脑梗死诊疗影像学治疗培训ppt课件

脑梗死梗死诊疗影像学治影像学治疗脑梗死诊疗影像学治疗v概念概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。v脑梗死脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%2脑梗死诊疗影像学治疗概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死一、脑血栓形成脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细胞单核细胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇3脑梗死诊疗影像学治疗一、脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块形成炎症/病因和发病机制病因和发病机制1.动脉粥样硬化：发生在管径动脉粥样硬化：发生在管径500500 m m以以上上v高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。脉粥样硬化。常见部位：常见部位：v 颈总动脉与颈内、颈外颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处动脉分叉处v 大脑前、中动脉起始段大脑前、中动脉起始段v 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅内段v 基底动脉起始段基底动脉起始段 和分叉部和分叉部v 椎动脉在锁骨下椎动脉在锁骨下 动脉起始部动脉起始部4脑梗死诊疗影像学治疗病因和发病机制1.动脉粥样硬化：发生在管径500m以上4病因和发病机制病因和发病机制v2.2.动脉炎：动脉炎动脉炎：动脉炎(结缔组织病结缔组织病&细菌、细菌、病毒、螺旋体感染等病毒、螺旋体感染等)v3.3.少见原因：药源性少见原因：药源性(可卡因、安非他明可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、血小；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶血酶缺乏、高凝状态等）；蛋白缺乏、高凝状态等）；蛋白C C 和蛋和蛋白白S S异常；脑淀粉样血管病、异常；脑淀粉样血管病、MoyamoyaMoyamoya病、病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等5脑梗死诊疗影像学治疗病因和发病机制2.动脉炎：动脉炎(结缔组织病&细菌、病毒、病理和病理生理病理和病理生理v1.1.病病理理：闭闭塞塞血血管管内内可可见见动动脉脉粥粥样样硬硬化化，血管血管炎炎，血血栓栓形形成成和和栓栓子子。梗梗死死区区脑脑组组织织软软化化、坏死，坏死，伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率：脑梗死发生率：颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%80%，椎椎-基底基底动脉系统约动脉系统约20%20%病变血管部位依次为：病变血管部位依次为：颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑大脑 后后A A 大脑前大脑前A A 椎椎-基底基底A A6脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理1.病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管67脑梗死诊疗影像学治疗7脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理病理和病理生理v脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期：超早期超早期(1(1-6h):6h):部分血管内皮细胞、神经细部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6(6-24h):24h):缺血脑组织苍白、轻度肿缺血脑组织苍白、轻度肿胀胀,神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24(24-48h):48h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质胶质细胞坏细胞坏 变变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑脑组织水肿组织水肿软化期软化期(3d(3d-3w):3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3(3-4w4w后后):):坏死脑组织被格子细胞清坏死脑组织被格子细胞清除除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊8脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理脑缺血性病变病理分期：8脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变；秒脑代谢发生改变；缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止；分钟神经元功能活动停止；完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。v 神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血：仅某些神经元丧失；轻度缺血：仅某些神经元丧失；v 完全缺血：神经元、胶质完全缺血：神经元、胶质C C、内皮、内皮C C均坏死。均坏死。9脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；9脑梗死诊疗影病理和病理生理病理和病理生理v急性脑梗死病灶：中心坏死区急性脑梗死病灶：中心坏死区-完完全缺血全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡v周围缺血半暗带：存在侧支循环周围缺血半暗带：存在侧支循环&部部分血供，有大量可存活神经元，如分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。诊溶栓的病理学基础。10脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理急性脑梗死病灶：中心坏死区-完全缺血脑细胞病理和病理生理病理和病理生理v缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：时间限制的，即：治疗时间窗治疗时间窗，脑缺，脑缺血超早期治疗时间窗在血超早期治疗时间窗在6h6h之内。之内。v脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生继续加剧，甚至产生再灌注损伤再灌注损伤。11脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即颈动脉椎动脉系统模式图12脑梗死诊疗影像学治疗12脑梗死诊疗影像学治疗基底动脉系基底动脉系统统血液循环血液循环 颈内动脉系颈内动脉系统统 大脑大脑前前A A 大脑中大脑中A A椎椎-基底基底A A系系统统 大脑后大脑后A A13脑梗死诊疗影像学治疗基底动脉系统13脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基再灌注损伤机制：自由基“瀑布式瀑布式”连连锁反应。锁反应。v 神经细胞内钙超载；神经细胞内钙超载；v 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；v缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。