膝关节前交叉韧带的解剖医学课件

前交叉韧带的解剖 1前交叉韧带的解剖 摘要：对前交叉韧带重建失败模型的评估显示导致重建失败的最常见的原因是股骨骨隧道建立不恰当。充分理解前交叉韧带的前内侧束和后外侧束的解剖和功能是十分必要的。与治疗骨折时必须达到解剖复位一样，前交叉韧带重建技术也必须重建韧带的正常解剖结构。2摘要：对前交叉韧带重建失败模型的评估显示导致重建失败的最常见前交叉韧带1.前交叉韧带的主要功能是限制胫骨前移，其维持旋转稳定的次要功能。2.前交叉韧带是关节内韧带，但是它位于关节滑囊外，由含粘性蛋白的I型胶原组成，与其他关节外韧带组成相同。3.前交叉韧带的主要供血动脉是膝中动脉，由腘动脉发出，另外，膝中下动脉和下外动脉也是通过前方脂肪垫为前交叉韧带提供血供。3前交叉韧带1.前交叉韧带的主要功能是限制胫骨前移，其维持旋转前交叉韧带4.前交叉韧带的极限抗拉强度约为1725269 N，韧带内存在来自于胫后神经的机械感受器，为一种本体感受器。4前交叉韧带4.前交叉韧带的极限抗拉强度约为1725269 前交叉韧带5.前交叉韧带的两束是基于它们在胫骨上止点的相互关系来命名的。前内侧束和后外侧束起于股骨外髁的内后侧面，止于胫骨髁间嵴的稍前方的一个呈椭圆形的区域。6.前束的平均长度（28-38 mm）比后束（17.8 mm）的略长，但是两束的直径相差甚微，约为7-17 mm(平均11 mm)。7.有研究显示其最狭窄的部位位于其中部，横断面积在男性和女性分别为36 和44 mm2。5前交叉韧带5.前交叉韧带的两束是基于它们在胫骨上止点的相互关前交叉韧带8.前交叉韧带在胫骨上的止点，如足迹一样呈扇形散开，这样避免了其在完全伸直时发生于髁间窝的撞击征。为了避免在行前交叉韧带重建后发生髁间窝撞击征，多数外科医师在后束的胫骨上止点附近，即足迹的后方建立胫骨骨隧道。9.前交叉韧带完全伸直时，两束在矢状面平行。在冠状面前内侧束（约为70）比后外侧束（约为50）更垂直于关节线。10.膝关节屈曲时，后外侧束的股骨起点前移，两束互相交叉。在屈膝大于60时，前内侧束紧张；而后外侧束相对松弛，在伸膝和内外旋时都处于紧张状态。6前交叉韧带8.前交叉韧带在胫骨上的止点，如足迹一样呈扇形散开股骨上的起点1.Zantop等人对尸体的膝关节标本进行横断切片后，测量了前内侧束和后外侧束在股骨外髁的附着处的中点距关节软骨边缘的距离，前内侧束的均值为18.9 mm，后外侧束为6.5 mm。相对于后外侧束附着处的重点，前内束的在外髁内面的位置要更深和偏上。2.Takahashi等人报道了前内侧束和后外侧束在股骨外髁的附着处的中点距外髁后部的距离分别为7.6和7 mm，补充了它们在矢状位的位置的描述。7股骨上的起点1.Zantop等人对尸体的膝关节标本进行横断股骨上的起点8股骨上的起点8股骨上的起点 3.Yasuda等人将前交叉韧带的两束在股骨的附着部的形状描述为蛋形。屈膝90时，连两束的中点作一连线刚好为蛋形附着处的长轴。【AFS,与股骨长轴平行的直线】9股骨上的起点 3.Yasuda等人将前交叉韧带的两束在股股骨上的起点 4.通过股骨关节面的接触点作一垂线可以与后外侧束附着部的中点相交，中点距软骨边缘的距离为5-8mm。同样的方法测得前内侧束附着部的中点距股骨后侧的距离为5-6mm。如果前交叉韧带是完整而且可以确认的，通过接触点作一垂线将与前交叉韧带和后外侧束的中点相交。如果前交叉韧带的附着部已缺失或者不能辨认，在通过接触点的垂直线上，于接触点的前方5-8mm可以确定后外侧束股骨附着部的中点。10股骨上的起点 4.