椎间孔镜术后病历课件

病案回顾1患者，患者，陈伟芹，女性，芹，女性，52岁，职业：电力公司力公司员工。工。主主 诉：右臀腿疼痛3个月，加重5天。现病史：病史：3个月前无明显诱因出现右臀、大小腿后侧酸痛，久坐后明显，劳累后加重，卧床休息可缓解，症状反复，曾前往“龙岩市第一医院”予药物（不详）治疗后症状未见缓解。5天前感右臀腿症状加重，呈持续性，卧床时仍有轻微不适，站立行走、久坐后均不适，翻身时疼痛。咳嗽打喷嚏无加重，无伴间歇性跛行，无夜间疼痛加剧，无伴肛周感觉异常，无伴大小便失禁，无伴发热及四肢关节痛，无伴晨僵，无天气变化时明显。今为进一步治疗，门诊医师拟“中医诊断：腰痛病（痰湿阻滞、脾肾亏虚）；西医诊断：腰椎间盘突出症”收住院治疗。平素无明显畏冷怕热，无自汗盗汗，纳可寐安，二便正常。辰下：右臀腿疼痛，卧床缓解。2既往史：既往史：患者腰酸10年，劳累明显，5年前右臀腿疼痛，经“龙岩第一医院”诊断为“腰椎间盘突出症”，治疗后仅感右足第五趾麻木，余无不适。既往有“高血压病”2年，口服“非洛地平1#qd”。否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染性疾病史；否认重大外伤史、中毒，否认输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种病史不详。个人史：个人史：出生生长及工作于原籍，生活居住条件尚可，无疫区、疫水涉足史，否认放射物、毒物接触史，既往吸烟，现已戒烟。无酗酒史，否认冶游史。婚育史：已婚已育，育2子。配偶及孩子体健。家族史：父亲高血压病史，母亲体健。3体体 格格 检 查T：36.8C，P：88次/分，R：20次/分，Bp：177/97mmHg专 科科 情情 况况神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。4辅 助助 检 查腰椎CT（2016-5-30龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。风湿系列正常；血常规正常；粪常规正常；尿常规正常；凝血正常；AFP、CEA正常；生化正常；胸片正常。567入院诊断：中医诊断：腰痛病痰湿阻滞、脾肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出症高血压病8中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者为中年男性，男子六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。脾肾亏虚，肝主筋、脾主肉，脾肾不足，骨肉失养，故形体不足，体型较瘦，不耐劳作，劳累后酸痛。脾肾亏虚，气血运行无力，水湿运化失常，聚成痰饮，脉络痹阻不通，不通则痛，故见下肢疼痛。舌淡有齿痕，苔白腻，脉弦滑为痰湿阻滞、脾肾亏虚之象。四诊合参：患者病位在腰腿部，在筋骨，病性属虚实夹杂，证属痰湿阻滞、脾肾亏虚证。鉴别诊断：患者无明显下肢肌肉萎缩，肌力下降等，可予痿症相鉴别。9西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者以“右臀腿疼痛3个月，加重5天。”为主诉入院。2、专科情况：神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。3、辅助检查：腰椎CT（2016-5-30龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。诊断分析：患者右臀腿后侧疼痛，查体见直腿抬高试验阳性，影像见椎间盘右后脱出，压迫硬膜囊及神经根。患者症状与影像相符合，故考虑腰椎间盘突出症。10鉴别诊断：1、腰椎占位：患者往往为老年患者，腰痛，夜间明显，伴有低热，消瘦等全身症状，实验室检查见血沉升高，肿瘤标志物升高，影像学检查可见椎体破坏。2、腰椎管狭窄症：本病多为中老年人，患者有腰痛伴下肢麻，间歇性跛行，但查体所见体征较少，影像检查可见中央椎管或侧椎管、椎间孔狭窄，两者不难区别。