更新了急性脑梗死的临床治疗观念。14脑梗死诊疗影像学治疗病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基“瀑布式”连锁反应。14临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区他们病理表现相同，但起病形式有所区别：别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后局灶性体征在发病后1010余小或余小或1 1-2 2天达高天达高峰。峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。状体征。均可有均可有TIATIA前驱症状：如言语不清、肢麻、前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。无力等。一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍死可出现意识障碍15脑梗死诊疗影像学治疗临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。15脑梗临床表现临床表现v不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点v1.1.颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞v可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环);v 单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇;v 偶见永久性失明偶见永久性失明(视网膜视网膜动脉缺血动脉缺血);v Horner Horner征征(颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损);v 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性同向性偏盲偏盲等等 (大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血);v 优势半球优势半球伴伴失语症失语症,非优势半球可有非优势半球可有体象障碍体象障碍;v 颈动脉搏动减弱颈动脉搏动减弱和和血管杂音血管杂音.16脑梗死诊疗影像学治疗临床表现不同脑血管闭塞的临床特点16脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞v主干闭塞主干闭塞v 病灶病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性均等性偏偏瘫，瘫，偏身感觉障碍偏身感觉障碍和同向和同向偏盲偏盲(三偏三偏)。v优势半球优势半球完全性失语完全性失语,非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。17脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.大脑中动脉闭塞17脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞v皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中上部分支卒中(眶额眶额 额部额部 中央前回中央前回 顶顶前部分支前部分支)；v 病灶对侧面部病灶对侧面部、手手、上肢轻偏瘫上肢轻偏瘫和和感觉感觉缺失缺失；v 优势半球伴优势半球伴运动性运动性失语失语，非优势半球非优势半球伴伴体象障碍；体象障碍；v 无同向性偏盲无同向性偏盲。18脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.大脑中动脉闭塞18脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞v皮质支闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中下部分支卒中(颞极颞极 颞枕颞枕 颞叶前中颞叶前中后分支后分支)v对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲(下部视野受损较重下部视野受损较重)；v对侧皮质感觉明显受损对侧皮质感觉明显受损(图形觉图形觉 实体辨实体辨别觉别觉)；v病觉缺失病觉缺失、穿衣失用穿衣失用、结构性失用等结构性失用等,无偏瘫无偏瘫；v优势半球优势半球感觉性感觉性失语失语,非优势半球急性非优势半球急性模糊状态模糊状态。19脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.大脑中动脉闭塞19脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞v深穿支闭塞深穿支闭塞v 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫可伴面舌瘫;v 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏可伴对侧同向性偏盲盲;v 优势半球优势半球出现皮质下失语出现皮质下失语 （音量小、（音量小、语调低）语调低）.20脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.大脑中动脉闭塞20脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v3.3.大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞v 前交通动脉前前交通动脉前主干闭塞主干闭塞-无症状无症状(对侧对侧代偿代偿)v 前交通动脉后前交通动脉后闭塞闭塞-v 对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；v 尿潴留尿潴留、尿急、尿急(旁中央小叶受损旁中央小叶受损)；v 淡漠淡漠、反应迟钝反应迟钝、欣快欣快、缄默等缄默等(额极额极 胼胝体受损胼胝体受损)；v 强握、吸吮反射强握、吸吮反射(额叶受损额叶受损)；v 优势半球优势半球出现运动性失语和上肢失用。出现运动性失语和上肢失用。21脑梗死诊疗影像学治疗临床表现3.大脑前动脉闭塞21脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v3.3.大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞v皮质支闭塞皮质支闭塞v 对侧中枢性下肢瘫；对侧中枢性下肢瘫；v 可伴感觉障碍可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞胼周和胼缘动脉闭塞)；v 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状精神症状 (眶动脉和额极动脉闭塞眶动脉和额极动脉闭塞)。v深穿支闭塞深穿支闭塞v 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。(累及内囊膝部和部分前肢累及内囊膝部和部分前肢)22脑梗死诊疗影像学治疗临床表现3.大脑前动脉闭塞22脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v4.4.大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞v主干闭塞主干闭塞v 对侧对侧同向性同向性偏盲偏盲(上部视野受损较重上部视野受损较重)；v 黄斑视力可不受累黄斑视力可不受累(大脑中大脑中 后动脉双重后动脉双重供血供血)；v 优势半球枕叶受累优势半球枕叶受累-命名性失语命名性失语、失读失读、不伴失写不伴失写。23脑梗死诊疗影像学治疗临床表现4.大脑后动脉闭塞23脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v4.4.