腹泻便秘腹痛医学ppt课件

腹泻便秘腹痛医学ppt课件1腹泻便秘腹痛医学ppt课件2腹泻发生机制腹泻发生机制从病理生理角度分从病理生理角度分：分泌性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻肠蠕动增加性腹泻（动力性腹泻）肠蠕动增加性腹泻（动力性腹泻）渗出性腹泻渗出性腹泻腹泻发生机制从病理生理角度分：3分泌性腹泻分泌性腹泻 胃肠黏膜分泌过多的液体所引起胃肠黏膜分泌过多的液体所引起由细菌肠毒素等引起由细菌肠毒素等引起霍乱弧菌外毒素霍乱弧菌外毒素属典型的分泌性腹泻属典型的分泌性腹泻肠黏膜组织学基本正常肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻禁食不减轻或加重腹泻分泌性腹泻胃肠黏膜分泌过多的液体所引起4渗透性腹泻渗透性腹泻高渗性药物、高渗性食物高渗性药物、高渗性食物服用甘露醇、服用甘露醇、乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起解质的吸收而引起禁食或停药后腹泻停止禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物物渗透性腹泻高渗性药物、高渗性食物5吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 弥漫性肠黏膜损伤和功能改变弥漫性肠黏膜损伤和功能改变由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起如小肠切除术后、吸收不良综合症如小肠切除术后、吸收不良综合症禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高渗透压较高吸收不良性腹泻弥漫性6渗出性腹泻（炎症性腹泻）渗出性腹泻（炎症性腹泻）由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出液、脓血渗出各种肠道炎症疾病各种肠道炎症疾病粪便含有炎性渗出物粪便含有炎性渗出物腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度受损程度渗出性腹泻（炎症性腹泻）由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变7肠蠕动增加性腹泻肠蠕动增加性腹泻肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔如甲亢、胃肠功能紊乱如甲亢、胃肠功能紊乱粪便稀烂或水样，无渗出物粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛肠蠕动增加性腹泻8病病 因因急性腹泻急性腹泻慢性腹泻慢性腹泻病因9急性腹泻急性腹泻肠道疾病肠道疾病病毒细菌所致的肠炎、急性肠道病毒细菌所致的肠炎、急性肠道缺血等缺血等全身性感染全身性感染伤寒、败血症伤寒、败血症急性中毒急性中毒河豚鱼、鱼胆及化学药物河豚鱼、鱼胆及化学药物其他其他甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎急性腹泻肠道疾病病毒细菌所致的肠炎、急性肠道缺血等10慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病胃部疾病胃部疾病肠道疾病肠道疾病:慢性菌痢慢性菌痢肠道非感染性病肠道非感染性病肠肿瘤肠肿瘤:结肠癌结肠癌胰腺疾病胰腺疾病肝胆疾病肝胆疾病全身性疾病全身性疾病内分泌、代谢病内分泌、代谢病药物副作用药物副作用洋地黄洋地黄神经功能紊乱神经功能紊乱SLE、尿毒症、尿毒症慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病11临床表现发病年龄、性别、职业等起病与病程次数与粪便性质腹泻与腹痛关系化验X线及结肠镜检查临床表现发病年龄、性别、职业等12 1、起病及病程起病及病程急性腹泻急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。食物中毒所致。慢性腹泻慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。肠道肿瘤或神经功能紊乱等。1、起病及病程13 2腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质急急性性感感染染性性腹腹泻泻，每每天天排排便便次次数数可可多多达达10次次以以上上，如如为为细细菌菌感感染染，常常有有粘粘液液血血便便或或脓血便。脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢慢性性腹腹泻泻，多多每每天天排排便便数数次次，可可为为稀稀便便，亦亦可可带带粘粘液液、脓脓血血，见见于于慢慢性性痢痢疾疾，炎炎症症性性肠肠病病及及结结肠肠、直直肠肠癌癌等等。粪粪便便中中带带粘粘液液而而无无病理成分者常见于肠易激综合征。病理成分者常见于肠易激综合征。2腹泻次数及粪便性质14 3腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系急急性性腹腹泻泻常常有有腹腹痛痛，尤尤以以感感染染性性腹腹泻泻为为明明显。显。小小肠肠疾疾病病的的腹腹泻泻疼疼痛痛常常在在脐脐周周，便便后后腹腹痛痛缓缓解解不不明明显显，而而结结肠肠疾疾病病则则疼疼痛痛多多在在下下腹腹，且便后疼痛常可缓解。且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。分泌性腹泻往往无明显腹痛。3腹泻与腹痛的关系15伴随症状和体征了了解解腹腹泻泻伴伴随随的的症症状状，对对了了解解腹腹泻泻的的病病因因和和机机制制、腹腹泻泻引引起起的的病病理理生生理理改改变变，乃乃至至作作出出临床诊断都有重要价值。临床诊断都有重要价值。如如:伴伴发发热热者者可可见见于于急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、伤伤寒寒或或副副伤伤寒寒、肠肠结结核核、肠肠道道恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、Crohn病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎急急性性发发作作期期、败败血血症等症等;伴伴里里急急后后重重者者见见于于结结肠肠直直肠肠病病变变为为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等;伴随症状和体征了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机16 