脑转移放疗靶区勾画课件

脑转移脑转移放疗放疗靶区勾画靶区勾画基于循证医学基于循证医学1脑转脑转移放移放疗疗靶区勾画基于循靶区勾画基于循证证医学医学1脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量脑转移瘤概述1.NCCNNSCLCguideline2016.v4.2.ZengYD,etal.AsianPacificiJCancerPrev2012;13:909-914.3.SoffiettiR,etal.CurrOpinOncol2012;24:67986.2脑转脑转移瘤是最常移瘤是最常见见的的颅颅内内肿肿瘤，瘤，发发生率生率约为颅约为颅内原内原发肿发肿瘤的瘤的10倍倍脑脑脑转移的治疗手段放疗放疗手术手术化疗化疗靶向靶向虽然近虽然近2020年脑转移的手年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展，治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算的生存期仍以月来计算3脑转脑转移的治移的治疗疗手段放手段放疗疗手手术术化化疗疗靶向靶向虽虽然近然近20年年脑转移不同方案中位生存时间比较WenPY,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology2001:2655-26704脑转脑转移不同方案中位生存移不同方案中位生存时间时间比比较较WenPY,etal.C关于WBRT的认识WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状缓解患者的神经症状适合治疗单发或多发脑转移适合治疗单发或多发脑转移CRPR 60（体积缩小与生存及神经功能改善相体积缩小与生存及神经功能改善相关）关）1SRS+WBRT将局部控制率由将局部控制率由70%提高至提高至90%SBS+WBRT使新发脑转移率由使新发脑转移率由50%降至降至30%中位生存期中位生存期3-6月，月，1年生存率年生存率10-1521.SoffiettiR,etal.JNeurooncol2005;75:3142.2.EichlerAF.Oncologist2007;12:884898.5关于关于WBRT的的认识认识WBRT是是脑转脑转移瘤的主要（移瘤的主要（标标准）治准）治疗疗模式模式WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS状态差的患者也可以20Gy/5次SRS单次最大边缘剂量根据肿瘤体积（最大径2cm、2.1-3cm、3.1-4cm）可以为24、18、15GyLancet.2004;363(9422)IntJRadiatOncolBiolPhys.1996;34(3)IntJRadiatOncolBiolPhys.2000;47(2)WBRT剂量、时间与分割6WBRT标标准准剂剂量包括量包括30Gy/10次，也可以次，也可以37.5Gy/1一、1-3个脑转移WBRT是否必须？7一、一、1-3个个脑转脑转移移WBRT是否必是否必须须？788LocalTherapy+/-WBRTinpatientswithbrainmetastases9LocalTherapy+/-WBRTinpatieNeuro-Oncology.2015;17(suppl5)试验设计试验设计试验设计试验设计10Neuro-Oncology.2015;17(suppl3月时认知功能明显降低113月月时认时认知功能明知功能明显显降低降低11结论：结论：SRS后加后加WBRT对生存无影响，但可致患者对生存无影响，但可致患者认知功能认知功能下降，特别是会影响下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性12结论结论：SRS后加后加WBRT对对生存无影响，但可致患者生存无影响，但可致患者认认知功能下降知功能下降JROSG99-1入组情况入组条件：年龄18岁1-4个脑转移瘤肿瘤直径3cmKPS70颅外疾病控制超过6月全脑放疗30Gy/10FJAMA.2006;295(21)13JROSG99-1入入组组情况入情况入组组条件：条件：JAMA.2006加用WBRT不延长生存但减少颅内复发结论：相比于单结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少个脑转移患者的生存率，但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗了颅内复发和后继的挽救性治疗14加用加用WBRT不延不延长长生存但减少生存但减少颅颅内复内复发结论发结论：相比于：相比于单单SRS，W二次分析显示：DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益MST：16.7Mvs10.6M15二次分析二次分析显显示：示：DS-GPA得分高者加用得分高者加用WBRT生存生存获获益益MS全脑放射治疗（WBRT）？