义：已感染梅毒已感染梅毒,未经治疗未经治疗,临床上症状临床上症状和体征不明显和体征不明显 v 唯一体征：瞳孔异常：唯一体征：瞳孔异常：瞳孔不等大瞳孔不等大,对光反射迟钝对光反射迟钝v CSF CSF出现异常：出现异常：脑脊液细胞数增多脑脊液细胞数增多,以以淋巴细胞为淋巴细胞为主主,少量浆细胞少量浆细胞,蛋白蛋白增多增多,主要是主要是球蛋白球蛋白v 诊断关键诊断关键：血清学、脑脊液的异常（：血清学、脑脊液的异常（阳性阳性的梅毒性血与脑脊液反应）的梅毒性血与脑脊液反应）v 头颅头颅MRIMRI：脑膜脑膜可增强可增强v 未治疗：未治疗：23238787可发展为临床神经梅毒可发展为临床神经梅毒 神经梅毒的早期阶段，早期发现并进行规范治疗，可以阻止其发展为神经梅毒的早期阶段，早期发现并进行规范治疗，可以阻止其发展为症状性神经梅毒，治疗意义大。症状性神经梅毒，治疗意义大。山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现 1.无症状型神经梅毒（无症状型脑膜炎无症状型神经梅毒（无症状型脑膜炎）山西）山西21分型及临床表现及临床表现 2.2.脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎 梅毒性硬脊膜炎）见于原发性梅毒感染见于原发性梅毒感染2 个月个月2 年内发病年内发病,病变主要在脑或脊髓的软膜上病变主要在脑或脊髓的软膜上 梅毒性脑膜炎梅毒性脑膜炎v 脑膜刺激症状：脑膜刺激症状：最常见的症状有头痛,夜间更明显,项部强直,但这些症状要比由细菌引起的脑膜炎要轻 v 颅神经受累：第颅神经受累：第3、6、7、8对颅神经。对颅神经。第八对颅神经受犯,常一夜之间听力均丧失。如果多数颅神经同时受侵犯而造成麻痹,称梅毒性脑底脑膜炎,v 脑积水：脑积水：颅压增高、严重头痛、恶心、呕吐等症状较少出现v 精神方面:可出现记忆力不佳,智能减退,工作能力下降,情绪不稳定等,v 分为早期分为早期/晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现 2.脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎 梅梅22早期梅毒性脑膜炎早期梅毒性脑膜炎 晚期梅毒性脑膜炎晚期梅毒性脑膜炎 潜伏期潜伏期 1 1年年 1 1年年 病病 程程 发病急，数天即出现症状发病急，数天即出现症状 发病缓慢，数周出现症状发病缓慢，数周出现症状 损害部位损害部位 多见于颅底部多见于颅底部 多见于脑凸面多见于脑凸面 伴发损害伴发损害 颅神经损害颅神经损害 局灶性脑损害局灶性脑损害 CSFCSF蛋白量蛋白量 较少较少 较多较多 预预 后后 较好较好 较差较差 早早/晚期梅毒性脑膜炎鉴别晚期梅毒性脑膜炎鉴别山西省汾阳医院山西省汾阳医院早期梅毒性脑膜炎早期梅毒性脑膜炎 晚期梅毒性脑膜炎晚期梅毒性脑膜炎 潜伏期潜伏期 1年年 1年年 23磁共振检查可无异；脑膜强化。磁共振检查可无异；磁共振检查可无异；24分型及临床表现及临床表现 2.2.脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒梅毒性硬脊膜炎:少见如炎症累及脊神经根,则出现梅毒性脊膜神经根炎,临床表现为相应区域的疼痛和/或感觉减低。坐骨神经根部受侵犯的机会较多,出现坐骨神经痛。我国在解放前,此型梅毒常见。山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现 2.脑脊膜梅毒山西省汾阳医院脑脊膜梅毒山西省汾阳医院25分型及临床表现及临床表现 2.2.脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒 此阶段如用驱梅疗法,症状常于数日内或数周内消失,似乎治愈,实际未愈。此时临床症状虽消失,脑脊液并未恢复正常,必须继续治疗,方能彻底痊愈。山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现 2.脑脊膜梅毒山西省汾阳医院脑脊膜梅毒山西省汾阳医院26分型及临床表现分型及临床表现3.3.脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒:脑膜脑膜+血管病变血管病变v感染后感染后47 年内发病年内发病v机制：梅毒性动脉炎机制：梅毒性动脉炎动脉梗塞动脉梗塞 v症症状状体体征征似似脑脑梗梗死死，有有前前驱驱症症状状（头头痛痛、人人格格改改变变等等）可见瞳孔异常可见瞳孔异常vMRIMRI：梗死灶范围梗死灶范围大小不一，部位分散大小不一，部位分散 ，脑膜可强化脑膜可强化v血和脑脊液的梅毒血清反应阳性血和脑脊液的梅毒血清反应阳性.注意注意：对青壮年不明原因的脑梗死，特别是多部位、同时伴对青壮年不明原因的脑梗死，特别是多部位、同时伴有脑出血者；有脑出血者；症状与临床或血管解剖不相符者。