神经内分泌肿瘤研究进展医学课件

神经内分泌肿瘤疾病神经内分泌肿瘤疾病 神经内分泌肿瘤疾病 神经内分泌肿瘤疾病概述流行病学命名和分类临床表现诊断治疗2|神经内分泌肿瘤疾病概述2|神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤可以是功能性或非功能性，其包括一组异质性的肿瘤1,2胃肠胰腺神经内分泌肿瘤()2胰岛细胞瘤1嗜铬细胞瘤/副神经节瘤1,2分化差的/小细胞/非典型肺类癌1肺小细胞肺癌1,2细胞癌1,2神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤():是一组异质性肿瘤是一组异质性肿瘤 1.:.V.1.2008.2.,M,I,.2005;128(6):1717-1751.3神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性*2000年美国人群每100,000人的年龄调整年发生率;来自 登记消化系统消化系统(2.89)胰腺胰腺(0.32)肝脏肝脏(0.04)胃胃(0.30)十二指肠十二指肠(0.19)空肠空肠/回肠回肠(0.67)盲肠盲肠(0.16)阑尾阑尾(0.15)结肠结肠(0.20)直肠直肠(0.86)肺(1.35)胸腺(0.02)其他/未知(0.74)主要的肿瘤部位2(每100,000人的发生率)*1.,J,.2005;54116.2.,M,A,.J .2008;26:3063-3072.3.,.,6.():;2003.神经内分泌肿瘤主要的肿瘤部位神经内分泌肿瘤主要的肿瘤部位4*2000年美国人群每100,000人的年龄调整年发生率;来流行病学流行病学流行病学发发病率逐年增高病率逐年增高*=监测、流行病学和最终结果(恶性)*从从1975年到年到2004年年发发病率病率约约增增长长5倍倍 挪威登挪威登记记研究中研究中发发病率病率约约增增长长7倍倍发病率（每发病率（每10万人）万人）1.401973年年197519771979198119831985198719891991199319951997199920012003发病部位1.201.000.800.600.400.200肺结肠小肠直肠胰腺,M,A,.J .2008;26:3063-3072.6发病率逐年增高*=监测、流行病学和最终结果(恶性)*从=挪威肿瘤注册项目.=美国“监督、流行病学和结局结果”组织此授权来自 .1 1.O,M,.2008;113(10):2655-2664.2.,M,A,.J .2008;26(18):3063-3072.监测，流行病学和最终结果，美国黑人监测，流行病学和最终结果，美国白人挪威癌症登记资料876543210总发病率（每10万人）1993-1997 2000-2004 2个最大的数据库显示发病率在升高1 升高的准确原因未知，但是可能包括：诊断技术的改善1,2疾病意识的增强/肿瘤筛查更加频繁1,2环境因素2 不同种族人群发病率日益上升不同种族人群发病率日益上升7=挪威肿瘤注册项目.=美国“监督、流行病学和结局结,M,A,.J .2008;26:3063-3072.第1列为2005年数据；其它列为2004年数据中29年患病率数据分析患病率患病率肿瘤肿瘤1,200,0001,100,000100,000021,42728,66432,35365,836103,3121,168,000结直肠神经内分泌胃胰腺食道肝胆病例甚至多于胃癌和胰腺癌病例总和病例甚至多于胃癌和胰腺癌病例总和8,M,A,.J .2008;26:306是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤过去30年间，发病率增加了5倍消化道是最常见的原发部位起源及流行病学小结起源及流行病学小结9是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤起源及流行命名和分类命名和分类命名和分类1111命名的命名的变变迁迁19世纪初提出的名称的自然病程和临床表现常被误解不同的命名引起混淆百年以前被称作“类癌”最初定义为“类似于癌症的”暗示惰性的疾病状态，未认识到所有内分泌肿瘤均有恶性潜能“类癌”名称的使用应局限于“类癌综合征”要根据肿瘤部位、分化和进展程度来定义1.G.2007;18:141-144.2.,M.1963;1:238-239.3.,G,.2009;9:583-600.4.,.J .2010;34:300-313.