Yes?No?Personalized!Yes?No?Personalized!16全全脑脑放射治放射治疗疗（WBRT）？）？Yes?No?Persona1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马IntJRadiatOncolBiolPhys.2010IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Apr;76(5):1480-5Apr;76(5):1480-5171-3脑转脑转移移WBRT同步推量同同步推量同样样保保护护海海马马IntJRad二、多发脑转移WBRT地位18二、多二、多发脑转发脑转移移WBRT地位地位181919Lancet.2016;388(10055):2004-2014.20Lancet.2016;388(10055):2004538269269215382692692122222323RTOG 0933 保护海马WBRT可以保护记忆和QOLJClinOncol32:3810-3816JClinOncol32:3810-381624RTOG0933保保护护海海马马WBRT可以保可以保护记忆护记忆和和QOLJ三、驱动基因阳性的脑转移25三、三、驱动驱动基因阳性的基因阳性的脑转脑转移移25驱动基因阳性脑转移治疗：驱动基因阳性脑转移治疗：分子靶向治疗分子靶向治疗EGFR-TKI治疗肺癌脑转移治疗肺癌脑转移:-单独应用单独应用-与放疗联合与放疗联合26驱动驱动基因阳性基因阳性脑转脑转移治移治疗疗：EGFR-T厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像：小脑有两个有增强信号的转移病灶C11-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅MRI图像进行整合：小脑转移病灶有明显的C11-厄洛替尼浓聚正常脑实质则无显示WeberB,etal.JThoracOncol2011;6:1287-1289.用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚27厄洛替尼厄洛替尼选择选择性的富集于性的富集于脑转脑转移灶，而非正常移灶，而非正常脑组织脑组织造影造影剂钆剂钆注射后注射后 55-years-oldNS,stageIVEGFR+(delex19)Lung使用克唑替尼前使用克唑替尼前克唑替尼克唑替尼250mg每天两次治疗每天两次治疗6周后周后驱动基因阳性脑转移治疗案例驱动基因阳性脑转移治疗案例2855-years-oldNS,stageIVEGCTONG 0803：厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究 主要终点：主要终点：PFSPFS颅内病灶PD或出现脑转移症状厄洛替尼厄洛替尼150mg/150mg/天天l伴有无症状脑转移的NSCLCl一线含铂双药治疗26个周期后颅外病灶无进展l腺癌或EGFR活性突变lECOG02分l1875岁(n=48)WuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.29CTONG0803：厄洛替尼二厄洛替尼二线线治治疗疗无症状无症状NSCLC脑转脑转PFSi=颅内PFSPFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFSWuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.时间(月)010203040020406080100PFS/OS率(%)组N事件事件中位(月)mPFSimPFSmOS48484839413610.139.6718.90CTONG 0803：结果亚组分析30PFSi=颅颅内内PFSWuY.L.AnnOncol.20试验结论u该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延迟1.5年的至放疗时间u19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后T.luchi,etal.LungCancer,82(2013)282-28731试验结论试验结论T.luchi,etal.LungCance研究设计研究设计(NCT01724801)l伴脑转移的晚期伴脑转移的晚期NSCLCNSCLClEGFREGFR 