症状与临床或血管解剖不相符者。神经梅毒神经梅毒？山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现3.脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒:脑膜脑膜+血管病变注意：血管病变注意：对青对青27脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。28病例1 脑膜血管梅毒病例病例1 脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒29神经梅毒的诊断与治疗课件神经梅毒的诊断与治疗课件30分类及临床表现分类及临床表现4.4.脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒:梅毒性脊膜脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎+横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎v梅毒性脊膜脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎u双侧皮质脊髓束损害双侧皮质脊髓束损害为主为主，部分以累及脊膜为主，部分以累及脊膜为主u双下肢中枢性轻瘫双下肢中枢性轻瘫/截瘫截瘫+大小便失禁大小便失禁+下肢感觉异常下肢感觉异常 v梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）u血管受累为血管受累为主主，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成 u病变部位：常在胸廓水平病变部位：常在胸廓水平u临床表现：脊髓横断症状临床表现：脊髓横断症状 发病很急发病很急 一夜之间瘫痪一夜之间瘫痪u突发弛缓性截瘫突发弛缓性截瘫+受损水平以下感觉丧失受损水平以下感觉丧失+尿潴留尿潴留 u可有瞳孔异常可有瞳孔异常山西省汾阳医院山西省汾阳医院分类及临床表现分类及临床表现4.脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒:梅毒性脊膜脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎+横贯性脊横贯性脊31分类及临床表现分类及临床表现5.5.麻痹性神经梅毒麻痹性神经梅毒：最严重最严重 ，感染后感染后3 32 20 0年年内发病v又称麻痹性痴呆又称麻痹性痴呆/梅毒性脑膜脑炎梅毒性脑膜脑炎v合并脊髓痨合并脊髓痨临床则出现临床则出现脊髓痨麻痹(Tabo-paresis)v进行性痴呆进行性痴呆+神经损害神经损害（癫痫或卒中样发作）为主（癫痫或卒中样发作）为主v伴精神症状：伴精神症状：个性改变、夸大妄想、欣快或抑郁个性改变、夸大妄想、欣快或抑郁v影像学影像学：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（缺乏特异性缺乏特异性）v疗效：疗效：依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围u炎症反应：易治愈炎症反应：易治愈u神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复山西省汾阳医院山西省汾阳医院分类及临床表现分类及临床表现5.麻痹性神经梅毒：最严重麻痹性神经梅毒：最严重，感染后，感染后320年年32麻痹性痴呆的临床表现归纳为麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESISPARESISP Personality 人格：易怒、情绪不稳定、偏执人格：易怒、情绪不稳定、偏执 A Affect 情感：不修边幅情感：不修边幅 淡漠淡漠 面无表情面无表情 不适当行不适当行为为 R Reflect 反射：反射增高、舌、手及面部震颤反射：反射增高、舌、手及面部震颤 E Eye 眼：瞳孔异常眼：瞳孔异常 阿阿-罗瞳孔罗瞳孔S sensorium 知觉：错觉、幻觉、妄想（尤其是夸知觉：错觉、幻觉、妄想（尤其是夸大妄想）大妄想）I Intellectua 智力：记忆力、学习能力下降、缺智力：记忆力、学习能力下降、缺乏洞察力、精神错乱、定向力障碍乏洞察力、精神错乱、定向力障碍S Speech 语言：言语不清语言：言语不清 山西省汾阳医院山西省汾阳医院麻痹性痴呆的临床表现归纳为麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESIS山西省汾阳医院山西省汾阳医院33GPIADAD 