伴伴明明显显消消瘦瘦者者多多见见于于小小肠肠病病变变为为主主者者，如如胃胃肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤、肠肠结结核核及及吸吸收收不不良良综综合合征征;伴伴皮皮疹疹或或皮皮下下出出血血者者见见于于败败血血症症、伤伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等;伴伴腹腹部部包包块块者者见见于于胃胃肠肠恶恶性性肿肿瘤瘤、肠肠结核、结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿病及血吸虫性肉芽肿伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，17 伴伴重重度度失失水水者者常常见见于于分分泌泌性性腹腹泻泻，如如霍霍乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等;伴伴关关节节痛痛或或肿肿胀胀者者见见于于Crohn病病、溃溃疡疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱18问诊要点1.腹腹泻泻的的起起病病有有否否不不洁洁食食物物、旅旅行行、聚聚餐餐等等病病史史，腹腹泻泻是是否否与与摄摄入入脂脂肪肪餐餐有有关关，或或与与紧紧张张、焦焦虑虑等等有有关关。腹腹泻泻的的次次数数及及大大便便量量有有助助于于判判断断腹腹泻泻的的类类型型及及病病变变的的部部位位，分分泌泌性性腹腹泻泻粪粪便便量量常常超超过过每每日日1升升，而而渗渗出出性性腹腹泻泻粪粪便便远远少少于于此此量量。次次数数多多而而量量少少多多为为直直肠肠激激惹惹有有关，反之病变部位较高。关，反之病变部位较高。问诊要点1.腹泻的起病有否不洁食物、旅行19 2大大便便的的性性状状及及臭臭味味如如前前临临床床表表现现中中所所述述，对对判判断断腹腹泻泻的的类类型型亦亦十十分分有有助助，配配合合大大便便常常规规检检查查，可可大大致致区区分分感感染染与与非非感感染染炎炎症症渗渗出出性性与与分分泌泌性性、动动力力性性腹腹泻泻。奇奇臭臭多多有有消消化化吸吸收收障障碍碍;严严重重感感染染性性肠肠病病，无无臭臭多多为为分分泌泌性性水水泻。霍乱典型的大便为米泔样。泻。霍乱典型的大便为米泔样。2大便的性状及臭味如前临床表现中所述，对判断腹泻的20 3腹腹泻泻伴伴随随症症状状发发热热、腹腹痛痛、里里急急后后重重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。4.同同食食者者群群集集发发病病的的历历史史地地区区和和家家族族中中的的发发病病情情况况，以以便便对对流流行行病病、地地方方病病、遗遗传传病病及及时时作作出出判判断断。同同桌桌进进餐餐者者的的发发病病情情况况有有助助于诊断食物中毒。于诊断食物中毒。3腹泻伴随症状发热、腹痛、里急后重、贫血、215.腹腹泻泻加加重重、缓缓解解的的因因素素如如与与进进食食、油油腻腻食食物物的的关关系系，以以及及禁禁食食、抗抗生生素素的作用等。的作用等。6.病病后后一一般般情情况况变变化化功功能能性性腹腹泻泻、下下段段结结肠肠病病变变对对病病人人一一般般情情况况影影响响较较小小;而而器器质质性性疾疾病病(如如炎炎症症、肿肿瘤瘤、肝肝胆胆胰胰疾患疾患)、小肠病变影响则较大。、小肠病变影响则较大。5.腹泻加重、缓解的因素如与进食、油腻食物的关系，以22便便秘秘便秘23便便 秘秘排便频率减少，7天内排便次数少于2-3次，排便困难，粪便干结便秘24 发 生 机 制正常排便过程：正常排便过程：粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动排便反射和随后的一系列肌肉活动直肠平滑肌的推动性收缩直肠平滑肌的推动性收缩肛门内、外括约肌的松弛肛门内、外括约肌的松弛腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外发生机制正常排便过程：粪团在直肠内膨胀所致的机械25 病病 因因功能性便秘进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少各种原因造成排便习惯受干扰或抑制各种原因造成排便习惯受干扰或抑制长期滥用泻药造成对泻药的依赖长期滥用泻药造成对泻药的依赖结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛病因功能性便秘进食量少或食物26 病病 因因器质性便秘直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡）痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡）结肠良性或恶性肿瘤结肠良性或恶性肿瘤腹腔或盆腔内肿瘤的压迫腹腔或盆腔内肿瘤的压迫肠梗阻肠梗阻全身性疾病使肠肌松弛，排便无力：尿毒症、甲减、糖全身性疾病使肠肌松弛，排便无力：尿毒症、甲减、糖尿病尿病病因器质性便秘直肠与肛门27 临 床 表 现急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻的肠梗阻慢性便秘：无特殊表现慢性便秘：无特殊表现临床表现急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有28 伴 随 症 状伴呕吐、腹胀、肠绞痛伴呕吐、腹胀、肠绞痛肠梗阻肠梗阻伴腹部包块伴腹部包块便秘与腹泻交替便秘与腹泻交替肠结核、溃疡肠结核、溃疡性结性结肠炎、易激综合征肠炎、易激综合征伴生活条件改变、精神紧张引起便伴生活条件改变、精神紧张引起便秘秘功能性功能性伴随症状伴呕吐、腹胀、肠绞痛肠梗阻29问诊要点大便的性状、频度、排便量、是否费力大便的性状、频度、排便量、是否费力起病与病程、持续或间歇起病与病程、持续或间歇食物生活习惯、精神、工作压力食物生活习惯、精神、工作压力服用泻药、吗啡、可待因等服用泻药、吗啡、可待因等腹部手术史、其它基础疾病史腹部手术史、其它基础疾病史问诊要点大便的性状、频度、排便量、是否费力30腹腹 痛痛腹痛是临床常见的症状腹痛是临床常见的症状腹痛可因腹部脏器疾病、或腹腔外疾病及全腹痛可因腹部脏器疾病、或腹腔外疾病及全身性疾病引起身性疾病引起病变可为器质性，功能性病变可为器质性，功能性按起病缓急和病程将腹痛分为急性腹痛与慢按起病缓急和病程将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛性腹痛腹痛腹痛是临床常见的症状31【病因】【病因】一、急性腹痛一、急性腹痛 急性腹痛特点：起病急、病情重、变化快急性腹痛特点：起病急、病情重、变化快 许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可 引起急性腹痛引起急性腹痛【病因】一、急性腹痛321.1.腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症如如急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肠肠炎炎、急急性性胰胰腺腺炎、急性阑尾炎等炎、急性阑尾炎等多有发热、畏寒或寒战多有发热、畏寒或寒战白细胞总数增多和核左移白细胞总数增多和核左移1.