突变阳性突变阳性&既往未既往未接受过接受过EGFR TKIEGFR TKI治疗治疗l脑转移灶脑转移灶33个个l18-75 18-75 岁岁l预期生存时间预期生存时间12 12 周周lECOGECOG评分评分0-10-1R1：1埃克替尼组埃克替尼组125mg tid125mg tidWBI WBI 组组30GY/3GY/10F30GY/3GY/10F化疗化疗iPFSWBI+WBI+埃克替尼埃克替尼/化疗化疗埃克替尼埃克替尼+化疗化疗埃克替尼埃克替尼125mg tid125mg tid生存者生存者继续随访继续随访主要终点主要终点:颅内无进展生存时间颅内无进展生存时间(iPFS)(iPFS)次要终点次要终点:无进展生存时间无进展生存时间(PFS)(PFS)颅内客观缓解率颅内客观缓解率(iORR)(iORR)；总生存总生存(OS)(OS)安全性和耐受性安全性和耐受性颅内颅内颅内颅内+颅外颅外PDPDPD颅外颅外颅内颅内颅外颅外PFSOSWuYL,etal.2016WCLCAbstractPL03.05研究设计(NCT01724801)伴脑转移的晚期NSCLCR靶向治疗优于靶向治疗优于WBRT33靶向治靶向治疗优疗优于于WBRT33问题：问题：1、靶向治疗全组生存仍较短（、靶向治疗全组生存仍较短（10月）月）2、WBRT还做不做还做不做3、耐药后脑转移如何处理、耐药后脑转移如何处理4、其它类型的突变如何处理（、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：埃克替尼优于全脑放疗埃克替尼优于全脑放疗34问题问题：1、靶向治、靶向治疗疗全全组组生存仍生存仍较较短（短（10月）月）WBRT+TKI？35WBRT+TKI？35GefitinibAloneorwithConcomitantWholeBrainRadiotherapyforPatientswithBrainMetastasisfromNon-small-cellLungCancer:ARetrospectiveStudy（回顾性）（回顾性）结论结论:非小细胞肺癌脑转移吉非替尼非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效疗效优优于于单纯吉非替尼单纯吉非替尼AsianPacificJCancerPrev,201213,909-91436GefitinibAloneorwithConcomEGFRTKIsplusWBRTDemonstratedNoSurvivalBenefitOtherThanThatofTKIsAloneinPatientswithNSCLCandEGFRMutationandBrainMetastases目的：目的：观察观察WBRT+TKIWBRT+TKI是否优于单纯是否优于单纯TKI?TKI?（回顾性）（回顾性）材料和方法：材料和方法：230230例伴例伴EGFREGFR突变和脑转移的突变和脑转移的NSCLCNSCLC入组，入组，116116例单纯例单纯TKITKI，5151例例TKI+WBRTTKI+WBRT结论：结论：WBRTWBRT并并未提高未提高EGFREGFR突变伴脑转移的突变伴脑转移的NSCLCNSCLC疗效疗效JThoracOncol.2016May2637EGFRTKIsplusWBRTDemonstratImpactofDeferringRadiationTherapyinPatientsWithEGFRMutantNSCLCWhoDevelopBrainMetastases（回顾性）（回顾性）IJROBP 2016 95 673-9结论：结论：EGFREGFR突变患者，先前应用突变患者，先前应用TKITKI而推迟脑部放疗（而推迟脑部放疗（SRSSRS或或WBRTWBRT）将降低生存疗效将降低生存疗效 38ImpactofDeferringRadiation四、特殊类型的脑转移39四、特殊四、特殊类类型的型的脑转脑转移移39LeptomeningealMetastases40LeptomeningealMetastases40脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱2016-08-152016-08-15李李 祥祥 攀攀 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 肿瘤中心肿瘤中心41脑转脑转移瘤精准放移瘤精准放疗疗靶区勾画靶区勾画图谱图谱2016-08-15李李祥祥攀攀靶区勾画专家组成员李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心42靶区勾画靶区勾画专专家家组组成成员员李祥攀李祥攀武武汉汉大学人民医院大学人民医院肿肿瘤中心瘤中心42指导审核专家宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心肖建平 