年龄年龄6565岁岁6565岁岁性别性别男性多见男性多见女性多见女性多见 认知功能认知功能早期判断力下降显著早期判断力下降显著 早期记忆力下降显著早期记忆力下降显著 精神异常精神异常欣快、妄想、幻觉欣快、妄想、幻觉情感淡漠情感淡漠脑脊液脑脊液异常异常 正常正常影像影像额叶、颞叶萎缩额叶、颞叶萎缩全脑萎缩全脑萎缩麻痹性痴呆（麻痹性痴呆（GPI）与）与ADAD鉴别鉴别山西省汾阳医院山西省汾阳医院GPIAD 年龄年龄65岁岁65岁性别男性多见女性多见岁性别男性多见女性多见 认知功认知功34神经梅毒的诊断与治疗课件神经梅毒的诊断与治疗课件35注意要点注意要点：中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异常者；常者；不能解释的成人癫痫发作不能解释的成人癫痫发作,尤其是伴有痴呆表现者；尤其是伴有痴呆表现者；影影像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。男，男，32岁。双侧放射冠多发斑片状稍长岁。双侧放射冠多发斑片状稍长T2信号，脑室系统扩张，脑沟增宽，脑回变小信号，脑室系统扩张，脑沟增宽，脑回变小麻痹性痴呆麻痹性痴呆注意要点：注意要点：中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异常者中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异常者36分型及临床表现分型及临床表现6.6.脊髓痨脊髓痨：脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩所致，脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩所致，发生于感染梅毒后的发生于感染梅毒后的1520 年年v神经根损害症状：病变自下肢开始神经根损害症状：病变自下肢开始腱反射降低或消失腱反射降低或消失感觉异常及感觉过敏：感觉减退、闪电样痛，剧烈，自动消失感觉异常及感觉过敏：感觉减退、闪电样痛，剧烈，自动消失l脊髓后索损害症状：脊髓后索损害症状：深感觉障碍深感觉障碍共济失调（典型症状）视神经萎缩共济失调（典型症状）视神经萎缩 阿罗瞳孔阿罗瞳孔v内脏危象：内脏危象：胃危象胃危象/肠危象（晚期），可霍然而愈肠危象（晚期），可霍然而愈vCharcotCharcot关节：失去痛觉的关节创伤所致关节：失去痛觉的关节创伤所致v植物神经功能障碍：植物神经功能障碍：低低张力性尿失禁、便秘、阳痿张力性尿失禁、便秘、阳痿v疼痛、危象和共济失调可以相继出现疼痛、危象和共济失调可以相继出现,亦可间隔数年亦可间隔数年山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现6.脊髓痨：脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩脊髓痨：脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩37神经梅毒的诊断与治疗课件神经梅毒的诊断与治疗课件387.7.视神经梅毒视神经梅毒 系一种慢性梅毒性视神经周围的软脑膜炎,视神经纤维变性本型可单独存在,更常与其他类型梅毒,特别是脊髓痨共存。进行性视力减退失明检查可见视乳头呈苍白色,边缘十分清楚,即呈原发性视神经萎缩分型及临床表现分型及临床表现山西省汾阳医院山西省汾阳医院7.视神经梅毒视神经梅毒 分型及临床表现山西省汾阳医院分型及临床表现山西省汾阳医院39分型及临床表现分型及临床表现8.8.先天性神经梅毒先天性神经梅毒:v由母体传给胎儿（孕由母体传给胎儿（孕4-74-7周）周）v脑积水脑积水+哈钦森三联征哈钦森三联征 (间质性角膜炎间质性角膜炎 畸形齿畸形齿 听力丧失听力丧失)山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现8.先天性神经梅毒先天性神经梅毒:山西省汾阳医院山西省汾阳医院40分型及临床表现分型及临床表现 9.9.神经系统树胶肿神经系统树胶肿：罕见 占位性病变占位性病变 v大脑树胶肿：大脑树胶肿：u可单发或多发可单发或多发,可以很大可以很大,直径达数厘米直径达数厘米,可位于可位于脑细胞脑细胞中或血管壁中或血管壁上，靠近大脑皮层上，靠近大脑皮层u病理特征：病理特征：炎性肉芽肿炎性肉芽肿，其中间常坏死，其中间常坏死,坏死部常围绕一坏死部常围绕一小血管小血管,其周围常有单核细胞和上皮样细胞其周围常有单核细胞和上皮样细胞,时有巨细胞时有巨细胞,外层是纤维母细胞和结缔组织外层是纤维母细胞和结缔组织,u临床特征：临床特征：脑梗死脑梗死或或脑肿瘤脑肿瘤症状及体征症状及体征v脊髓树胶肿：脊髓受压表现脊髓树胶肿：脊髓受压表现 u 山西省汾阳医院山西省汾阳医院分型及临床表现分型及临床表现 9.