腹腔脏器急性炎症如急性胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性332.2.腹部空腔脏器阻塞或扩张腹部空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道蛔虫病、尿道结石等如肠梗阻、胆道蛔虫病、尿道结石等痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛 2.腹部空腔脏器阻塞或扩张34 3.3.腹部脏器扭转或破裂腹部脏器扭转或破裂腹腔内有蒂器官，如卵巢、肠系膜、腹腔内有蒂器官，如卵巢、肠系膜、大网膜等急性扭转大网膜等急性扭转突然出现强烈的持续性绞痛突然出现强烈的持续性绞痛如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等，如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等，多有外伤史或实质脏器肿大病史多有外伤史或实质脏器肿大病史突然腹痛，休克、进行性贫血等突然腹痛，休克、进行性贫血等3.腹部脏器扭转或破裂354.4.腹膜急性炎症腹膜急性炎症 多多为为胃胃肠肠穿穿孔孔引引起起的的急急性性腹腹膜膜炎炎，少少数为自发性腹膜炎数为自发性腹膜炎胃胃肠肠穿穿孔孔大大多多突突然然发发病病，腹腹痛痛剧剧烈烈，有急性腹膜炎的症状和体征有急性腹膜炎的症状和体征4.腹膜急性炎症365.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞慢慢性性心心瓣瓣膜膜病病伴伴心心房房颤颤动动、亚亚急急性性心心内内膜膜炎炎等等患患者者，可可产产生生血血栓栓导导致致腹腹腔腔脏器血管栓塞而发生急性剧烈腹痛脏器血管栓塞而发生急性剧烈腹痛如如脾脾栓栓塞塞、门门静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞、肠肠系系膜膜动动脉脉栓塞等栓塞等 5.腹腔内血管阻塞376.6.腹壁疾病腹壁疾病 腹壁脓肿腹壁脓肿腹壁带状泡疹腹壁带状泡疹腹壁的外伤等腹壁的外伤等这是什么？这是什么？带状疱疹带状疱疹6.腹壁疾病这是什么？387.7.全身性疾病全身性疾病铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中毒、尿毒症、腹型过敏型紫癜等毒、尿毒症、腹型过敏型紫癜等 全身疾病腹痛的特点全身疾病腹痛的特点腹痛剧烈，但无明确定位腹痛剧烈，但无明确定位腹痛剧烈，但腹部体征轻微腹痛剧烈，但腹部体征轻微原发病的临床和实验室检查特点原发病的临床和实验室检查特点7.全身性疾病39 1.1.腹腔脏器的慢性炎症腹腔脏器的慢性炎症 如慢性胃炎、慢性胆囊炎及如慢性胃炎、慢性胆囊炎及 胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜 炎、溃疡性结肠炎、炎、溃疡性结肠炎、CrohnCrohn病等病等二、慢性腹痛二、慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症二、慢性腹痛402.2.空腔脏器的张力性变化空腔脏器的张力性变化 如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍障碍3.3.腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃、肠扭转，十指肠壅滞，如慢性胃、肠扭转，十指肠壅滞，慢性假性肠梗阻慢性假性肠梗阻2.空腔脏器的张力性变化414.4.胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 最常见的腹痛原因之一最常见的腹痛原因之一5.5.脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀实质性器官因病变肿胀,导致包膜导致包膜张力增加而发生的腹痛张力增加而发生的腹痛,如肝瘀血、如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等肝炎、肝脓肿、肝癌等4.胃、十二指肠溃疡426.6.中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等如铅中毒、尿毒症等7.7.肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润 以以恶恶性性肿肿瘤瘤居居多多，可可能能与与肿肿瘤瘤不不断断长长大大压压迫迫与与浸浸润润感感觉觉神神经经有有关关。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等 6.中毒与代谢障碍438 8.胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱 如胃、肠神经官能症如胃、肠神经官能症9.9.其它其它 蛔虫病可有慢性脐周痛、钩虫病蛔虫病可有慢性脐周痛、钩虫病等。结缔组织病、腹主动脉瘤等等。结缔组织病、腹主动脉瘤等8.胃肠神经功能紊乱44腹痛发生的三种基本机制腹痛发生的三种基本机制腹痛发生的三种基本机制451.1.内脏性腹痛内脏性腹痛内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经疼痛信号经交感神经交感神经传入脊髓，又称为传入脊髓，又称为内脏痛内脏痛特点特点：疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊，多为痉挛、不造、钝痛、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不造、钝痛、灼痛灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状兴奋症状1.内脏性腹痛内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经462.2.躯体性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经觉信号，经体神经体神经传至脊神经，反映到传至脊神经，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤，属于皮肤相应脊髓节段所支配的皮肤，属于皮肤痛痛特点特点：定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续程度剧烈而持续可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化加重腹痛可因咳嗽、体位变化加重2.躯体性腹痛躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经体473.3.