大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞v 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：v 垂直性凝视麻痹垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫动眼神经瘫、核间性核间性眼肌麻痹眼肌麻痹；v 眼球垂直性反向偏斜眼球垂直性反向偏斜；v 双侧大脑后动脉闭塞：双侧大脑后动脉闭塞：v 皮质盲、记忆受损皮质盲、记忆受损(累及颞叶累及颞叶)；v 不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔(面容失认面容失认)、幻视、幻视、行为综合征。行为综合征。24脑梗死诊疗影像学治疗临床表现4.大脑后动脉闭塞24脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现大脑后动脉深穿支闭塞大脑后动脉深穿支闭塞n丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调，意向性震颤；病侧小脑性共济失调，意向性震颤；舞蹈样不自主运动；舞蹈样不自主运动；对侧感觉障碍。对侧感觉障碍。n丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉丘脑综合征：丘脑综合征：对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；度；轻偏瘫，共济失调，舞蹈轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症手足徐动症等。等。25脑梗死诊疗影像学治疗临床表现大脑后动脉深穿支闭塞25脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v5.5.椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞v基底动脉基底动脉&双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑干梗死脑干梗死,危及生命。危及生命。v 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热；和高热；v 中脑受累中脑受累-中等大固定瞳孔；中等大固定瞳孔；v 脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔，眼球垂直性反针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。向偏斜。娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或不对称；不对称；眼球向偏瘫侧同向偏视眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动垂直性眼球运动可受损。可受损。26脑梗死诊疗影像学治疗临床表现5.椎-基底动脉闭塞26脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v 椎椎-基底动脉中脑支闭塞基底动脉中脑支闭塞v WeberWeber综合征：同侧动眼神经瘫，对侧综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫肢体瘫(动眼神经交叉瘫动眼神经交叉瘫)。v Benedit Benedit综合征：同侧动眼神经瘫伴对综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。侧不自主运动。27脑梗死诊疗影像学治疗临床表现 椎-基底动脉中脑支闭塞27脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v 椎椎-基底动脉脑桥支双侧闭塞基底动脉脑桥支双侧闭塞 闭锁综合征闭锁综合征:意识清醒，但只能以眼球意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。切运动都不能。v 脑桥腹外侧综合征（脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler Millard-Gubler syndsynd.）：同侧外展和面神经瘫，对侧）：同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。肢体瘫。v脑桥腹内侧综合征脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome)(Foville syndrome)：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。瘫。28脑梗死诊疗影像学治疗临床表现 椎-基底动脉脑桥支双侧闭塞28脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v基底动脉尖综合征：基底动脉尖综合征：基底动脉尖是指以基底动脉顶端为基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的中心的2cm2cm直径范围内直径范围内5 5条血管交叉的部条血管交叉的部位位,即左右大脑后动脉、左右小脑上动即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端脉和基底动脉顶端,形成一个形成一个“干干”字。字。主要供血中脑、丘脑、主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。小脑上部、颞叶内侧、枕叶。29脑梗死诊疗影像学治疗临床表现基底动脉尖综合征：29脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病管病,病变累及的供血部位包括丘脑、中病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等等,其病死率、致残率高其病死率、致残率高,发病迅速发病迅速,治疗治疗效果差效果差,发病率约占脑梗死的发病率约占脑梗死的4-10%,4-10%,其中其中以丘脑及中脑缺血最为常见。以丘脑及中脑缺血最为常见。30脑梗死诊疗影像学治疗临床表现基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病,病变累及的供临床表现临床表现 血栓多见于基底动脉中部血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底栓塞多在基底动脉尖。动脉尖。u临床表现多样：临床表现多样：uFaconFacon等认为基底动脉尖梗死的病人等认为基底动脉尖梗死的病人,最最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；u一过性或持续数日意识障碍；一过性或持续数日意识障碍；u眼球运动障碍及瞳孔异常；眼球运动障碍及瞳孔异常；u幻觉，主要表现为幻听、幻视；幻觉，主要表现为幻听、幻视；u 对侧偏盲和皮质盲对侧偏盲和皮质盲(枕叶受累枕叶受累)；u 严重记忆障碍严重记忆障碍(颞叶内侧受累颞叶内侧受累)。31脑梗死诊疗影像学治疗临床表现 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖。31临床表现临床表现n 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征诊断：诊断：中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍；碍；无明显运动，感觉障碍；无明显运动，感觉障碍；皮质盲和偏盲；皮质盲和偏盲；严重记忆障碍。严重记忆障碍。