膜性肾病诊治分享课件

膜性肾病诊治分享膜性肾病诊治分享膜性肾病诊治分享病历摘要病历摘要吕吕*，男，男，5252岁。岁。因因“双下肢水肿双下肢水肿3 3月余月余”为主诉入院。为主诉入院。病历摘要吕*，男，52岁。病历摘要病历摘要患患者者3 3月月余余前前因因双双下下肢肢水水肿肿至至当当地地医医院院就就诊诊，检检查查发发现现 总总 蛋蛋 白白 59.2g/L59.2g/L，白白 蛋蛋 白白 27.39g/L27.39g/L，血血 肌肌 酐酐225.1mol/L225.1mol/L，血血红红蛋蛋白白103g/L103g/L，尿尿蛋蛋白白4+4+，2424小小时时尿尿蛋蛋白白定定量量6.391g6.391g（尿尿量量900ml900ml）双双肾肾B B超超示示：左左肾肾11047mm11047mm，右肾，右肾11140mm11140mm病历摘要患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋无无明明显显关关节节疼疼痛痛、皮皮疹疹、皮皮肤肤紫紫癜癜、发发热热、尿尿路路刺刺激激、口口干、眼干等伴随症状。干、眼干等伴随症状。外院给予强的松外院给予强的松60mg口服口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，辅以补钙、护胃等治疗，3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等患患病病以以来来，精精神神状状态态稍稍差差，食食欲欲可可，尿尿量量较较前前减减少少，每每日日约约6006001000ml1000ml，近近2 2月月体体重重增增长长近近1010公公斤，大便正常，睡眠无异常斤，大便正常，睡眠无异常BP 142/69mmHgBP 142/69mmHg患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减少，每日约600否否认认糖糖尿尿病病、高高血血压压、冠冠心心病病等等慢慢性性病病史史，否否认认肝肝炎炎、结结核核等传染病史。等传染病史。无有毒物、化学性物质接触史。无有毒物、化学性物质接触史。抽烟抽烟20余年，每日约余年，每日约7-8支，无饮酒。支，无饮酒。已婚，育有已婚，育有1 1子。子。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病实验室检查实验室检查血血常常规规：WBC WBC 6.56106.56109 9/L/L，N N 72.8%72.8%，Hb Hb 105g/L105g/L，PLT PLT 38710387101212/L/L尿常规：尿常规：蛋白蛋白 3+3+，潜血潜血 3+3+粪粪OBOB：隐血阴性：隐血阴性凝凝血血功功能能：PT（凝凝血血酶酶原原）15.5s，APTT 49.6s，TT（凝凝血血酶酶）15.0s，Fib 3.6g/L，INR1.27，D-Dimer 3620g/L。实验室检查血常规：WBC 6.56109/L，N 72.8肝功能：肝功能：TP 57 g/LTP 57 g/L，Alb 28g/LAlb 28g/L。肾肾功功能能：BUN BUN 11.81 11.81 mmol/Lmmol/L，Scr Scr 241.3mol/L241.3mol/L，UA UA 391.3mol/L391.3mol/L 。电解质：正常。电解质：正常。血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯 1.06mmol/L 1.06mmol/L、LDL 1.9mmol/LLDL 1.9mmol/L、HDL 0.84mmol/L HDL 0.84mmol/L。2424小时尿蛋白定量：尿量小时尿蛋白定量：尿量0.8L0.8L，5155mg/24h5155mg/24h。实验室检查实验室检查肝功能：TP 57 g/L，Alb 28g/L。实验室检查乙肝：全阴。乙肝：全阴。肿瘤及自身免疫标志物：正常。肿瘤及自身免疫标志物：正常。免免疫疫球球蛋蛋白白：IgG IgG 12.1g/L12.1g/L，IgA IgA 3.26g/L3.26g/L，IgM IgM 0.655g/L0.655g/L，C3 C3 0.82g/L0.82g/L、C4 0.33g/LC4 0.33g/L抗抗“O”O”：129 IU/ml129 IU/mlRFRF：10.1 IU/ml100个个，予予尖尖吻蝮蛇血凝酶、吻蝮蛇血凝酶、K1 4天天 2013.5.19肾肾脏脏彩彩超超未未见见血血肿肿 D-二二聚聚体体6440ng/ml APTT 46.8 FIB 2.89 INR 1.24 PT 15.2 2013-05-19至至2013-05-22低分子肝素低分子肝素5K qd2013-05-22至至2013-06-02 低分子肝素低分子肝素 5K q125.31 D-聚体 2480ng/ml，APTT37,FIB 1.27，INR 1.10 PT 13.9.TT19.32013.5.15肾穿后患者述腰痛，镜检红细胞100个，予后期随访后期随访治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后2月治疗后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7后期随访治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后24h尿蛋白定量6.3文 献 复 习文 献 复 习定定 义义膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy,MN)(membranous nephropathy,MN)临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；病病理理上上以以肾肾小小球球基基底底膜膜上上皮皮下下弥弥漫漫的的免免疫疫复复合合物物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；膜性肾病是导致膜性肾病是导致ESRDESRD常见的肾小球疾病之一。