神经系统树胶肿：罕见神经系统树胶肿：罕见 占位性病变占位性病变 山西山西41ABCA.T1WIA.T1WI示右顶叶有一示右顶叶有一2.0cm2.2cm2.0cm2.2cm大小的低信号灶，邻近皮质表面。大小的低信号灶，邻近皮质表面。B.T2WIB.T2WI示病变为高信号，周围有广泛的水肿区，左侧侧脑室受压变形，大脑镰右移。示病变为高信号，周围有广泛的水肿区，左侧侧脑室受压变形，大脑镰右移。C.C.矢状面矢状面Gd-DTPAGd-DTPA增强增强T1WIT1WI示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。大脑梅毒树胶肿大脑梅毒树胶肿山西省汾阳医院山西省汾阳医院ABCA.T1WI示右顶叶有一示右顶叶有一2.0cm2.2cm大小的低大小的低42 实际上，各类型之间常常是连续并实际上，各类型之间常常是连续并部分重叠，不少神经梅毒患者常兼有部分重叠，不少神经梅毒患者常兼有实质与间质病变，很难将其截然分开实质与间质病变，很难将其截然分开而简单归于一类而简单归于一类。山西省汾阳医院山西省汾阳医院 山西省汾阳医院山西省汾阳医院43神经梅毒的影像学检查神经梅毒的影像学检查 CNS 影像学检查对诊断神经梅毒无特异性，但对判断神经梅毒的预后可能有帮助山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒的影像学检查神经梅毒的影像学检查山西省汾阳医院山西省汾阳医院44影像学特点：神经梅毒引起的梗死灶范围大小不一，部位分散；梅毒脑膜炎CT早期多无异常发现，增强扫描可见脑膜线性强化；梅毒树胶肿影像学表现为结核瘤样占位病变，并有明显水肿区；麻痹性痴呆早期可在CT呈现广泛低密度改变，伴水肿区；晚期出现皮质弥漫性萎缩，侧脑室扩张；MRI出现全层萎缩；脑血管梅毒在未出现脑梗死之前，血管成像可见相关动脉不规则显影。神经梅毒的影像学检查神经梅毒的影像学检查山西省汾阳医院山西省汾阳医院 神经梅毒的影像学检查山西省汾阳医院神经梅毒的影像学检查山西省汾阳医院45神经梅毒的诊断与治疗课件神经梅毒的诊断与治疗课件46神经梅毒的诊断与治疗课件神经梅毒的诊断与治疗课件47梅梅 毒毒 实实 验验 室室 诊诊 断断 梅毒实验室梅毒实验室诊断诊断病原学检病原学检测方法测方法血清学检血清学检测方法测方法其他检测其他检测方法方法暗视野显微镜检查暗视野显微镜检查镀银染色检查镀银染色检查非梅毒螺旋体抗原血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒梅毒IgM抗体的检测抗体的检测.TRUST RPR VDRLTPPA TPHA TP-ELISA山西省汾阳医院山西省汾阳医院梅梅 毒毒 实实 验验 室室 诊诊 断断 梅毒实验室病原学检测方法血梅毒实验室病原学检测方法血1 1、非梅毒螺旋体抗原检测试验、非梅毒螺旋体抗原检测试验 快速血浆反应素环状卡片实验快速血浆反应素环状卡片实验(RPR)(RPR)TP TP甲苯胺红不加热血清试验甲苯胺红不加热血清试验 (TRUST)(TRUST)性病研究实验室试验性病研究实验室试验(VDRL)(VDRL)山西省汾阳医院山西省汾阳医院1、非梅毒螺旋体抗原检测试验、非梅毒螺旋体抗原检测试验 快速血浆反应素环状快速血浆反应素环状49梅毒螺旋体抗原梅毒螺旋体抗原血清试验血清试验优点优点：方法简易、快速、敏感性好方法简易、快速、敏感性好缺点缺点：特异性较差特异性较差 阳性率：一期（阳性率：一期（535382.982.9）二期（二期（100100）三期（较低）三期（较低）应用应用：人群的血清筛查；可作为观察疗效、预后、复人群的血清筛查；可作为观察疗效、预后、复 发或再感染的指标。发或再感染的指标。山西省汾阳医院山西省汾阳医院梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院50临床应用：临床应用：v此类试验可鉴别早期、晚期潜伏梅毒。此类试验可鉴别早期、晚期潜伏梅毒。u早期潜伏梅毒：治疗后滴度下降快早期潜伏梅毒：治疗后滴度下降快u晚期潜伏梅毒：滴度下降慢或不变。晚期潜伏梅毒：滴度下降慢或不变。v有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。u未染者未染者出生三四月后可自动阴转出生三四月后可自动阴转 u先天梅毒先天梅毒滴度不减或反而上升滴度不减或反而上升v艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。山西省汾阳医院山西省汾阳医院临床应用：山西省汾阳医院临床应用：山西省汾阳医院51脑脊液脑脊液VDRL检测检测CSF VDRL是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验，特异性很高（90.6%），但不够敏感（50%）。