有机磷农药中毒查房课件

有机磷农药中毒查房护理措施阳性资料基本资料专科知识0101020205050606Contents目目录录病情简介03030404护理问题有机磷酸酯类农药简称有机磷农药易挥发、有蒜臭味酸性环境中稳定，遇碱易分解可经皮肤、呼吸道、消化道吸收在脂肪组织中储存专科知识常用洗胃溶剂专科知识有机磷农药中毒临床表现主要为以下三大点有机磷农药中毒临床表现主要为以下三大点烟碱样症状(N)毒蕈碱样症状（M）中枢神经系统症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激副交感神经兴奋中枢神经系统受乙酰胆碱刺激平滑肌痉挛和腺体分泌增加有机磷中毒作用机制简化图丧失对乙酰丧失对乙酰胆碱的分解胆碱的分解毒蕈碱样症状(M)副交感神经末梢兴奋平滑肌痉挛和腺体分泌增加。恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛多汗、流多汗、流泪、泪、流涎流涎心跳减慢心跳减慢腹泻、尿频、大小便失禁腹泻、尿频、大小便失禁咳嗽、气急、肺水肿咳嗽、气急、肺水肿瞳孔缩小瞳孔缩小烟碱样症状烟碱样症状（N）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激肌纤维颤动血管收缩、心律失常全身肌肉强直痉挛肌力减退、瘫痪、呼吸肌麻痹中枢神经系统症状头晕、头痛、疲乏抽搐和昏迷共济失调烦躁不安、谵妄专科知识急性中毒的程度急性中毒的程度（1）轻度中毒度中毒有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%70%。（2）中度中毒）中度中毒除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在30%50%。（3）重度中毒）重度中毒除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。专科知识中中间综合征合征中间综合征（IMS）是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后14天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。专科知识有机磷有机磷迟发性神性神经病病有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。专科知识其他表其他表现敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。解毒剂的应用有机磷中毒解毒剂的剂量和用法药品轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品（mg）12mg肌注，必要时12h后0.51mg.24mg肌注或静滴，10-20分钟后重复一次510mg肌注或静注，以后每510分钟3-5mg.PAM-I(g)0.5缓慢静注，必要时2小时后重复1次。0.5-1mg缓慢静注，1-2小时后重复，亦可予以静滴维持1-2缓慢静注，0.5小时后可重复1次，以后0.5/h静注或静滴。PAM-Cl(g)0.25-0.5肌注，必要时2h后重复一次0.5-0.75肌注或静注，1-2h后重复1次，以后每2h重复一次0.75-1肌注或静滴，0.5小时可重复一次，以后每2h重复一次姓名性别年龄既往史过敏史家族史尹某女58无无无基本情况口服敌敌畏口服敌敌畏3h余，呼吸困难余，呼吸困难1h余。余。急性有机磷中毒（重度）急性有机磷中毒（重度）呼吸衰竭呼吸衰竭主诉主诉诊断诊断病情简介患者口服敌敌畏50ml，当时神志清，全身大汗，催吐出白色泡沫样液体，伴浓烈农药味，无意识丧失无抽搐，送至医院急诊科予以洗胃、吸附、导泻等治疗，洗胃25000ml。患者于12:05突发呼吸困难，面色青紫，意识丧失，心率下降至37次/分，予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸后患者心率恢复至130次/分以上，意识无恢复，为进一步治疗，以“有机磷农药中毒”收住ICU。病情简介入科检查：患者入科时神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，光感钝，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，VT500ml，PEEP4cmH2O，PS10cmH2O，f12次/分，FiO230%，插管深度22cm。生命体征：R18次/分,氧饱98%，血压107/91mmHg，T36。1治治 疗疗 经经 过过8月10日1.BP76/49mmHg，多巴胺10ug/kg.min，BP维持在101/55mmHg。2.给予患者q2h阿托品1mg静推。3.蒙脱石散、甘露醇吸附导泻。4.今日灌流两次。5.K+3.2mmol/L，遵医嘱补钾。6.T38.5，物理降温后37.8。8月11日1.神志由嗜睡转至清醒。2.BP89/53mmHg，多巴胺20ug/kg.min，18：50，停止多巴胺，去甲肾上腺素0.4ug/kg.min，血压维持在100/59mmHg.3.给予患者q3h阿托品1mg静推。4.T38.5，物理降温后37.8。5.灌流一次。6.血气PH7.48、PO2184mmHg、PCO220mmHg，K+3.4,遵医嘱给予碳酸氢钠补钾，调节呼吸机参数.8月12日1.BP142/85mmHg，去甲肾上腺素 0.2ug/kg.min，血压维持在102/63mmHg.2.