瘤瘤类类癌癌癌像癌像19071907196919691928192820002000世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织 ()()不同部位不同部位20102010111111命名的变迁19世纪初提出的名称1.G.不同部位不同部位通常根据是否能产生多肽引起相关症状而分类（有功能无功能）1,2既往根据胚胎起源来划分3前肠中肠后肠目前推荐以原发肿瘤部位 来进行的分类1.,K,.2008;9:61-72.2.,M,I,.2005;128:1717-1751.3.:.V.1.2008.,2008.4.,.J .2010;34:300-313.前肠前肠 胸腺胸腺 食道食道 肺肺 胃胃 胰胰 十二指肠十二指肠中肠 阑尾 回肠 盲肠 升结肠后肠 远端大肠 直肠12不同部位通常根据是否能产生多肽引起相关症状而分类（有功能无功命名命名是指所有高、中、低分化的肿瘤（）是指高、中分化的神经内分泌瘤（）是指低分化的神经内分泌癌中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识.临床肿瘤学杂志.2013;18(9):815.13命名是指所有高、中、低分化的肿瘤中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家病理学特征注:组织学上分化好的神经内分泌肿瘤，而67指数高(20%50%)的病例，推荐诊断为高增殖活性，以提供临床医师在治疗上考虑选用不同于的治疗方案2010 年 版 分级与以往的 及 分级的比较本共识部分推荐使用2010年的分期系统病理学特征注:组织学上分化好的神经内分泌肿瘤，而67指数高(重要重要:所有的神经内分泌肿瘤都是潜在恶性的所有的神经内分泌肿瘤都是潜在恶性的 2010:201015重要:所有的神经内分泌肿瘤都是潜在恶性的 2010:要根据肿瘤部位、分化和进展程度来定义根据其胚胎起源，一般分为前肠、中肠或后肠肿瘤目前推荐以原发肿瘤部位来进行的分类根据2010分类，胃肠胰神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（1级、2级）和神经内分泌癌（3级）所有的神经内分泌肿瘤都是潜在恶性的命名分类小结命名分类小结16要根据肿瘤部位、分化和进展程度来定义命名分类小结16临床表现临床表现临床表现 A,.2009;38(8):876-89123456789原发肿瘤生长原发肿瘤生长转移转移皮肤潮红皮肤潮红*腹泻腹泻*死亡死亡非典型腹部症状非典型腹部症状诊断预计时间诊断预计时间:5 到到 7 年年*类类癌癌综综合征症状合征症状时间（年）时间（年）自然病史自然病史18 A,.2009;38(8):876-89123根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分为功能性和非功能性两大类的临床表现变化范围较大，且大部分是恶性的能分泌有生物学活性的肽类和胺类，有时与类癌综合征以及其他功能性症状有关胃泌素瘤胰岛素瘤血管活性肠肽瘤胰高血糖素瘤最初的临床症状通常是非特异性的多种症状如潮红、腹泻和腹部绞痛，且经常错被误地认为是由于其它病变造成的 A,.2009;38(8):876-89.的临床表现的临床表现19根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分的症状主要包括以下三的症状主要包括以下三类类与激素相关的特异性症状（激素特异与激素相关的特异性症状（激素特异综综合征）：合征）：胰腺的患者会表胰腺的患者会表现现出出该该症状症状表表现为现为低血糖（胰低血糖（胰岛岛素瘤）、消化性素瘤）、消化性溃疡溃疡症状（胃泌素瘤）、症状（胃泌素瘤）、霍乱霍乱样样症状（）等症状（）等症状出症状出现现多在疾病早期多在疾病早期症状特异性症状特异性强强，容易引起，容易引起临临床重床重视视，诊诊断多不困断多不困难难的症状的症状的症状主要包括以下三类的症状20与激素释放相关的非特异性症状（类癌综合征）：多出现在中肠（阑尾、空回肠、盲肠、升结肠）与血液中的5-羟色胺