常见的肾小球疾病之一。定 义膜性肾病(membranous nephropathy流行病学流行病学Analysis based on 13,519 renal biopsies.LEI-SHI LI.Kidney International,Vol.66(2004),pp.920923流行病学Analysis based on 13,519 r流行病学流行病学随着随着FSGS的增加，有报道第二的增加，有报道第二流行病学随着FSGS的增加，有报道第二临床表现临床表现肾病综合征：肾病综合征：70%-80%高血压：高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛，腰痛 血尿、肾功能异常血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：低血容量肾功能突然恶化：低血容量 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成临床表现肾病综合征：70%-80%发病机制发病机制上上皮皮下下免免疫疫复复合合物物的的形形成成补体激活补体激活C5b-9C5b-9膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变发病机制上皮下免疫复合物的形成继发性继发性MN临床特点临床特点60岁岁患患者者肿肿瘤瘤引引起起MN的的机机率率是是年年轻轻患患者者的的3倍倍，以肺癌为最常见以肺癌为最常见亚洲国家乙肝引起的亚洲国家乙肝引起的MN较常见较常见SLE引起的引起的MN以女性多见以女性多见药物引起的药物引起的MN以以NSAID、金制剂、青霉胺常见、金制剂、青霉胺常见继发性MN临床特点60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的继发性继发性MN的病理特点的病理特点肿肿瘤瘤引引起起的的MN免免疫疫复复合合物物以以IgG1、IgG2为为主主，且且外外周有炎性细胞浸润周有炎性细胞浸润肾肾小小球球基基底底膜膜电电子子致致密密物物大大小小不不均均、分分布布不不规规则则，且且肾肾小小球球基基底底膜膜、内内皮皮下下及及系系膜膜区区亦亦可可见见电电子子致致密密物物沉沉积积SLE常见满堂亮常见满堂亮乙肝相关乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积常见病毒相关抗原沉积继发性MN的病理特点肿瘤引起的MN免疫复合物以IgG1、Ig膜性肾病自然病程膜性肾病自然病程蛋白尿持续蛋白尿持续肾功能稳定肾功能稳定1/31/31/3自发缓解自发缓解进行性发展进行性发展肾功能不全肾功能不全膜性肾病自然病程蛋白尿持续1/31/31/3自发缓解进行性发IMNIMN患者危险分级及治疗患者危险分级及治疗低度危险患者：肾功能正常，低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h 治疗：治疗：ACEI,ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度中中度度危危险险患患者者：肾肾功功能能正正常常，6个个月月内内蛋蛋白白尿尿4g/24h但但8g/24h 治疗：激素治疗：激素+细胞毒药物或细胞毒药物或CsA高高度度危危险险患患者者：肾肾功功能能不不全全（SCr265.2 umol/L）或或肾萎缩，蛋白尿肾萎缩，蛋白尿8g/24h 治疗：视情应用免疫抑制剂，非透析疗法治疗：视情应用免疫抑制剂，非透析疗法IMN患者危险分级及治疗低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋因为：因为：IMN有自发缓解倾向；有自发缓解倾向；蛋白尿蛋白尿3.5g/d，近一半发生肾衰竭，近一半发生肾衰竭免疫抑制剂使用不当有严重副作用免疫抑制剂使用不当有严重副作用因此，何时治疗如何治疗一直存在争议因此，何时治疗如何治疗一直存在争议Lai KN Kidey Int，2007；71-84；因为：IMN有自发缓解倾向；因此，何时治疗如何治疗一直存在争目前治疗共识目前治疗共识低危患者通常不用免疫抑制剂低危患者通常不用免疫抑制剂中中危危和和高高危危患患者者常常需需免免疫疫抑抑制制治治疗疗，常常用用细细胞胞毒毒药药物物或或CsA联合激素联合激素肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗对所有患者均采取对症治疗对所有患者均采取对症治疗目前治疗共识低危患者通常不用免疫抑制剂IMN对症治疗对症治疗1.饮食饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实能否提高缓解率还未得到证实2.降压降压ACEI和和ARB类药物：类药物：降低蛋白尿，保护肾功能降低蛋白尿，保护肾功能钙拮抗剂：降血压、辅助钙拮抗剂：降血压、辅助ACEI降尿蛋白降尿蛋白血压控制目标血压控制目标 12570 mmHgIMN对症治疗1.