牵涉痛牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在髓同一节段并在后角后角发生联系，故来自发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉体表感觉神经元神经元，引起相应体表区域的痛觉，引起相应体表区域的痛觉特点：特点：疼痛程度剧烈疼痛程度剧烈 部位明确部位明确局部有压痛、肌紧张及感觉过敏局部有压痛、肌紧张及感觉过敏3.牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后48腹痛的发生涉及多种机制腹痛的发生涉及多种机制阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为心、呕吐，为内脏痛内脏痛持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼痛，为痛，为牵涉痛牵涉痛当炎症波及壁层腹膜，则出现当炎症波及壁层腹膜，则出现躯体性疼痛躯体性疼痛，疼痛剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛疼痛剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛腹痛的发生涉及多种机制49【临床表现】【临床表现】腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的特点，提示病变性质和受移的特点，提示病变性质和受累脏器累脏器1.1.疼痛的部位疼痛的部位 【临床表现】腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的特点，提示病变性质50一般腹痛部位多为病变所在部位一般腹痛部位多为病变所在部位一般腹痛部位多为病变所在部位一般腹痛部位多为病变所在部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部多在中上腹部多在中上腹部多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并向右肩放射向右肩放射向右肩放射向右肩放射急性阑尾炎疼痛大多位于右下腹部，但开急性阑尾炎疼痛大多位于右下腹部，但开急性阑尾炎疼痛大多位于右下腹部，但开急性阑尾炎疼痛大多位于右下腹部，但开始多位于上腹部，始多位于上腹部，始多位于上腹部，始多位于上腹部，10101010余小时后转移到右余小时后转移到右余小时后转移到右余小时后转移到右下腹部下腹部下腹部下腹部小肠疾病疼痛多在脐部或脐周小肠疾病疼痛多在脐部或脐周小肠疾病疼痛多在脐部或脐周小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部1.1.疼痛的部位疼痛的部位一般腹痛部位多为病变所在部位1.疼痛的部位51急性弥散性腹膜炎（原发性或继发性）急性弥散性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、酮症肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、酮症酸中毒等可为酸中毒等可为全腹疼痛全腹疼痛或或部位不定部位不定的的疼痛疼痛腹泻便秘腹痛医学ppt课件522.2.腹痛的性质和程度腹痛的性质和程度 腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索突发的中上腹部刀割样剧痛、烧灼样突发的中上腹部刀割样剧痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎虑急性胃炎、急性胰腺炎2.腹痛的性质和程度腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索53各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴剧烈绞痛，常伴牵涉痛牵涉痛；其疼痛部位及牵；其疼痛部位及牵涉痛部位固定涉痛部位固定持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木板样硬多为板样硬多为急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎，患者静静，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动 各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴牵涉痛；其54胰腺疾患胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，疼痛持续性，并延多位于上腹部，疼痛持续性，并延及左腰部和背部第及左腰部和背部第1212胸椎左侧一带，胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。左背部。腹泻便秘腹痛医学ppt课件55胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位56胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转翻腾，或腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转翻腾，或以手按揉痛处，发作过后，又一切如常以手按揉痛处，发作过后，又一切如常 症状与体征不符症状与体征不符腹泻便秘腹痛医学ppt课件573.3.诱发因素诱发因素急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史胆胆囊囊炎炎或或胆胆石石症症发发作作前前常常有有进进食食肥肥腻腻食物史食物史急性急性胆囊炎常有胆囊炎常有MurphyMurphy症阳性症阳性3.诱发因素急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史58部部分分机机械械性性肠肠梗梗阻阻与与腹腹部部手手术术后后肠肠粘粘连连有有关关腹腹部部受受暴暴力力或或用用力力过过猛猛而而突突然然出出现现剧剧烈烈腹腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂部分机械性肠梗阻与腹部手术后肠粘连有关594.4.发作时间发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致或消化不良所致十二指肠溃疡为空腹痛，即进食后十二指肠溃疡为空腹痛，即进食后3 34 4小时出现疼痛，其规律为小时出现疼痛，其规律为疼痛进食疼痛进食疼痛缓解进食前又出现疼痛疼痛缓解进食前又出现疼痛（故（故患者喜进食）及患者喜进食）及夜间痛夜间痛4.