升高有关由于5-羟色胺可经肝脏灭活，因此典型症状出现时，往往都已经发生了肝脏转移表现为潮红、腹泻等症状不典型，不容易引起临床重视肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤综合征）出现在疾病晚期表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等症状尽管不典型，但是能够引起临床重视的症状的症状与激素释放相关的非特异性症状（类癌综合征）：的症状21分为功能性和非功能性两大类通常无症状或症状不明确的症状可分为激素特异综合征、类癌综合征、肿瘤综合征在诊断时，往往已经到了疾病晚期临床表现小结临床表现小结22分为功能性和非功能性两大类临床表现小结22诊断诊断诊断病史和体格检查 特征性症状(干燥性潮红、绞痛和夜间腹泻)发生于835%转移性患者1,2肿瘤标记物3嗜铬蛋白A()尿5-羟吲哚乙酸(5)其它生物标记物,包括胰高血糖素、胃泌素等影像学检查4生长抑素受体显像（)超声内镜(仅对于胰腺)正电子发射断层扫描()病理诊断1.O.J .2005;89(3):151-160.2.S,.J.2004;187(5):575-579.3.P,A,G,.J .2008;31(3):277-286.4.,K,.2004;11(1):1-18.诊断的系统方法诊断的系统方法24病史和体格检查1.O.J .2005;89(3):组织病理学分化好分化差表达标记物突触素（，）嗜铬粒蛋白（A，）增殖活性G13分期病理诊断病理诊断组织病理学病理诊断25治疗治疗治疗手术根治性（少见）、局部切除（常见）减瘤术射频消融栓塞/化疗性栓塞/放疗性栓塞（）药物治疗化疗生物疗法生长抑素类似物（善龙）、分子靶向治疗 受体抑制剂 抑制剂其它 放射治疗非原发部位（骨、脑转移）针对原发肿瘤（90,177）治疗选择治疗选择27手术治疗选择27对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选的根治性治疗方法对于进展期肿瘤，姑息性减瘤手术也可以达到降低瘤负荷，减轻与激素分泌相关的临床症状或解除梗阻等并发症的目的手术治疗手术治疗对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选的28sst2sst5 凋亡凋亡 细胞生长细胞生长PI3KPDK1AktGSK3 p53Zac1mTOR p70S6Ksst2 JNKG proteinSHP1NF-KBG proteinG proteinSHP1SHP2SrcPTPMAPKp27 cGMPPKG2 和 5 结合可下调2 结合可激活P13 通路和1 信号传导 抗增殖效应也是通过酪氨酸激酶调节来介导1.M,J,S,.2006;66:1576-1582.2.T.2008;13:822-840.3.S,G,M,.2008;87:168-181.4.C,L.2006;17:1733-1742.生物疗法生物疗法奥曲肽：直接抗增殖效应奥曲肽：直接抗增殖效应29sst2sst5 凋亡 细胞生长PI3KPDK1AktG胃肠神经内分泌肿瘤（胃肠神经内分泌肿瘤（）治疗）治疗胃肠神经内分泌肿瘤（）治疗以往的证据表明生长抑素类似物可能有抗肿瘤效应1-5但这些研究都是小型、单中心研究研究没有使用安慰剂对照研究纳入具有异质性的肿瘤人群大多数研究不包括初治的患者研究标志着随机、安慰剂对照、期临床试验时代的开始是一项随机、安慰剂对照、前瞻性研究，表明长效奥曲肽 30对高分化中肠有着抗肿瘤效应6 1.L,B,M,.1993;72:244-248.2.R,W,.1996;38:430-438.3.M,E,R,.1996;77:402-408.4.R,A,.2005;3:761-771.5.F,M,E,.2006;17:461-466.6.A,M ,C,.J .2009;27:4656-4663.长效奥曲肽抗肿瘤效应临床研究长效奥曲肽抗肿瘤效应临床研究31以往的证据表明生长抑素类似物可能有抗肿瘤效应1-51.