试剂反应成分中有胆固醇，但CSF中胆固醇含量远较血浆中低（1/200-1/300），所以CSFVDRL阳性率远低于血清。30%-70%神经梅毒患者CSF VDRL试验阴性，尤其无症状感染、晚期梅毒和HIV感染者。CSF VDRL试验阴性不能排除神经梅毒。VDRL 试剂保存困难,需要当日配制，操作不便，且试剂缺乏、价格昂贵，临床上难以推广。就试验原理CSF-RPR和CSF-VDRL无明显差别，但 CSF-RPR比VDRL的假阴性高，无条件进行VDRL的情况下，可以考虑作为一种替代试验进行神经梅毒初筛，山西省汾阳医院山西省汾阳医院脑脊液脑脊液VDRL检测检测CSF VDRL是唯一认可的可以用于诊断神是唯一认可的可以用于诊断神522 2、梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA)(TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA)(TPHA)（最常用）（最常用）荧光螺旋体抗体吸收试验（荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABSFTA-ABS）酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（TP-EIATP-EIA）化学发光免疫分析法（化学发光免疫分析法（CLIACLIA）免疫层析法免疫层析法-梅毒快速检测梅毒快速检测 (RST)(RST)蛋白印迹试验（蛋白印迹试验（WBWB）山西省汾阳医院山西省汾阳医院2、梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院、梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院53梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验原理原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血 清中抗梅毒螺旋体抗体，属清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。特异性抗原抗体反应。优点优点：敏感性高、特异性强、操作简便、敏感性高、特异性强、操作简便、且能较早测出。且能较早测出。山西省汾阳医院山西省汾阳医院梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院梅毒螺旋体抗原血清试验山西省汾阳医院54TPHATPHA的临床意义：的临床意义：v梅毒确证试验梅毒确证试验u 终生阳性终生阳性(即使驱梅治疗即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。，早期弱阳性可阴转。v不作疗效观察的指标不作疗效观察的指标v比非特异性试验出现早：比非特异性试验出现早：(早早1 1周周)v特异性强特异性强(99(99)，很少出现假阳性，很少出现假阳性(1(1)山西省汾阳医院山西省汾阳医院TPHA的临床意义：山西省汾阳医院的临床意义：山西省汾阳医院55脑脊液TPPA 和FTA-ABS检测敏感性很高,但由于血液中的抗体IgG被动扩散可产生假阳性结果，特异性不如脑脊液VDRL高，不能判断疾病活动性，故不作为神经梅毒的确诊依据，更多用于排除诊断。脑脊液脑脊液TPPA 及及FTA-ABS试验阴性（试验阴性（-）可基本）可基本排除神经梅毒，排除神经梅毒，HIV感染患者可例外感染患者可例外山西省汾阳医院山西省汾阳医院脑脊液脑脊液TPPA 和和FTA-ABS检测敏感性很高检测敏感性很高,但由于血但由于血56血清学结果分析血清学结果分析 初筛试验初筛试验确诊试验确诊试验结果分析结果分析+梅毒患者梅毒患者 已治疗或未治疗已治疗或未治疗+生物学假阳性生物学假阳性 自身免疫性疾病自身免疫性疾病,妊娠妊娠,吸毒吸毒+梅毒早期患者梅毒早期患者 早期梅毒已治愈；早期梅毒已治愈；生物学假阳性生物学假阳性 排除梅毒排除梅毒 极早期梅毒（尚无抗体极早期梅毒（尚无抗体产生）产生）极晚期梅毒或合并极晚期梅毒或合并AIDSAIDS 如有不洁性交一个月以后再次复查，如有不洁性交一个月以后再次复查，复查结果仍为阴性，可排除梅毒。复查结果仍为阴性，可排除梅毒。山西省汾阳医院山西省汾阳医院血清学结果分析血清学结果分析 初筛试验确诊试验结果分析初筛试验确诊试验结果分析+梅毒患者梅毒患者 +57CSF VDRLCSF VDRL是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验：特异性很高，但不够敏感（假阴性试验：特异性很高，但不够敏感（假阴性25-30%25-30%）。）。