11诊疗计划一、按中医骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食，按腰痛病诊疗常规。二、完善血、尿、粪常规、生化全套、血凝四项等辅助检查。三、中医以“虚则补之、实则泄之”为治则。以“化痰通络、补益脾肾”为治法。四、予腰部烫熨、手法、针刺、牵引等治疗通络止痛治疗，五、患者疼痛明显，予肌注氯诺昔康对症止痛。静滴瓜蒌皮行气化痰通络，复方三维B营养神经，口服瘀血痹活血通络，奥美拉唑肠溶胶囊预防胃黏膜损伤。外用伤科灵喷剂、麝香海马追风膏活血通络。六、嘱患者注意卧床休息，待症状好转后行腰部功能训练。七、病情向主治医师汇报，告知患者及其家属目前诊疗方案。12治疗经过入院后完善相关检查，并于入院后第2天在局麻下行经皮腰椎间孔镜手术，术顺，术后予配合局部烫熨、手法等治疗。术后6天，患者症状缓解明显，予办理出院手续。13术中情况14术中镜下神经根情况15术中镜下神经根情况16术中取出的部分突出物17术后效果令人欣喜呀18出院小结入院情况：入院情况：患者陈伟芹，男性，52岁，以“右臀腿疼痛3个月，加重5天。”为主诉，于2016年5月30日08：59,由骨伤科门诊拟“中医诊断：腰痛病（痰湿阻滞、脾肾亏虚）；西医诊断：腰椎间盘突出症”收住入院。专科情况：神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。主要主要辅助助检查结果：果：辅助检查：腰椎CT（2016-5-30龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。风湿系列正常；血常规正常；粪常规正常；尿常规正常；凝血正常；AFP、CEA正常；生化正常；胸片正常。主要治主要治疗经过：患者入院后予完善相关检查，予以腰部烫熨、穴位贴敷治疗、针灸、手法等治疗，口服布洛芬缓释胶囊消炎止痛，瘀血痹活血化瘀，并予行腰椎间孔镜下腰椎盘摘除术，术后嘱患者卧床休息，避免久坐久站弯腰等动作，行腰部功能训练。治治疗结果：果：患者诉右臀腿疼痛基本缓解，查体：神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧轻压痛，右直腿抬高试验70阴性，加强试验阴性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4+级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。出院出院时情况：情况：治愈好转未愈（恶化）未治无变化死亡自动出院转院。出院医嘱：出院医嘱：1、出院后注意卧床休息，避免久坐久站弯腰等动作，行腰部功能训练。2、定期我科门诊随诊。19随访情况：10月17日（术后4个月）电话随访，患者表示效果满意，目前患者已上班，诉腰痛及下肢症状已消失，久座起身或者天气变化时腰部稍感酸痛不适。嘱其注意卧床休息，及时复诊。20个人体会该患者L5-S1椎间盘突出症诊断明确，其突出物较大，压迫神经根，经保守治疗后症状反复，有明确手术适应症，无手术禁忌症。患者要求行微创椎间孔镜手术治疗，其创伤小，术后恢复快，现已经替代了许多开放内固定手术。21穿刺点的选择根据突出类型和程度行不同角度穿刺(图1)横切面上。穿刺范围一般可介于患侧象限a，b线之间对于突出偏后外侧尤其是椎间孔附近者包容性椎间盘突出拟行髓核射频消融或纤维环成形者穿刺接近a线，中央型突出穿刺路径接近b线。22穿刺点的选择侧位观穿刺行划线主要参照X线侧位片(图2),穿刺线要紧贴上关节突边缘，针尖对准椎间盘中央,进针点与后正中线距离可由CT、MRI测出，一般约为后正中线旁开12-14cm。23Beis技术24Beis技术25Beis技术26Beis技术27Beis技术28Beis技术29Beis技术30术中并发症损伤神经损伤神经是椎间孔镜手术的最主要并发症。术中损伤的最重要神经为出口根、下行根及硬膜囊。还存在挤压神经节造成感觉异常。损伤腹腔脏器未找全病变灶手术器械断裂损伤血管手术节段或侧别错误硬膜囊损伤31术后近期并发症腰大肌血肿术后椎间孔或椎管血肿术后感觉障碍术后感染32术后远期并发症术后复发腰椎不稳33谢谢！34