通过股骨关节面的接触点作一垂线可以与后外侧股骨上的起点5.在屈膝90位，通过接触点作一垂线（VL）通过股骨外髁和胫骨平台，这条直线与前交叉韧带的股骨附着部的长轴（AX）的交点刚好是后外侧束附着部的中点，中点距软骨边缘的距离为5-8mm。前内侧束附着部的中点距股骨后侧的距离为5-6mm。11股骨上的起点5.在屈膝90位，通过接触点作一垂线（VL）通股骨上的起点6.Yasuda在文中描述：在右膝，前内侧束和后外侧束在股骨外髁的附着部位于10点至11点之间；在左膝，为于1点至2点之间。Mochizuki等人细化了这一结构，他们描述右膝的前内侧束和后外侧束的附着部分别位于10:20 和8:50的位置，在左膝分别位于1:40 和3:10的位置。12股骨上的起点6.Yasuda在文中描述：在右膝，前内侧束和胫骨上的止点1.高分辨率CT图像显示了前交叉韧带的附着区域。图中显示了胫骨上的骨性标记（A）和跟骨性标记相关的长度宽度测量情况（B）。（A，后交叉韧带纤维的前缘；B，结节间嵴前部或前交叉韧带嵴和前交叉韧带纤维的后缘；C，内侧髁间结节；D，胫骨的内侧髁间嵴；E，外侧髁间结节。13胫骨上的止点1.高分辨率CT图像显示了前交叉韧带的附着胫骨上的止点2.F，后交叉韧带纤维的前缘到位于结节间嵴上前交叉韧带纤维后缘的距离；G，前结节间嵴或胫骨的前交叉韧带前部纤维的长度；H，前交叉韧带前后部的分区以及其附着部占从内向外隆起部的百分比。14胫骨上的止点2.F，后交叉韧带纤维的前缘到位于结节间嵴上前3.前交叉韧带的两束的纤维扩散附着于内外侧胫骨嵴之间的前部。Odensten 和Gilquist将前交叉韧带的胫骨附着部描述为椭圆形，前后走向，大小约为17*11mm。4.前内前内侧束呈束呈扩散的扇形止于散的扇形止于胫骨，前骨，前缘大大约位于位于胫骨骨前皮前皮质后方后方10到到14 mm处，其解剖中心大，其解剖中心大约位于位于13到到17mm处。5.前交叉韧带自中间的圆形向远端扁平附着的移行变化，有利于膝关节作完全的功能活动，在伸直位时不会发生撞击征。6.后外后外侧束大束大约位于位于胫骨前皮骨前皮质后方后方20到到25 mm处.后后外外侧束部分附着于外束部分附着于外侧半月板的后角。如果在半月板的后角。如果在这个个部位部位发生医源性生医源性损伤，则有可能会危及外有可能会危及外侧半月板半月板的的稳定性。定性。153.前交叉韧带的两束的纤维扩散附着于内外侧胫骨嵴之间的前部。前交叉韧带与外侧半月板1.前内侧束在胫骨上的附着部中心位于外侧半月板前附着部的后方2.7 mm和内侧5.2mm处。16前交叉韧带与外侧半月板1.前内侧束在胫骨上的附着部中心位于外前交叉韧带与外侧半月板2.后外侧束在胫骨上的附着部中心位于位于其后方11.2mm和内侧4.1mm处。3.在胫骨侧位平片上，参照胫骨前皮质，其前内侧束位于30%的位置，而后外侧束位于44%的位置。17前交叉韧带与外侧半月板2.后外侧束在胫骨上的附着部中心位于位对于前内于前内侧束和后外束和后外侧束的生物力学的思考束的生物力学的思考1.前交叉前交叉韧带单束重建技束重建技术具有具有长期的关于成功重建膝期的关于成功重建膝关关节相关功能的相关功能的记录，这些些记录都是用都是用KT-1000关关节动度度计测量的，量的，临床效果基本都床效果基本都优良。良。2.前交叉前交叉韧带单束重建技束重建技术一般是一般是仅重建前内重建前内侧束，很束，很少少处理后外理后外侧束。束。结果，由于缺乏后外果，由于缺乏后外侧束重建肌束重建肌腱的作用，在一些病例中，腱的作用，在一些病例中，单束重建束重建术后不能恢复后不能恢复膝关膝关节的旋的旋转稳定性。