发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致60胃胃溃溃疡疡为为餐餐后后痛痛，餐餐后后0.50.51 1小小时时出出现现疼疼痛痛，其其规规律律为为进进食食后后出出现现疼疼痛痛进进餐餐前前疼疼痛痛已已缓缓解解进进食食后后出出现现疼疼痛痛（故患者厌食）（故患者厌食）腹泻便秘腹痛医学ppt课件61某某些些体体位位可可使使腹腹痛痛加加重重，改改变变体体位位可使腹痛减轻，常是诊断的线索可使腹痛减轻，常是诊断的线索十十二二指指肠肠壅壅滞滞症症患患者者膝膝胸胸卧卧位位或或俯俯卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻5.5.与体位的关系与体位的关系某些体位可使腹痛加重，改变体位可使腹痛减轻，常是诊断的线索562反反流流性性食食管管炎炎在在躯躯体体前前屈屈时时剑剑突突下下烧烧灼痛明显，直立位时减轻灼痛明显，直立位时减轻胰胰体体癌癌腹腹痛痛在在仰仰卧卧位位时时加加重重，在在俯俯卧卧位或前倾位时减轻位或前倾位时减轻左左侧侧卧卧位位亦亦可可使使胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂者者的的腹腹痛痛减轻减轻反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时减轻63【伴随症状伴随症状】伴随症状对于诊断有重要价值伴随症状对于诊断有重要价值腹痛伴发热、寒战腹痛伴发热、寒战者者显示存在炎症，显示存在炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右下大叶肺炎下大叶肺炎腹痛伴黄疸者腹痛伴黄疸者可能为肝炎、胆囊炎、可能为肝炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等胆石症、胰头癌等【伴随症状】伴随症状对于诊断有重要价值64腹痛伴休克，同时有贫血者腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器-肝、脾或异位妊娠破裂肝、脾或异位妊娠破裂腹痛伴休克，无贫血者腹痛伴休克，无贫血者则可见于胃肠穿孔、则可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎腹腔外疾病腹腔外疾病如如心肌梗塞心肌梗塞、肺炎也可有腹痛伴、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕休克，应特别警惕腹痛伴呕吐腹痛伴呕吐提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示食管、胃肠病变，呕吐量大者提示胃肠道梗阻者提示胃肠道梗阻腹泻便秘腹痛医学ppt课件65腹痛伴呕吐宿食腹痛伴呕吐宿食者为幽门梗阻者为幽门梗阻腹痛伴反酸、嗳气腹痛伴反酸、嗳气者提示胃炎或胃十二指者提示胃炎或胃十二指肠溃疡肠溃疡急性腹痛伴血便急性腹痛伴血便提示为肠套叠、绞窄性肠提示为肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。腹痛伴血尿者腹痛伴血尿者提示泌尿系疾病，如尿道结提示泌尿系疾病，如尿道结石等石等腹泻便秘腹痛医学ppt课件66【问诊要点】【问诊要点】1.1.发病与病程发病与病程l注意有无饮食、外科手术等诱因注意有无饮食、外科手术等诱因l急性起病者要特别注意急腹症的鉴别急性起病者要特别注意急腹症的鉴别【问诊要点】1.发病与病程注意有无饮食、外科手术等诱因672.2.腹痛的性质和严重度腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关腹痛的性质与病变性质密切相关剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致所致烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激刺激绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起2.腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关68肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛的鉴别肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛的鉴别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部多伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹部，牵涉痛放射至右臂与右肩胛常有黄疸、发热、肝轻度肿大、Murphy征阳性肾绞痛肾绞痛位于腰部向下放射，可达腹股沟、外阴及大腿内侧常有尿频、尿急，尿检有蛋白、红细胞等肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛的鉴别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐693.3.腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病的部位腹痛的部位多代表疾病的部位请参阅教科书表请参阅教科书表3.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病的部位704.4.腹痛的时间腹痛的时间腹腹痛痛发发生生的的时时间间，特特别别是是与与进进食食、活活动、体位的关系有助于诊断动、体位的关系有助于诊断如如饥饥饿饿性性疼疼痛痛、夜夜间间上上腹腹痛痛、进进食食缓缓解解有有利利于于高高酸酸分分泌泌性性胃胃痛痛，特特别别是是十十二指肠溃疡二指肠溃疡的诊断的诊断4.腹痛的时间腹痛发生的时间，特别是与进食、活动、体位的关系715.5.腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状伴随的症状对确立伴随的症状对确立疾病的性质、严重疾病的性质、严重程度十分重要程度十分重要5.腹痛的伴随症状伴随的症状对确立疾病的性质、严重程度十分重726.6.既往病史既往病史病史是重要的资料病史是重要的资料不洁饮食史、暴饮暴食史不洁饮食史、暴饮暴食史糖尿病，尿毒症，心血管，血液病等病史糖尿病，尿毒症，心血管，血液病等病史妇科病、腹部手术史等妇科病、腹部手术史等女性应注意月经史，腹痛与月经的关系女性应注意月经史，腹痛与月经的关系 6.既往病史病史是重要的资料73肠易激综合征irritable bowel syndromeIBS肠易激综合征irritablebowelsyndrom74主要内容概况概况l l1 1病因及发病机制病因及发病机制l l2 2临床表现临床表现l l3 3诊断标准诊断标准l l4 4治疗治疗l l5 5主要内容概况1病因及发病机制2临床表现3诊断标准475概概念念：与排便相关的腹痛或腹部不适为主的功能性肠病，多伴有排便习惯改变和大便性状异常，症状持续存在或反复发作。