饮食IMN并发症治疗并发症治疗高高脂脂血血症症：甘甘油油三三酯酯增增高高为为主主选选用用贝贝特特类类，胆胆固固醇醇增增高为主者选用他汀类高为主者选用他汀类血血栓栓形形成成及及栓栓塞塞：血血浆浆白白蛋蛋白白20%）则检查）则检查CNI血药浓度（未分级）血药浓度（未分级）IMN初始治疗的替代方案：CNIs推荐对符合初始治疗标准、但不推荐或不建议作为不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案初始治疗的方案推荐糖皮质激素不能单独用于推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（初始治疗（1B）建议建议MMF不单独用于不单独用于IMN的初始治疗（的初始治疗（2C）建议在建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D）建议在建议在IMN的初始治疗中不使用的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）（2C）不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案推荐糖皮质激素不能单独推荐方案治疗无效的推荐方案治疗无效的IMN建建议议对对以以烷烷化化剂剂为为基基础础治治疗疗无无效效的的初初始始IMN,给给予予一一种种CNI治疗（治疗（2C）建建议议对对于于以以CNI为为基基础础治治疗疗无无效效的的初初始始IMN，给给予予一一种种烷化剂治疗（烷化剂治疗（2C）推荐方案治疗无效的IMN建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IIMN肾病综合征复发的治疗肾病综合征复发的治疗IMN肾肾病病综综合合征征复复发发的的病病人人，建建议议采采用用原原先先达达到到缓缓解解的方案治疗（的方案治疗（2D）如如果果采采用用6个个月月的的糖糖皮皮质质激激素素/烷烷化化剂剂方方案案作作为为初初始始治治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）IMN肾病综合征复发的治疗IMN肾病综合征复发的病人，建议采IMN的预防性抗凝治疗的预防性抗凝治疗建建议议伴伴肾肾病病综综合合征征的的IMN病病人人，如如血血清清白白蛋蛋白白显显著著降降低低（25g/l）并并伴伴有有其其他他血血栓栓风风险险，则则给给予予华华法法林林预防性抗凝（预防性抗凝（2C）IMN的预防性抗凝治疗建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白IMN预后预后约约40%的的IMN患者患者1015年后将最终年后将最终发展至发展至ESRDDiagnosis and Natural Course of Membranous Nephropathy.Seminars in Nephrology,23(4)2003:pp324-332.IMN预后约40%的IMN患者1015年后将最终发展至ES肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTEROIDS肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTERO来源来源来源球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮球状带束状带网状带性激素糖皮质激素盐皮质激素内源性内源性可的松可的松 Cortisone 氢氢 化化 可可 的的 松松Hydrocortisone外源性外源性泼尼松泼尼松 Prednisone泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone甲甲泼泼尼尼龙龙 Methylprednisolone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物内源性外源性全身用糖皮质激素常用药物基本结构基本结构123451119876910121314181716152021为共同结构为共同结构ABCDC1-2为双键为双键时抗炎及糖时抗炎及糖代谢作用强代谢作用强C9引入引入F，C6引入引入-CH3，抗，抗炎强、水盐代炎强、水盐代谢弱谢弱1)共同的有共同的有C3酮基，酮基，C20的羰基，的羰基，4-5的双键，的双键，C17的的 羟基；盐皮质素羟基；盐皮质素C17位上位上无羟基无羟基 2)C11上为酮基的属前体物，经肝还原上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性；转化才具活性；甾体化合物具有一个母甾体化合物具有一个母核（核（A A、B B、C C、D D），这），这个母核像个母核像“田田”字，并字，并且在且在C10C10和和C13C13处各有一处各有一个甲基（角甲基），在个甲基（角甲基），在C17C17处有一侧链，这样处有一侧链，这样在母核上的三个侧链像在母核上的三个侧链像“巛巛”字字 基本结构12345111987691012131418171膜性肾病诊治分享课件甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 糖皮质激素活性增加C6甲基化 迅速起效 C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 无需肝脏转化化，减 轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 膜性肾病诊治分享课件作作 用用 机机 制制l 基因组效应基因组效应l 非基因组效应非基因组效应l 总效应总效应作 用 机 制 基因组效应该机制起效需数小该机制起效需数小时至数天时间时至数天时间该机制起效需数小时至数天时间膜性肾病诊治分享课件膜性肾病诊治分享课件不同糖皮质激素之间的区别不同糖皮质激素之间的区别不同糖皮质激素之间的区别膜性肾病诊治分享课件膜性肾病诊治分享课件膜性肾病诊治分享课件膜性肾病诊治分享课件谢谢谢谢