TPHATPHA是梅毒确证试验，是梅毒确证试验，终生阳性终生阳性(即使驱梅治疗即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。不作疗效观察的指标早期弱阳性可阴转。不作疗效观察的指标CSFCSF的的FTAFTAABSABS试验阴性可基本排除神经梅毒：试验阴性可基本排除神经梅毒：FTAFTAABSABS对神经梅毒诊断的敏感性高，特异性差，对神经梅毒诊断的敏感性高，特异性差，CSF-RPRCSF-RPR比比VDRLVDRL的假阴性高，在无条件进行的假阴性高，在无条件进行VDRLVDRL 的情况下，的情况下，CSF-RPRCSF-RPR可以考虑替代。可以考虑替代。梅梅 毒毒 实实 验验 室室 诊诊 断小结断小结山西省汾阳医院山西省汾阳医院CSF VDRL是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验：是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验：58 由于神经梅毒临床表现多样，潜伏期从数年至数十年由于神经梅毒临床表现多样，潜伏期从数年至数十年不等，不等，加之患者常隐瞒冶游史或不洁性生活史，易导致加之患者常隐瞒冶游史或不洁性生活史，易导致误诊和漏诊误诊和漏诊(55(55606080809595)，临床表现，临床表现与多种神经与多种神经科疾病和部分精神科疾病的症状相似，影像学无特异性，科疾病和部分精神科疾病的症状相似，影像学无特异性，故称为故称为“伟大的模仿者伟大的模仿者(great imitator)”(great imitator)”。目前尚缺乏。目前尚缺乏诊断诊断“金标准金标准”，需要实验室辅助诊断。需要实验室辅助诊断。警惕极易误诊漏诊的神经梅毒 饶明丽 中国现代神经疾病杂志 2016年7月第16卷第7期神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断山西省汾阳医院山西省汾阳医院 由于神经梅毒临床表现多样，潜伏期从数年至数十年不等，由于神经梅毒临床表现多样，潜伏期从数年至数十年不等，59神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断2015 年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南中神经梅毒诊断标准：（1）血清学检查阳性；（2）神经系统症状及体征；（3）脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性）。山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断2015 年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和60神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断FTA-ABS（+）FTA-ABS(-)+神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断FTA-ABS（+）FTA-ABS(-)+61并发并发HIV 感染时神经梅毒的诊断更为复杂感染时神经梅毒的诊断更为复杂 原因：在CD4 细胞还未下降时,HIV 感染本身可使脑脊液中的淋巴细胞和蛋白质增高 在CD4 细胞极低时,即使是并发神经梅毒,脑脊液中的淋巴细胞和蛋白质也可表现为正常 HIV 感染本身可引起神经系统损害CXCL13可以作为HIV感染者神经梅毒脑脊液标志物检测山西省汾阳医院山西省汾阳医院并发并发HIV 感染时神经梅毒的诊断更为复杂感染时神经梅毒的诊断更为复杂 原因：山西省汾阳原因：山西省汾阳62鉴别诊断鉴别诊断 癫痫 脑血管病 颅内占位性病变 脊髓病变 阿尔茨海默病(alzheimer disease)脑炎 精神科疾病几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别山西省汾阳医院山西省汾阳医院鉴别诊断鉴别诊断 癫痫几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别山癫痫几乎要与所有神经科疾病和部分精神疾病进行鉴别山63神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院治疗山西省汾阳医院64神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院治疗山西省汾阳医院65神经梅毒(Neurosyphilis)治疗国外单用青霉素治疗神经梅毒，国外单用青霉素治疗神经梅毒，脑脊液药物浓度达不到杀灭脑脊液药物浓度达不到杀灭梅毒螺旋体的水平，梅毒螺旋体的水平，1 年后治疗失败率达年后治疗失败率达44%。故推荐在完。