n 确诊确诊-CT-CT和和MRIMRI双侧丘脑双侧丘脑 枕叶枕叶 颞叶颞叶 中中脑病灶脑病灶32脑梗死诊疗影像学治疗临床表现 基底动脉尖综合征诊断：32脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现r小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞（延髓背外侧延髓背外侧-Wallenberg)Wallenberg)综合征综合征-脑干梗死最常见类脑干梗死最常见类型型 眩晕眩晕、呕吐呕吐、眼球震颤、眼球震颤(前庭神经核前庭神经核)；交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍(三叉三叉N N脊束核脊束核和和对侧交对侧交叉脊髓丘脑束叉脊髓丘脑束)；同侧同侧HornerHorner征征(下行交感神经纤维下行交感神经纤维)；饮水呛咳饮水呛咳、吞咽困难吞咽困难、声音嘶哑声音嘶哑(疑核疑核)；同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调(绳状体绳状体和和小脑受小脑受损损)。33脑梗死诊疗影像学治疗临床表现小脑后下动脉闭塞（延髓背外侧-Wallenberg临床表现临床表现v特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死v1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死v颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；性卒中；v 病灶对侧完全性偏瘫；病灶对侧完全性偏瘫；v 偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；v 向病灶对侧凝视麻痹。向病灶对侧凝视麻痹。v椎椎-基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死v意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性进行性加重；加重；v明显脑水肿、颅内压增高征象明显脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝。甚至发生脑疝。34脑梗死诊疗影像学治疗临床表现特殊类型的脑梗死34脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死v是相邻血管供血区分界处和边缘带是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)(border zone)缺血；缺血；v 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；降低；v 心源性和动脉源性栓塞；心源性和动脉源性栓塞；v 卒中样发病卒中样发病 症状较轻症状较轻 恢复较快。恢复较快。35脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.分水岭脑梗死35脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质前型皮质前型-大脑前大脑前、大脑、大脑中动脉分水中动脉分水岭梗死岭梗死：v 病灶位于额中回；病灶位于额中回；v 以以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；v 情感障碍、强握反射、局灶性癫情感障碍、强握反射、局灶性癫痫痫；v 主侧病变出现经皮质运动性失语。主侧病变出现经皮质运动性失语。36脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.分水岭脑梗死36脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死梗死：v 病灶位于顶、枕、颞交界区；病灶位于顶、枕、颞交界区；v 偏盲偏盲,下象限盲为主；下象限盲为主；v 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻；无偏瘫或较轻；v 情感淡漠、情感淡漠、记忆力减退记忆力减退和和 Gerstmann Gerstmann综综合征合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；v 主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语,非主侧非主侧-体象障碍。体象障碍。37脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.分水岭脑梗死37脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质下型皮质下型-大脑前大脑前、中中、后动脉皮后动脉皮质支与深穿支分水岭质支与深穿支分水岭梗死；梗死；或大脑前动脉回返支或大脑前动脉回返支(Heubner(Heubner动脉动脉)与与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。v 病灶位于大脑深部白质病灶位于大脑深部白质、壳核壳核、尾状核尾状核等等；v 纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫、感觉障碍感觉障碍、不自主运不自主运动等动等。38脑梗死诊疗影像学治疗临床表现2.分水岭脑梗死38脑梗死诊疗影像学治疗临床表现临床表现v3 3 出血性脑梗死出血性脑梗死v脑梗死灶动脉坏死使血液脑梗死灶动脉坏死使血液漏出漏出并并继发出血继发出血；v 常见于常见于大面积脑梗死后大面积脑梗死后。v4 4 多发性脑梗死多发性脑梗死 2 2个以上不同供血系统个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死脑血管闭塞引起的梗死：v 反复发生脑梗死所致反复发生脑梗死所致。39脑梗死诊疗影像学治疗临床表现3 出血性脑梗死39脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查辅助检查v1.1.神经影像学检查神经影像学检查v CTCT检查检查,病后病后24h24h逐渐显示低密度梗死逐渐显示低密度梗死灶，灶，v 病后病后2 2-15d15d见均匀片状和楔形低密度灶；见均匀片状和楔形低密度灶；v 大面积脑梗死伴脑水肿和占大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应；位效应；v 出血性梗死呈混杂密度；出血性梗死呈混杂密度；v 病后病后2 2-3w“3w“模糊效应模糊效应”，CTCT难以分辨病灶；难以分辨病灶；v 梗死吸收期梗死吸收期,水肿消失水肿消失 和吞噬细胞浸润。和吞噬细胞浸润。40脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查1.神经影像学检查40脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查辅助检查nMRIMRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数小时：小时：T1WI T1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号病灶，出血性梗高信号病灶，出血性梗死混杂死混杂T1WIT1WI高信号高信号,钆增强敏感。钆增强敏感。DWIDWI发病发病2h2h内可显示病变。内可显示病变。v图：MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1,B:T2)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失。41脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时：41辅助检查辅助检查nDSADSA 发现血管狭窄和闭塞部位；发现血管狭窄和闭塞部位；显示动脉炎、显示动脉炎、MoyamoyaMoyamoya病、动脉瘤、动病、动脉瘤、动静脉畸形。静脉畸形。