agroupoffunctionalboweldisordersinwhichdiscomfortorpainisassociatedwithdefecationorachangeinbowelhabit,andwithfeaturesofdisordereddefecation.概念：与排便相关的腹痛或腹部不适为主的功能性肠病，76该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常77流行病学研究欧美大部分地区欧美大部分地区IBSIBS患者占人群的患者占人群的20%-30%20%-30%亚洲国家约为亚洲国家约为14%-77%14%-77%。我国我国IBSIBS患者约占胃肠道专科门诊的患者约占胃肠道专科门诊的1/31/3，占人群的占人群的15%15%左右，左右，但老年人的发病情况尚无准确统计。但老年人的发病情况尚无准确统计。流行病学研究78IBS 的病因近半个世纪来人们对近半个世纪来人们对IBSIBS发病机制认识的基本发病机制认识的基本过程，由下图可知，过程，由下图可知，IBSIBS的发生可能与肠道动的发生可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道力异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道感染等多因素有关感染等多因素有关。IBS的病因近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程79IBS的病因涉及的因素广泛，呈多相性、多元性、老年人与非老年人无明显区别。食食 物物药药物物遗传因素遗传因素其他其他其他其他肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素IBS的病因涉及的因素广泛，呈多相性、多元性、老年人与非老年80精神因素Creet对精神因素的分类：情绪是加剧过敏结肠的因素；因此引起对是加剧过敏结肠的因素；因此引起对胃肠生理的作用，对的作用，对疾病的体验、疾病行为和疾病后果的影响，对的影响，对行为干预指征的影响。的影响。精神病精神病精神病精神病（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑）性格异常性格异常性格异常性格异常（忧虑等）（忧虑等）（忧虑等）（忧虑等）环境刺激环境刺激环境刺激环境刺激（生活、职业等问题）（生活、职业等问题）（生活、职业等问题）（生活、职业等问题）精神因素Creet对精神因素的分类：精神病性格异常81遗传因素家族集聚倾向家族集聚倾向症状有雷同趋势症状有雷同趋势,说明与遗传有关说明与遗传有关,但尚无更有说服力的遗传学依据。但尚无更有说服力的遗传学依据。遗传因素家族集聚倾向症状有雷同趋势,说明与遗传有关,82食 物含纤维素多的食物、生冷食物、含纤维素多的食物、生冷食物、含纤维素多的食物、生冷食物、含纤维素多的食物、生冷食物、脂类食物、高蛋白食物脂类食物、高蛋白食物脂类食物、高蛋白食物脂类食物、高蛋白食物,尤其酒精，均易导致腹泻尤其酒精，均易导致腹泻尤其酒精，均易导致腹泻尤其酒精，均易导致腹泻严格限食后症状明显改善严格限食后症状明显改善严格限食后症状明显改善严格限食后症状明显改善,食物可能为其诱因之一食物可能为其诱因之一食物可能为其诱因之一食物可能为其诱因之一食物含纤维素多的食物、生冷食物、严格限食后症状83药 物抗酸药、抗生素、抗酸药、抗生素、抗酸药、抗生素、抗酸药、抗生素、受体阻滞剂、麻醉剂、受体阻滞剂、麻醉剂、受体阻滞剂、麻醉剂、受体阻滞剂、麻醉剂、硝酸甘油类药物、硝酸甘油类药物、硝酸甘油类药物、硝酸甘油类药物、以及洋地黄、以及洋地黄、以及洋地黄、以及洋地黄、奎尼丁、心得安奎尼丁、心得安奎尼丁、心得安奎尼丁、心得安及某些抗高血压药物及某些抗高血压药物及某些抗高血压药物及某些抗高血压药物诱发诱发诱发诱发IBSIBSIBSIBS、直接作用肠道，、直接作用肠道，、直接作用肠道，、直接作用肠道，亦同时影响平滑肌兴奋性、亦同时影响平滑肌兴奋性、亦同时影响平滑肌兴奋性、亦同时影响平滑肌兴奋性、肠道的内分泌等。肠道的内分泌等。肠道的内分泌等。肠道的内分泌等。咖啡碱的咖啡碱的咖啡碱的咖啡碱的大量摄入大量摄入大量摄入大量摄入药物抗酸药、抗生素、诱发IBS、直接作用肠道84肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染病原体的侵袭病原体的侵袭病原体的侵袭病原体的侵袭其他其他其他其他细菌的内毒素可使细菌的内毒素可使细菌的内毒素可使细菌的内毒素可使肠道通透性增高肠道通透性增高肠道通透性增高肠道通透性增高细胞因子对肠粘膜细胞因子对肠粘膜细胞因子对肠粘膜细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响上皮屏障功能的影响上皮屏障功能的影响上皮屏障功能的影响CRFCRFCRFCRF的作用的作用的作用的作用肥大细胞的作用肥大细胞的作用肥大细胞的作用肥大细胞的作用肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统产生影响导致肠功能紊乱，诱发产生影响导致肠功能紊乱，诱发产生影响导致肠功能紊乱，诱发产生影响导致肠功能紊乱，诱发IBSIBSIBSIBS。肠道感染肠道感染病原体的侵袭其他细菌的内毒素可使细胞因子对肠85免疫功能变化虽上述改变对虽上述改变对虽上述改变对虽上述改变对IBSIBSIBSIBS的发病意义还未明了，但的发病意义还未明了，但的发病意义还未明了，但的发病意义还未明了，但免疫调节紊乱可能为免疫调节紊乱可能为免疫调节紊乱可能为免疫调节紊乱可能为IBSIBSIBSIBS发生的重要病理生发生的重要病理生发生的重要病理生发生的重要病理生理基础之一。理基础之一。理基础之一。理基础之一。IBSIBS患者，外周血免疫系统的变化：患者，外周血免疫系统的变化：免疫功能变化虽上述改变对IBS的发病意义还未明了，但免疫调节86IBS的发病机制生物-心理-社会因素共同作用的结果，而非单一因素。两种假说：1 1全消化道全消化道的动力障的动力障碍性疾病，碍性疾病，其中以结其中以结肠的运动肠的运动障碍为主障碍为主2 2肠道高敏感性或肠道高敏感性或肠道高反应性肠道高反应性IBS的发病机制生物-心理-社会因素共同作用的结果，而非单一87临床 表现：IBS的主要症状，伴有大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分病人易在进食后出现。腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性。疼痛性质多样、程度各异，但不会进行性加重。极少于睡眠中发作。腹痛腹痛临床表现：IBS的主要症状，伴有88：持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液，但无血液，镜检大致正常；禁食72h后症状消失；夜间不出现，有别于器质性疾患；约1/4患者可因进食诱发；不少患者有腹泻与便秘交替现象。