血气K+3.0mmol/L，遵医嘱口服补钾。8月13日1.遵医嘱调节呼吸机模式为SPONT.2.维持BP112/79mmHg，停止去甲肾上腺素。3.血气K+2.9mmol/L，遵医嘱口服补钾。8月14-15日1.患者氧合好转，调节呼吸机模式及参数，并行SBT试验。2.于14日上午9:00拔管，SpO298%。3.血气K+3.2mmol/L，遵医嘱口服补钾。阳性资料胆胆 碱碱 酯酯 酶酶 测测 定定 动动 态态 变变 化（化（U/LU/L）时间8月10日8月12日8月13日胆碱酯酶200200200200217.00 217.00 目标值上限420042004200420042004200目标值下限120001200012000120001200012000阳性资料白白 细细 胞胞 测测 定定 动动 态态 变变 化（化（109/L109/L）时间8月11日8月12日8月15日白细胞18.0813.997.71正常值上限9.59.59.5正常值下限3.53.53.5阳性资料时间时间8 8月月1010日日8 8月月1111日日8 8月月1212日日8 8月月1313日日8 8月月1414日日K+K+3.23.23.13.13 32.92.93.23.2正常值上限正常值上限3.53.53.53.53.53.53.53.53.53.5正常值下限正常值下限5.55.55.55.55.55.55.55.55.55.5护理问题01气道的护理02维持有效组织灌注03电解质紊乱04管路的护理070506心理的护理专科护理08肠内营养体温过高的护理09潜在并发症气道的护理1.每班交接，尖端距门齿22cm,保持固定带松紧适宜，可容一指。2.口每4h检测气囊压，气囊压维持在25-30cmH2O。3.保持人工气道通畅，每2h翻身拍背，遵医嘱给予布地奈德q8h雾化，按需吸痰，观察痰液的颜色、性状和量及气味。4.观察呼吸频率和深度，是否有紫绀，注意意识、瞳孔变化。6.监测呼吸机各参数变化，及时处理报警，汇报医生。7.抬高床头30-45，预防VAP。8.每天洗必泰口护一日四次。9.14日予脱机拔管，氧气吸入4L/min，鼓励自主咳痰。维持有效组织灌注1.患者8月10日遵医嘱予多巴胺10-20ug/kg.min静脉泵入，11日-13日予去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg.min，维持血压在100/60mmHg.2.观察患者皮肤温度、色泽、末梢血运情况。3.监测24H出入量。24h出入量时间8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日8月15日入量42734100427231553390552出量16901690168017506800510平衡2583241025921405341042电解质紊乱1.患者低钾，入科血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾。2.观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌肉无力、腱反射减弱或消失等表现。3、严格执行补钾原则，监测血气、电解质等化验值，及时纠正低钾。4、保持补钾输液通路畅通，严密观察皮肤情况，防止药液外渗。静脉补钾的原则?高钾、低钾临床表现？1.每2h观察患者的神志、瞳孔，观察有无抽搐，阿托品中毒的表现2.遵医嘱应用抗胆碱能药，观察药物疗效和不良反应，是否有呼吸抑制等。阿托品化阿托品化（1）瞳孔扩大且不再缩小（2）口干、皮肤粘膜干燥（3）颜面潮红（4）心率增快但120次/分（5）肺部啰音减少或消失专科护理specificnursing体温过高1.遵医嘱予抗生素左氧氟沙星应用，每4小时检测患者体温变化。2.10日T38.5，遵医嘱予冰袋物理降温，降温后T37.811日T38.5，遵医嘱予冰袋物理降温，降温后T37.53.更换潮湿衣物床单，保持患者舒适。4.予协助患者饮水，补充丢失水分。5.监测患者白细胞、痰培养、PCT变化，了解患者感染情况。心理护理1.遵医嘱予镇痛药地佐辛应用，并行镇痛评分0分,。2.积极主动与患者沟通，询问患者，了解患者需求。3.沟通态度和技巧良好，建立信任关系，向患者解释各项操作的目的，消除其紧张、恐惧心里，以取得患者配合。4.鼓励患者在病情允许范围内进行进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。防止管路扭曲、折叠受压，告知病人翻身避免积压。ADIPISICING ELIT SED DO EIUSMOD TEMPOR保持各类管道通畅，班班交接。保持各管路固定在位，双标识，每4h检查一次。ELIT SED DO EIUSMOD TEMPOR每天做好气管插管护理和会阴护理。SED DO EIUSMOD TEMPOR管路的护理LOREM1etLOREM2LOREM3LOREM4LOREM5潜在并发症阿托品中毒中间综合症有机磷迟发性神经病DVT下肢深静脉血栓 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作n呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。n点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。n根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质