腹透病人营养不良的管理文档实用版课件

腹透病人营养不良的管理文档腹透病人营养不良的管理文档1全面的营养评估项目全面的营养评估项目饮食调查饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA)人体测量人体测量握力试验握力试验生物电阻抗生物电阻抗生化检查生化检查全面的营养评估项目饮食调查2营养管理流程营养管理流程-CQI 饮食记录饮食记录饮食和治疗调整饮食和治疗调整饮食和营养知识饮食和营养知识核对饮食核对饮食反馈给病人反馈给病人教教 育育食谱分析食谱分析营养评估营养评估营养管理流程-CQI 饮食记录饮食和治疗调整饮食和营3营养不良的管理方法营养不良的管理方法4High prevalence of malnutrition in PD populationPrevalence of malnutrition(%)WangDong et al,2002High prevalence of malnutritio5Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,90 ptsResidual renal functionUremic toxinsEndocrine abnormalitiesAmino acid abnormalitiesAcidosisRenal disease per seDialysate endotoxinsGraft and fistula infectionsDialysis adequacyBioincompatibilityNutrient losses(dialysate)Dialysis procedureInfection/Inflammation Congestive heart failureVascular diseaseDiabetes mellitusDepressionOther comorbidity Co-morbidityAge GenderGeneticsDrugs(corticosteroids)Social factorsOther factorsProtein intakeEnergy intakeVitamin intakeIntakeJun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,96 Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002Malnutrition DPI DEI Tccr DMRRFLong time on PDCVDCRP董捷等。中华医学杂志 2003 Logistic Analysis in A Cross7RRF inevitably lost after 2-3 yrsHIDAKA,et al.NEPHROLOGY 2003;8:184191Initiation of PDGFR(mL/min/1.73m2)0 6 12 18 24 30 36 42Time(months)Jan,2002-Jun,2002 思考和假想RRF inevitably lost after 2-3 8Fenton SA,et al,Fenton SA,et al,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis,1997;30:334-342,1997;30:334-342CAPD/CCPDCAPD/CCPD与与与与HDHD患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较(1990-94)(1990-94)随访月随访月30405060708090061218243036424854100100CAPDCAPDHDHD生存率生存率%Fenton SA,et al,Am J Kidney 9腹透病人水和溶质的清除腹透病人水和溶质的清除Cheng et al.Clin Nephrol 2006腹透病人水和溶质的清除Cheng et al.Clin N10GroupI：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2GroupII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2GroupIII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 1.7,r11AY-M Wang，KI，2006AY-M Wang，KI，200612对腹透病人实施综合营养管理措对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人已经丢失的病人主要涉及水、小分子溶质平衡和主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入蛋白质能量摄入可操作性强可操作性强 Jun,2002-now 预防营养不良的综合策略预防营养不良的综合策略 Jun,2002-now 预防营养不良的综合策13策略一：稳定的营养摄入策略一：稳定的营养摄入2003 DOQI GuidelineDPI 1.2-1.3g/kg/d (50%of high biologic value)DEI 30-35kcal/kg/d策略一：稳定的营养摄入2003 DOQI Guideline14腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值遍低于推荐值YearNo.of PatientsDPI(g/kg/day)Wang et al.20032661.11Sutton et al.2001340.90Park et al.1999501.12Jacob et al.1995571.13Nolph et al.1993710.84Pollock et al.1990351.04腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值YearNo.15(n=47)随访开始随访开始随访结束随访结束Group1Group2Group3Group1Group2Group3营养不良发营养不良发生率生率50%50%58.8%25%33.3%41.2%随访期间总的营养不良发生率由随访期间总的营养不良发生率由53%下降至下降至34%（P0.05）2002.122003.12TotalXinkui T,Jie D,Tao W et al.J Renal Nutri 2003随访开始随访结束Group1Group2Group3Grou16June,200235 CAPD patientsn=4 n=2 n=35 n=1475g/kg/d and 0.生存情况：1年及2年生存率无差别DPI及早添加各种口服营养制剂Mehrotra et al.June,200375g/kg/d(group 1)和DPI质对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人Clin Nephrol 20065 ml/minper 1.