腹泻腹泻：持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈89：排便困难，大便干结、量少，可带较多黏液。便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感。早期多为间断性，后期持续存在，甚至长期依赖泻药。便秘便秘：排便困难，大便干结、量少，可带较多90：白天较重，尤其在午后。夜间睡眠后减轻。腹围一般并不增大。腹胀腹胀：白天较重，尤其在午后。夜间睡91近半数患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病显著多见。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张、多疑、敌意等。非结肠源性症状和胃肠外症状：非结肠源性症状和胃肠外症状：近半数患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。疲92通常无阳性发现。部分患者有多汗、脉快、血压高等自主神经失调表现。有时可于腹部触及乙状结肠曲或痛性肠襻。行乙状结肠镜检时极易感到腹痛，对注气反应敏感。以上现象对诊断有提示性。体体征征通常无阳性发现。部分患者有多汗、脉快、血压高等自主神经失调表93辅助检查l l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 粪常规培养，血、常规、粪常规培养，血、常规、粪常规培养，血、常规、粪常规培养，血、常规、血沉正常。血沉正常。血沉正常。血沉正常。l l 内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查 无异常改变。激惹现象。无异常改变。激惹现象。无异常改变。激惹现象。无异常改变。激惹现象。l l放射线钡灌肠检查放射线钡灌肠检查放射线钡灌肠检查放射线钡灌肠检查 常无异常发现，多常无异常发现，多常无异常发现，多常无异常发现，多见肠管激惹。见肠管激惹。见肠管激惹。见肠管激惹。l l 结肠动力学检查（腔内压力测定）结肠动力学检查（腔内压力测定）结肠动力学检查（腔内压力测定）结肠动力学检查（腔内压力测定）可可可可显示结肠压力波和肌电波异常变化。显示结肠压力波和肌电波异常变化。显示结肠压力波和肌电波异常变化。显示结肠压力波和肌电波异常变化。l l基础状态测定基础状态测定基础状态测定基础状态测定l l进餐影响：加强餐后反应。进餐影响：加强餐后反应。进餐影响：加强餐后反应。进餐影响：加强餐后反应。l l气囊扩张反应：气囊扩张反应：气囊扩张反应：气囊扩张反应：IBSIBS患者对气囊扩张的患者对气囊扩张的患者对气囊扩张的患者对气囊扩张的感受阈值降低。感受阈值降低。感受阈值降低。感受阈值降低。辅助检查实验室检查粪常规培养，血、常规、血沉正常。94诊断标准Manning标准1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年2006-05颁布的功能性胃肠病罗马分类及诊断标准将IBS诊断时间重新进行了定义,并提出了新的亚型分类.诊断标准Manning标准195Rome III反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两条以反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两条以反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两条以反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两条以上：上：上：上：排便后缓解排便后缓解排便后缓解排便后缓解发作时伴排便频率的改变发作时伴排便频率的改变发作时伴排便频率的改变发作时伴排便频率的改变发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变诊断前症状出现诊断前症状出现诊断前症状出现诊断前症状出现6666个月，最近个月，最近个月，最近个月，最近3 3 3 3个月有典型的症状发作个月有典型的症状发作个月有典型的症状发作个月有典型的症状发作 天月天月天月天月RomeIII反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以下两条或两96罗马标准(IBS)其它支持其它支持其它支持其它支持IBSIBS诊诊断的症状，断的症状，断的症状，断的症状，如如如如:排便排便排便排便频频率的异常：率的异常：率的异常：率的异常：a.a.每周小于等于每周小于等于每周小于等于每周小于等于3 3次，或次，或次，或次，或 b.b.每天大于每天大于每天大于每天大于3 3次；次；次；次；大便性状的异常：大便性状的异常：大便性状的异常：大便性状的异常：c.c.粪粪便呈便呈便呈便呈块块状状状状/质质地地地地坚坚硬，或硬，或硬，或硬，或 d.d.糊状糊状糊状糊状/水水水水样样便；便；便；便；排便排便排便排便费费力；排便力；排便力；排便力；排便紧紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹迫感，或排便不尽感、粘液便、腹迫感，或排便不尽感、粘液便、腹迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀胀。罗马标准(IBS)97IBS亚型分类标准:(1)(1)便秘型便秘型IBS(IBS-C):IBS(IBS-C):硬便或块状便占大便量硬便或块状便占大便量25%,25%,稀便稀便(糊糊状便状便)或水样便占大便量或水样便占大便量25%;25%;(2)(2)腹泻型腹泻型IBS(IBS-D):IBS(IBS-D):稀便稀便(糊状便糊状便)或水样便占大便量或水样便占大便量25%,25%,硬便或块状便占大便量硬便或块状便占大便量25%;4040岁岁诊断流程有102诊断流程问诊查体 有有有有无无无无发热、消瘦、便血、腹部包块发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤近期排便习惯改变、肿瘤家族史、家族史、4040岁岁肠镜肠镜或或钡钡灌灌肠肠大便常大便常规规OBOB是是否否诊断流程有103治疗个体化、综合治疗治疗个体化、104调整饮食：避免敏感食物，减少产气食物。心理和行为治疗药物治疗调整饮食：避免敏感食物，减少产气食物。105药物治疗(1)(1)胃肠解痉药：抗胆碱能药物最常用，硝苯胃肠解痉药：抗胆碱能药物最常用，硝苯地平、匹维溴铵。地平、匹维溴铵。(2)(2)胃肠道动力相关性药物：多潘立酮胃肠道动力相关性药物：多潘立酮(吗丁啉吗丁啉)，莫沙比利。，莫沙比利。(3)(3)泻药：乳果糖等。泻药：乳果糖等。(4)(4)精神药物精神药物(5)(5)消除胃肠道胀气：二甲硅油、药用炭消除胃肠道胀气：二甲硅油、药用炭(活性活性炭炭)具有消气去泡作用，临床常用。