神经内科入院评估培训ppt课件

神经内科入院评估神经内科入院评估1入院评估 护护护护士士士士对对对对新新新新入入入入院院院院患患患患者者者者进进进进行行行行综综综综合合合合、全全全全面面面面评评评评估估估估的的的的过过过过程程程程，其其其其客客客客观观观观性性性性对对对对患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后能能能能否否否否得得得得到到到到及及及及时时时时、有有有有效效效效的的的的护护护护理理理理服服服服务务务务起起起起着着着着至至至至关关关关重重重重要要要要的的的的作作作作用用用用。但但但但在在在在临临临临床床床床实实实实践践践践中中中中，正正正正确确确确的的的的入入入入院院院院评评评评估估估估可可可可以以以以真真真真实实实实、客客客客观观观观地地地地反反反反映映映映患患患患者者者者的的的的健健健健康康康康状状状状况况况况；但但但但是是是是如如如如果果果果评评评评估估估估失失失失误误误误，则则则则带带带带来来来来潜潜潜潜在在在在的的的的护护护护理理理理风险。风险。风险。风险。2神经内科入院评估入院评估护士对新入院患者进行综合、全面评估的过程，其客2评估要求全面、细致：全面、细致：用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正常或异常征象。查找出正常或异常征象。3神经内科入院评估评估要求全面、细致：3神经内科入院评估3评估目的了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减少纠纷。少纠纷。4神经内科入院评估评估目的。4神经内科入院评估4神经内科患者入院评估一、一、把握危及生命的情况把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化发病时的症状和动态变化生命体征（生命体征（T T、P P、R R、BPBP）的情况）的情况意识障碍变化意识障碍变化呼吸状态、有无痰鸣音呼吸状态、有无痰鸣音颅内压增高症状颅内压增高症状脑膜刺激征：有无颈项强直脑膜刺激征：有无颈项强直癫痫发作癫痫发作5神经内科入院评估神经内科患者入院评估一、把握危及生命的情况5神经内科入5一、意识状态一、意识状态一、意识状态一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。之一。(一一).).确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有：确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有：1 1临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。的的动作等。6神经内科入院评估一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。6神经62.2.按其深浅程度或特殊表现分为：按其深浅程度或特殊表现分为：（1 1）嗜睡）嗜睡 是是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。应迟钝，刺激停止又恢复入睡。（2 2）昏睡（混）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。各种反射活动存在。7神经内科入院评估2.按其深浅程度或特殊表现分为：（1）嗜睡是程度最浅的一7（3 3）昏迷）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷深昏迷：随意活动：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。8神经内科入院评估（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能8二、瞳孔二、瞳孔二、瞳孔二、瞳孔：正常瞳孔直径：正常瞳孔直径 2-5mm2-5mm，对光反应灵敏，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。期。三三三三.生命体征生命体征生命体征生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。高。1.1.正常人在安静状态下，脉搏为正常人在安静状态下，脉搏为6010060100次次分分(一般为一般为70807080次分次分)。当心功能不全、休克、。当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。慢。9神经内科入院评估二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm，对光反应灵敏。严重颅内922血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限和舒张压均低于正常值下限(80(806060毫米汞柱毫米汞柱)时，时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在高时，血压常在200200120120毫米汞柱以上。毫米汞柱以上。3.3.正常人在安静时，呼吸均匀，为正常人在安静时，呼吸均匀，为16201620次分。次分。若超过若超过2424次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于1010次分，次分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在1010次次分以下，。分以下，。10神经内科入院评估2血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低10四、头痛（头痛的分类四、头痛（头痛的分类）11偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续发作持续4-724-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。怕声音。跟遗传有点关系。2.2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。颅内损伤头痛：属外伤后引起。3.3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。而产生头痛。11神经内科入院评估四、头痛（头痛的分类）11神经内科入院评估11神经内科入院评估培训ppt课件12五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状脑幕切迹疝的一个症状)。根据肌力的情况，一般均将肌力根据肌力的情况，一般均将肌力 以下六级：以下六级：0 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。级肌力正常，运动自如。13神经内科入院评估五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活动障碍加重，往往13二、掌握症状损害的进展二、掌握症状损害的进展 1 1、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维、认知、精神障碍：有无记忆力、定向力、思维能力改变。有无焦虑、忧郁等。能力改变。有无焦虑、忧郁等。