定性。为了支持了支持这个理个理论，一些研，一些研究究报道有道有31%的接受的接受单束重建束重建术患者患者术后出后出现了残了残留的膝关留的膝关节旋旋转不不稳和功能性疼痛。和功能性疼痛。18对于前内侧束和后外侧束的生物力学的思考1.前交叉韧带单束重3.一些研究证实原始的前交叉韧带在膝关节的正常活动范围内并非等长的，而且还承受了不同的拉力。胫骨迁移时施加在前交叉韧带的负荷在膝关节弯曲30时最大，当屈曲度数增加时负荷减小。4.在膝关在膝关节的活的活动过程中，前交叉程中，前交叉韧带所承受的所承受的负荷并荷并非局限于非局限于单束束韧带，当关，当关节屈曲屈曲时，前内，前内侧束承受束承受的的负荷最大，伸直荷最大，伸直时，后外，后外侧束承受的束承受的负荷最大。荷最大。Zantop等人在他等人在他们的生物力学研究中的生物力学研究中报道道单独离断独离断后外后外侧束后，膝关束后，膝关节在完全伸直位和屈膝在完全伸直位和屈膝30位位时胫骨前向平移的程度增大。骨前向平移的程度增大。对于前内于前内侧束和后外束和后外侧束的生物力学的思考束的生物力学的思考193.一些研究证实原始的前交叉韧带在膝关节的正常活动范围内并非对于前内于前内侧束和后外束和后外侧束的生物力学的思考束的生物力学的思考5.后外侧束对于维持膝关节平移和旋转稳定性的重要性:在膝关节整个活动过程中，后外侧束承受了持续的张力，与伸屈膝状态下原始前交叉韧带所承受的负荷最相似，这与前内侧束不同。在建立单侧单束股骨隧道时综合考虑后外侧束在股骨上的止点的解剖，这样会获得更好的旋转稳定性。20对于前内侧束和后外侧束的生物力学的思考5.后外侧束对于维持膝对于前内于前内侧束和后外束和后外侧束的生物力学的思考束的生物力学的思考6.前交叉韧带双束重建强调了用了用2束束韧带植入物恢复前植入物恢复前内内侧束和后外束和后外侧束的附着部束的附着部对于减少持于减少持续的阳性的阳性轴移移试验和提高和提高Lachman试验结果非常重要。尽管体果非常重要。尽管体外生物力学外生物力学实验非常支持解剖双束重建前交叉非常支持解剖双束重建前交叉韧带的理念，但是早期的理念，但是早期临床随床随访结果并没有果并没有显示在功能示在功能评分或者恢复正常活分或者恢复正常活动方面，双束重建比方面，双束重建比单束重建束重建有何有何优势。除此以外，交叉。除此以外，交叉韧带双束重建技双束重建技术要求要求较高，而且需要更高的高，而且需要更高的费用、更用、更长的手的手术时间和更和更多的植入物。多的植入物。21对于前内侧束和后外侧束的生物力学的思考6.前交叉韧带双束重建对于前内于前内侧束和后外束和后外侧束的生物力学的思考束的生物力学的思考7.近年来，随着近年来，随着这方面生物力学和方面生物力学和临床研究的深入和增床研究的深入和增多，交叉多，交叉韧带重建技重建技术获得了得了许多多进步，比如双束步，比如双束重建技重建技术的研究和的研究和单侧股骨骨髓道股骨骨髓道对于增于增强旋旋转稳定性的重要性。在定性的重要性。在单束重建技束重建技术中可以比中可以比较容易的容易的加入加入这些理念。无些理念。无论是是单束或是双束重建技束或是双束重建技术，现今，在行前交叉今，在行前交叉韧带重建重建时，人，人们注意的焦点已注意的焦点已转向在股骨和向在股骨和胫骨上建立符合原解剖骨上建立符合原解剖结构的骨髓道，构的骨髓道，这个个观念念强调了解剖重建前内了解剖重建前内侧束和后外束和后外侧束束对于于完全恢复膝关完全恢复膝关节原有的运原有的运动功能的重要性。功能的重要性。22对于前内侧束和后外侧束的生物力学的思考7.近年来，随着这方面 谢谢谢谢 各位各位23 谢谢 各位23