医科院肿瘤医院放疗科43指指导审导审核核专专家宋启斌家宋启斌武武汉汉大学人民医院大学人民医院肿肿瘤中心瘤中心43靶区定义脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强）CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM44靶区定靶区定义脑转义脑转移瘤的靶区定移瘤的靶区定义义44危及器官（OAR）的勾画海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）请注意我们并不是勾画整个海马,而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区(SGZ)在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。海马外扩5mm，生成海马回避区。45危及器官（危及器官（OAR）的勾画海）的勾画海马马的勾画（参照的勾画（参照RTOG0933勾勾危及器官（OAR）的勾画脑干的勾画脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。视神经的勾画CT/MRI上显示的视神经结构。视交叉的勾画MRI上显示的视交叉结构。46危及器官（危及器官（OAR）的勾画）的勾画脑脑干的勾画干的勾画462024/6/3047CRTOG脑干脑干47脑脑干干472024/6/3048CRTOG左左耳耳蜗蜗脑干脑干右右耳耳蜗蜗右右耳耳蜗蜗左左耳耳蜗蜗48左耳左耳蜗脑蜗脑干右耳干右耳蜗蜗右耳右耳蜗蜗左耳左耳蜗蜗482024/6/3049CRTOG垂垂体体脑干脑干海马海马+5mm49垂体垂体脑脑干海干海马马+5mm492024/6/3050CRTOG垂垂体体脑干脑干右海马右海马右海马右海马杏仁核杏仁核勾状回勾状回勾隐窝勾隐窝菌毛菌毛50垂体垂体脑脑干右海干右海马马右海右海马马杏仁核杏仁核502024/6/3051CRTOG脑干脑干右海马右海马51脑脑干右海干右海马马512024/6/3052CRTOG视交叉视交叉脑干脑干右海马右海马右海马右海马52视视交叉交叉脑脑干右海干右海马马右海右海马马522024/6/3053CRTOG脑干脑干右海马右海马53脑脑干右海干右海马马532024/6/3054CRTOG脑脑干干右海马右海马54脑脑干右海干右海马马542024/6/3055CRTOG脑脑干干左海马左海马55脑脑干左海干左海马马552024/6/3056CRTOG脑脑干干右海马右海马56脑脑干右海干右海马马562024/6/3057CRTOG右海马右海马左海马左海马57右海右海马马 左海左海马马572024/6/3058CRTOGGTV全脑全脑58GTV全全脑脑582024/6/3059CRTOGGTV全脑全脑59GTV全全脑脑592024/6/3060CRTOG右晶体右晶体左晶体左晶体左晶左晶体体右眼球右眼球右眼球右眼球左眼球左眼球左眼球左眼球60右晶体左晶体左晶体右眼球右眼球左眼球左眼球右晶体左晶体左晶体右眼球右眼球左眼球左眼球602024/6/3061CRTOG左眼球左眼球右眼右眼球球61左眼球右眼球左眼球右眼球612024/6/3062CRTOG右海马右海马右右耳耳蜗蜗左耳蜗左耳蜗62右海右海马马右耳右耳蜗蜗左耳左耳蜗蜗622024/6/3063CRTOG脑干脑干右右海海马马右右海海马马63脑脑干右海干右海马马右海右海马马632024/6/3064CRTOG右右海海马马右右海海马马脑干脑干64右海右海马马右海右海马脑马脑干干642024/6/3065CRTOG右右海海马马右右海海马马65右海右海马马右海右海马马652024/6/3066CRTOG全脑全脑GTV66全全脑脑GTV662024/6/3067CRTOG全脑全脑GTV67全全脑脑GTV672024/6/3068CRTOG右海马右海马68右海右海马马682024/6/3069CRTOG右海马右海马69右海右海马马692024/6/3070CRTOGGTV全脑全脑全脑全脑70GTV全全脑脑全全脑脑702024/6/3071CRTOG脑脑干干71脑脑干干712024/6/3072CRTOG左海马左海马72左海左海马马722024/6/3073CRTOG左海马左海马GTV右右耳耳蜗蜗73左海左海马马GTV右耳右耳蜗蜗73 74CRTOG靶区勾画注意事项勾画GTV时建议CT和MRI融合勾画。在全脑放疗时建议勾画双侧海马并外扩5mm给予保护。对于脑转移术后靶区勾画可结合本图谱勾画术后残腔即可。靶区勾画注意事靶区勾画注意事项项勾画勾画GTV时时建建议议CT和和MRI融合勾画。融合勾画。75CRTOG谢谢！谢谢 谢谢！