故推荐在完成神经梅毒正规治疗后应加用苄星青霉素治疗。成神经梅毒正规治疗后应加用苄星青霉素治疗。山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗国外单用青霉素治疗国外单用青霉素66神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院治疗山西省汾阳医院67神经梅毒(Neurosyphilis)治疗无法真正替代青霉素在无法真正替代青霉素在NS中的治疗作用中的治疗作用山西省汾阳医院山西省汾阳医院替代方案替代方案lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗无法真正替代青治疗无法真正替代青68神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院治疗山西省汾阳医院69神经梅毒(Neurosyphilis)治疗对症治疗 脑脊膜、血管梅毒时的根性痛可服止痛剂如卡马西平麻痹的神经,可给维生素B 类,以助其恢复血管堵塞后的脑梗塞,可给活血化瘀剂康复训练山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗对症治疗治疗对症治疗 山西山西70神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗治疗山西省汾阳医院山西省汾阳医院神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)治疗山西省汾阳医院治疗山西省汾阳医院71神经梅毒(Neurosyphilis)随访治疗后第3个月血清学检测、6个月脑脊液检查，以后每6个月检查一次，直至CSF完全正常此后每年随访一次，至少3年，多个专科随访终身6 个月后细胞数不下降或2 年后脑脊液未完全正常须用强度更高的方案复治。山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)随访山西省汾阳医院随访山西省汾阳医院72再次驱梅治疗再次驱梅治疗指征指征：l 神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释 尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时l 脑脊液细胞数在脑脊液细胞数在6 6个月时仍不正常个月时仍不正常l 血清或脑脊液血清或脑脊液VDRLVDRL未见下降或增高未见下降或增高4 4倍以上倍以上 l 初次治疗不合理初次治疗不合理方法方法：v 青霉素治疗青霉素治疗2 23 3个疗程个疗程v 无效时：头孢曲松针无效时：头孢曲松针1g1g，imim或或ivgttivgtt，q6hq6h14天天v 其后：多西环素（强力霉素）其后：多西环素（强力霉素）200mg200mg，BidBid30天天刘道宽刘道宽,吕传真吕传真,蒋雨平蒋雨平,等等.神经病学（第二版）神经病学（第二版）M.M.上海上海:上海科学技术出版社上海科学技术出版社,2008:185.,2008:185.山西省汾阳医院山西省汾阳医院再次驱梅治疗指征：方法：刘道宽再次驱梅治疗指征：方法：刘道宽,吕传真吕传真,蒋雨平蒋雨平,等等.神经病学神经病学73神经梅毒(Neurosyphilis)预后山西省汾阳医院山西省汾阳医院lynnSivaPUMC神经梅毒神经梅毒(Neurosyphilis)预后山西省汾阳医院预后山西省汾阳医院74总总 结结1.各期梅毒均可发生CNS 病变。2.如果梅毒患者具有神经系统受累的临床表现，应进 行脑脊液检查3.神经梅毒的临床表现无特异性,神经梅毒的确诊不能仅凭某一项试验,需要结合多种试验结果及临床评估进行判断。4.早期明确诊断并给予规范的青霉素治疗有助于改善 预后，减少残疾的发生。山西省汾阳医院山西省汾阳医院总总 结结1.各期梅毒均可发生各期梅毒均可发生CNS 病变。山西省汾阳医院病变。山西省汾阳医院75总总 结结5.不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其是青中年人，注意排除有无神经梅毒可能。6.表现头痛、呕吐、抽搐、发热等中枢神经系统感 染症状的患者需要常规筛查梅毒抗体，排除梅毒性脑膜炎。7.不明原因的精神异常、认知功能障碍、痴呆需要排除神经梅毒继发的麻痹性痴呆。山西省汾阳医院山西省汾阳医院总总 结结5.不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其是青中年不明原因的脑梗死，无明显的危险因素，尤其是青中年76谢谢！谢谢！山西省汾阳医院山西省汾阳医院谢谢谢谢！山西省汾阳医院！山西省汾阳医院77此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，供参考！修改，供参考！78