我们实施的营养摄入标准我们实施的营养摄入标准DPI 0.8-1.2g/kg/d (50%of high biologic value)DEI 30-35kcal/kg/dJune,2002我们实施的营养摄入标准17实施技巧实施技巧p 饮食调整饮食调整 蛋白质结构调整，量蛋白质结构调整，量质质 喜好食物调查及食品交换份喜好食物调查及食品交换份 p 及早添加各种口服营养制剂及早添加各种口服营养制剂p 保证透析充分性保证透析充分性p 纠正合并症纠正合并症p 减少药物副作用减少药物副作用 实施技巧18 策略二：小分子溶质清除充分策略二：小分子溶质清除充分策略二：小分子溶质清除充分19Adequacy:The KDOQI Recommendations 2001Guideline 15:For CAPD,the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H&HA transporters and 50 L/wk in L and LA transporters AJKD 2001;37(Suppl 1):S84Adequacy:The KDOQI Recommenda2020ADEMEX研究研究 2002:NO965个腹透病人个腹透病人随机对照研究随机对照研究对照组：传统的对照组：传统的4*2L/天天CAPD实验组：增加剂量使实验组：增加剂量使Ccr在在60L/周周,Kt/V在在2.0生存情况：生存情况：1年及年及2年生存率无差别年生存率无差别ADEMEX研究 2002:NO965个腹透病人2121新的阈值（目标值）溶质溶质 CAPD Kt/V CAPD Kt/V 1.71.7 (Evidence level A)(Evidence level A)水分水分 无目标值，容量平衡无目标值，容量平衡 Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006 Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006 新的阈值（目标值）2222Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients(NECOSAD)ParemerterCut off pointsRelative riskP-valueKt/V(l/w)=1.71.7=4545=1.5 Kt/V=1.5 BUN:20-25mmol/l BUN:20-25mmol/l 没有尿毒症症状没有尿毒症症状 Kt/VDPI氮平衡氮平衡Kt/V小分子溶质清除充分吗？Kt/VDPI氮平衡Kt/V24 溶溶质质清清除除总清除总清除 液液体体清清除除残肾清除残肾清除透析时间透析时间透析时间透析时间残肾清除残肾清除腹膜清除腹膜清除腹膜清除腹膜清除总清除总清除 策略三：容量平衡策略三：容量平衡 溶质清除总清除 液体清除残肾清除透析时间透析时间残肾清除腹25腹膜透析水与溶质清除的变化腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除容量负荷容量负荷蜜月期蜜月期 动荡期动荡期 稳定或恶化期稳定或恶化期腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜26260 6 12 18 24 30 36 42生物相容性更好的透析液减少药物副作用动荡期Scr(umol/l)对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人Tccr(l/w/1.Dong J,Wang HY.DPIGraft and fistula infectionsPDI 2006J Am Soc Nephrol 12:2450-2457,2001GroupII：Total Kt/V 1.(50%of high biologic value)of Patients我们实施的营养摄入标准BUN(mmol/l)Social factorsBioincompatibility6月后两组DEI水平趋于一致策略三：容量平衡策略三：容量平衡p水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6gp利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾p适当选用高浓度透析液（协议护理）p新型透析液（葡聚糖透析液）体表无水肿服两种或以下降压药，BP0.05)TimeNDPIDEICRPCO2CPECWnECW64333u 实实施施综综合合的的营营养养管管理理策策略略，使使得得残残肾肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。Dong J,Wang HY.Unpublished data.营养管理成效二 实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状34病例选择和方法病例选择和方法 June,200455 CAPD patientsn=4 n=2 n=35 n=14June,200635 CAPD patients HDRT PDDeath病例选择和方法 June,200455 CAPD pati35Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d(n=55)VariablesPatients with DPI0.75g/kg/d(n=41)Patients with DPI 1.PDI 2006Fig 1 Serum albumin levels in 43 CAPD patients during 2-year follow-upCongestive heart failureCongestive heart failure对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人Nutrient losses(dialysate)Clin Nephrol 2006Prevalence of malnutrition#(n,%)Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997;30:334-34273m2 for H&HA transporters and 50 L/wk in L and LA transportersFenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997;30:334-342BUN:20-25mmol/lRRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低Jansen MAM et al.GroupI：Total Kt/V 1.生存情况：1年及2年生存率无差别P=0.017P=0.0176 6月后两组月后两组DPIDPI水平趋于一致水平趋于一致生物相容性更好的透析液P=0.017P=0.0176月后两组37P=0.0296 6月后两组月后两组DEIDEI水平趋于一致水平趋于一致P=0.0296月后两组DEI水平趋于一致38少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d(group 1)和DPI质Repeated-ANOVA analysis showed no difference in DPI,DEI,CRP,CO2CP,n=4 n=9 n=43 n=15中华内科杂志，2007，第1期Dong J,Wang HY.Residual renal function希望之路-Kidney Int,2005GroupI：Total Kt/V 1.Vascular disease75g/kg/d and 1.蛋白质结构调整，量质71 CAPD patients实施综合的营养管理策略，使得残肾丢失过程中病人营养状况保持稳定。对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人DEI 30-35kcal/kg/dPrevalence of malnutrition#(n,%)Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002DEI实验组：增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.Pollock et al.35 CAPD patientsn=4 n=9 n=43 n=15Fig 2 The prevalence of malnutrition in 43 CAPD patientsGroupI：Total Kt/V 1.J Renal Nutri 2003抗细胞因子：IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomideECW/TBW,nECW among 6,12，18 and 24months after dialysis(P0.Dong et al,2002Protein intakeFenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997;30:334-342Kidney Int,2005Nutrient losses(dialysate)生存情况：1年及2年生存率无差别谢谢观看！Fig 2 The prevalence of malnu47