具有消气去泡作用，临床常用。(6)(6)肠道益生菌肠道益生菌(7)(7)其他其他药物治疗(1)胃肠解痉药：抗胆碱能药物最常用，硝苯地平、匹106Inflammatoryboweldisease，IBDulcerativecolitisUCCrohnsdiseaseCDInflammatoryboweldisease，IBD107目的要求掌握掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法临床表现、诊断标准、治疗方法 熟悉熟悉:病因和发病机制、并发症病因和发病机制、并发症了解了解:病理学特点、实验室检查内容病理学特点、实验室检查内容、治治疗药物疗药物目的要求掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法108溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎ulcerativecolitis,UC西安医学院附属医院消化内科西安医学院附属医院消化内科牛春燕牛春燕溃疡性结肠炎西安医学院附属医院消化内科109概述 overview u直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病u病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层u临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛u慢性病程，反复发作慢性病程，反复发作u2040岁多发岁多发概述overview直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病110 病因和发病机制病因和发病机制Etiologyandpathogenesis（一）环境因素（一）环境因素（二）遗传因素（二）遗传因素（三）感染因素（三）感染因素（四）免疫因素（四）免疫因素病因和发病机制（一）环境因素（二）遗传因素（三111（一）环境因素（一）环境因素社会经济发达国家发病率持续社会经济发达国家发病率持续北欧、北美洲人群多北欧、北美洲人群多见u亚洲移民至高洲移民至高发区后区后IBD发病率病率u我国近年我国近年IBD发病率病率u脑力力劳动者者发病率体力病率体力劳动者者饮食？吸烟？食？吸烟？卫生条件？生条件？（一）环境因素112（二）遗传因素（二）遗传因素uIBD一级亲属发病率显著普通人群一级亲属发病率显著普通人群u单卵双生单卵双生CD发病率双卵双生发病率双卵双生u白种人发病率黑种人、黄种人白种人发病率黑种人、黄种人u参与因素：参与因素：NOD2基因突变基因突变CD（免疫激活）（免疫激活）HLA DRB1*0103 UC(阳性表达率阳性表达率)（二）遗传因素113（三）感染因素（三）感染因素u迄今未见特异微生物病原与迄今未见特异微生物病原与IBD关系恒定关系恒定*细菌感染细菌感染？*病毒感染病毒感染？u抗生素抗生素/微生态制剂有效微生态制剂有效（三）感染因素114（四）免疫因素（四）免疫因素IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、肠粘膜固有层大量淋巴细胞、巨噬细胞、免疫系统细胞浸润巨噬细胞、免疫系统细胞浸润胃肠道免疫激活胃肠道免疫激活反应持续状态反应持续状态（四）免疫因素IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、胃肠道免疫激活115 参与因素参与因素特异性免疫细胞特异性免疫细胞CD：Th1细胞异常激活细胞异常激活非特异性免疫细胞非特异性免疫细胞上皮细胞上皮细胞;血管内皮细胞血管内皮细胞细胞因子细胞因子免疫调节因子免疫调节因子促炎因子促炎因子IL-2,IL-4,IFN-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-参与因素特异性免疫细胞非特异性免疫细胞细胞因子IL-2,I116环境作用于环境作用于遗传易感者遗传易感者肠道菌群肠道菌群参与参与启动肠道免疫启动肠道免疫系统、非免疫系统、非免疫系统系统环境作用于肠道菌群启动肠道免疫117早期粘膜弥漫性早期粘膜弥漫性炎症，可见水炎症，可见水肿、充血与灶性肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，漫性细颗粒状，组织变脆，触之组织变脆，触之易出血。易出血。大体病理大体病理早期粘膜弥漫性大体病理118*随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。合成不规则的大片溃疡。*病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。*少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张可发生中毒性结肠扩张pathologypathology*随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合119固有膜炎症细胞浸润固有膜炎症细胞浸润隐窝炎隐窝炎隐窝脓肿隐窝脓肿中性粒细胞中性粒细胞浸润浸润溃疡溃疡pathologypathology固有膜炎症细胞浸润隐窝炎中性粒细胞溃疡pathology120隐窝脓肿隐窝脓肿pathologypathology隐窝脓肿pathology121*结肠炎症结肠炎症反复发作可反复发作可导致大量新导致大量新生肉芽组织生肉芽组织增生，常出增生，常出现炎性息肉现炎性息肉病病病病 理理理理*结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出122*溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。般不引起肠梗阻。*少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。性程度高，预后较差。pathologypathology*溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥123临床表现临床表现clinicalmanifestation临床表现124(一一)消化系统表现消化系统表现digestivesystemdisease腹泻、粘液脓血便腹泻、粘液脓血便原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透性增加、肠蠕动过快性增加、肠蠕动过快黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便血的程度反映病情轻重血的程度反映病情轻重(一)消化系统表现digestivesystemdise125腹痛腹痛可能与痉挛及肠张力增加有关。可能与痉挛及肠张力增加有关。其他症状其他症状腹胀、食欲