22、语言障碍、语言障碍:有无构音障碍、失语有无构音障碍、失语3 3、眼球异常（有无向上凝视等）、眼球异常（有无向上凝视等）4 4、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺）、疼痛性质（用数字评分法或长海痛尺）5 5、听觉障碍、听觉障碍6 6、感觉障碍（针刺或棉签）、感觉障碍（针刺或棉签）7 7、运动障碍（肌力的分级）、运动障碍（肌力的分级）8 8、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法）、吞咽障碍（洼田饮水试验和吞咽评定法）9 9、有无大小便潴留或失禁。、有无大小便潴留或失禁。14神经内科入院评估14神经内科入院评估14三、潜在的问题：三、潜在的问题：皮肤问题（预防压疮，压疮分期）皮肤问题（预防压疮，压疮分期）安全问题（防跌倒安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计坠床、防烫伤、防走失、防计划性拔管）划性拔管）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）肺部感染（拍背）肺部感染（拍背）15神经内科入院评估15神经内科入院评估15四、其他1一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。2.2.心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。16神经内科入院评估四、其他16神经内科入院评估163.3.评估要有预见性评估要有预见性4.4.注意抢救物品药品的评估注意抢救物品药品的评估17神经内科入院评估3.评估要有预见性17神经内科入院评估17五、注意事项1 1准确真实，不要主观臆断。准确真实，不要主观臆断。2.2.记录及时，不遗漏一般项目填写记录及时，不遗漏一般项目填写 3.3.遇有情绪激动的患者，注意安抚。遇有情绪激动的患者，注意安抚。4 4做到有效沟通，注意保护病人的隐私。做到有效沟通，注意保护病人的隐私。18神经内科入院评估五、注意事项18神经内科入院评估18护理措施19神经内科入院评估护理措施19神经内科入院评估19护理措施护理措施一、卧位：取头高位一、卧位：取头高位 15-3015-30度，以利颅脑静脉回度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。休克或者取平卧位。二、呼吸道护理：二、呼吸道护理：11、多采用半卧位或侧卧位。、多采用半卧位或侧卧位。22、每、每 22小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。积性肺炎。33、及时清除呼吸道和口腔分泌物。、及时清除呼吸道和口腔分泌物。44、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。、舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。5 5、如如有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。有缺氧，给予氧气呼吸，保持呼吸道畅通。6 6、协、协助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出时应行气管切开，并应做好相应护理。气管切开，并应做好相应护理。20神经内科入院评估20神经内科入院评估20三、五官的护理：三、五官的护理：11、口腔，昏迷患者用、口腔，昏迷患者用 3%3%过过氧化氢或氧化氢或 0.1%0.1%呋喃西林清洗口腔每天呋喃西林清洗口腔每天 22次，预次，预防口腔炎或腮腺炎。防口腔炎或腮腺炎。22、脑脊液鼻漏或耳漏不宜、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。33、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。21神经内科入院评估三、五官的护理：1、口腔，昏迷患者用3%过氧化氢或21四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日尿道口消毒两次，每两周更换导尿管一次。每日尿道口消毒两次，每两周更换导尿管一次。每日评估，尽早拔除尿管。每日评估，尽早拔除尿管。五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按摩等摩等六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。肢体。七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。症状者，防止自伤或伤人。八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。护理常规护理。22神经内科入院评估四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留22九、建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用九、建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物，使用脱水剂时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶脱水剂时，注意滴速及尿量。对脑梗塞患者溶栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向栓及使用抗凝治疗时观察有无出血倾向.十、十、遵医嘱给予饮食，进食要慢，以防呛咳。吞遵医嘱给予饮食，进食要慢，以防呛咳。吞咽困难者，给予鼻饲。咽困难者，给予鼻饲。(神志清楚能进食者给予神志清楚能进食者给予清淡易消化无刺激性营养丰富饮食清淡易消化无刺激性营养丰富饮食,少量多餐少量多餐,防防止损伤胃黏膜止损伤胃黏膜.神志不清神志不清,吞咽困难者建立饮食计吞咽困难者建立饮食计划保证每日水分及营养补充划保证每日水分及营养补充,选择易消化的清淡选择易消化的清淡流食流食 如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等如牛奶蒸鸡蛋鱼汤菜汤等.(十一十一)、偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸、偏瘫肢体保持功能位置，各关节防止过伸或过展。应早期进行被动和主动运动。（告知或过展。应早期进行被动和主动运动。（告知病人及家属早期康复锻炼的重要性，指导病人病人及家属早期康复锻炼的重要性，指导病人急性期床上的患肢体位摆放，床上的上下移动）急性期床上的患肢体位摆放，床上的上下移动）23神经内科入院评估23神经内科入院评估23出院护理1 1、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作。出院准备工作。2 2、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，根据病情提供居情况，实施个体化的出院指导，根据病情提供居家护理。家护理。3 3、提供书面出院指导。、提供书面出院指导。24神经内科入院评估出院护理24神经内科入院评估24思考题：思考题：1 1、意识的分类、意识的分类2 2、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么？、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么？3 3、如何摆放肢体的功能位？、如何摆放肢体的功能位？25神经内科入院评估思考题：1、意识的分类2、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么25谢谢！26神经内科入院评估26神经内科入院评估26