患者：高分化转移性中肠患者未接受过治疗；进展情况未知85主要疗效终点：至肿瘤进展时间次要终点：肿瘤应答症状控制生存时间长效奥曲肽长效奥曲肽 30 mg im/28d安慰剂安慰剂im/28d A,M,C,.J .2009;27:4656-4663.1:1随随机机治疗直至记录的肿瘤进展或死亡治疗直至记录的肿瘤进展或死亡随机、双盲、安慰剂对照研究 长效奥曲肽期研究长效奥曲肽期研究32患者：长效奥曲肽 安慰剂 A,M,C,.J 30长效奥曲肽可显著延长至肿瘤进展时间（）长效奥曲肽可显著延长至肿瘤进展时间（）中肠长效奥曲肽长效奥曲肽 vs 安慰剂安慰剂HR=0.34 P=0.00007295%CI:0.200.59基于保守性ITT分析患者（比例）患者（比例）1.0.75.50.2500612 18 24 30 36 42时间（月）时间（月）48 54 60 66 72 78长效奥曲肽(n=42)中位值：14.3 个月安慰剂(n=43)中位值：6.0 个月 A,M,C,.J .2009;27:4656-4663.33 30长效奥曲肽可显著延长至肿瘤进展时间（）中肠长效奥曲肽 无论肝肿瘤负荷如何，长效奥曲肽无论肝肿瘤负荷如何，长效奥曲肽30都能延长患者的都能延长患者的 长效奥曲肽:10名患者/8例事件 中位TTP 10.35月安慰剂:11名患者/10例事件 中位TTP 5.45月分层检验P10%基于 分析 A,M,C,.J .2009;27:4656-4663.无论肝肿瘤负荷如何，长效奥曲肽30都能延长患者的 长效奥曲34长效奥曲肽具有稳定的安全性长效奥曲肽具有稳定的安全性该研究中观察到的长效奥曲肽安全性与先前研究一致未观察到治疗相关的死亡常见的严重不良事件:胃肠道(长效奥曲肽 6;安慰剂 8)造血系统(长效奥曲肽 5;安慰剂 1)一般健康状态,如疲劳、发热(长效奥曲肽 8;安慰剂 2)A,M,C,.J .2009;27:4656-4663.长效奥曲肽具有稳定的安全性该研究中观察到的长效奥曲肽安全性与35研究的意研究的意义义研究开启了 期、随机、安慰剂对照试验的新时代研究证实：长效奥曲肽30 能显著延长分化好的、转移性、中肠患者的至疾病进展时间与安慰剂相比，长效奥曲肽降低肿瘤进展风险达66%无论是否是功能性、肝肿瘤负荷大小或升高与否，均能得到很好的改善安全性稳定1.L，.1993;72：244-248.2.R，.1996;38：430-438.3.M，.1996;77：402-408.4.R，.2005;3：761-771.5.F，.2006;17：461-466.6.A，.J .2009;27：4656-4663.36研究的意义研究开启了 期、随机、安慰剂对照试验的新时代1.指南推荐奥曲指南推荐奥曲肽肽用于晚期（有症状和无症状）的一用于晚期（有症状和无症状）的一线线治治疗疗结果推动指南的更新结果推动指南的更新 1.201337指南推荐奥曲肽用于晚期（有症状和无症状）的一线治疗结果推动指推荐奥曲肽用于有症状的一线治疗治疗的指南推荐治疗的指南推荐38推荐奥曲肽用于有症状的一线治疗治疗的指南推荐38对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选的根治性治疗方法。进展期肿瘤也可根据实际情况考虑姑息手术指南推荐奥曲肽用于晚期（有症状和无症状）和有症状的一线治疗治疗总结治疗总结对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选的39飞尼妥（依维莫司）依维莫司适用于治疗以下患者：不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。推荐剂量本品的推荐剂量为10每日一次。本品每日一次口服给药，在每天同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用（参见【药代动力学】）。用一杯水整片送服本品片剂，不应咀嚼或压碎。对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约30）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量。价格：7500元/盒，每月两盒40飞尼妥（依维莫司）依维莫司适用于治疗以下患者：4041|Presentation Title|Presenter Name|Date|Subject|Business Use 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