图：DSA显示闭塞大脑中动脉42脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查DSA42脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查辅助检查v2.2.腰穿检查腰穿检查 无条件做无条件做CTCT检查和临床难以区别脑梗死检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和或脑出血者：脑压和 CSF CSF常规正常。常规正常。v3.3.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)发现颅内外动脉狭发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。v4.4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓、超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。v5.5.血液化验和心电图检查。血液化验和心电图检查。43脑梗死诊疗影像学治疗辅助检查2.腰穿检查43脑梗死诊疗影像学治疗脑梗死诊疗影像学治疗培训ppt课件鉴别诊断鉴别诊断v(1)脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)45脑梗死诊疗影像学治疗鉴别诊断(1)脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血鉴别诊断鉴别诊断 v(2)(2)脑栓塞起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；到高峰；心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病 冠心病冠心病 心肌梗心肌梗死死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎),),合并心房纤合并心房纤颤；颤；大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高,可伴痫性发作。可伴痫性发作。46脑梗死诊疗影像学治疗鉴别诊断(2)脑栓塞46脑梗死诊疗影像学治疗 鉴别诊断鉴别诊断v(3)颅内占位病变：v卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿硬膜下血肿,脑脑脓肿脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。出现偏瘫等局灶性体征。v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。淆。v CT CT 和和 MRI MRI可鉴别。可鉴别。47脑梗死诊疗影像学治疗 鉴别诊断(3)颅内占位病变：47脑梗死诊疗影像学治疗卒中单元卒中单元(stroke unit,SU)n 卒中单元卒中单元：由多科医师、护士、治疗：由多科医师、护士、治疗师参与师参与,经专业培训融卒中急救、治疗、经专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一体的医疗机构。护理和康复等为一体的医疗机构。使病人得到及时、规范的诊断和治疗；使病人得到及时、规范的诊断和治疗；有效降低病死率和致残率；有效降低病死率和致残率；改善预后、提高生活质量、缩短住院改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少花费；时间和减少花费；有利于出院后管理和社区治疗。有利于出院后管理和社区治疗。v大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死主干梗死和病情不稳定脑梗死病人均应进入和病情不稳定脑梗死病人均应进入SUSU治疗。治疗。48脑梗死诊疗影像学治疗卒中单元(stroke unit,SU)卒中单元：由多科急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治治治 疗疗疗疗49脑梗死诊疗影像学治疗急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死急性期治疗原则急性期治疗原则 治治治治 疗疗疗疗1.一般处理一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温50脑梗死诊疗影像学治疗急性期治疗原则 治 疗1.一般处理50脑梗死诊疗影像学治疗2.溶栓治疗治治治治 疗疗疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK)25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)51脑梗死诊疗影像学治疗2.溶栓治疗治 疗急性期治疗原则 尿激酶(UK)组织型纤溶酶治治治治 疗疗疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷 发病发病3h内内,在在MRI指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄年龄 18岁岁 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶,已排除颅内出血已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗52脑梗死诊疗影像学治疗治 疗 溶栓适应证2.溶栓治疗52脑梗死诊疗影像学治疗肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治治治 疗疗疗疗(3)抗凝治疗53脑梗死诊疗影像学治疗肝素低分子肝素华法令等治 疗(3)抗凝治疗53脑梗死诊 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续次天，连续710天天治治治治 疗疗疗疗(4)血液稀释疗法54脑梗死诊疗影像学治疗 低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，治治治治 疗疗疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗55脑梗死诊疗影像学治疗治 疗 噻氯匹定(ticlopidine)(5)抗血小板治疗 自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂:纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等治治治治 疗疗疗疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗56脑梗死诊疗影像学治疗 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravonev 扩血管药扩血管药:急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治治治 疗疗疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物57脑梗死诊疗影像学治疗 扩血管药:急性期宜慎用或不用治 疗 中药制剂(银杏川芎 幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术治治治治 疗疗疗疗(8)外科治疗58脑梗死诊疗影像学治疗 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应治 疗(8)外科治疗 早期进行早期进行,个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练治治治治 疗疗疗疗(二二)康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率,增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会 59脑梗死诊疗影像学治疗 早期进行,个体化原则治 疗(二)康复治疗降低致残率,