盆底外科相关问题演示ppt课件

盆底外科相关问题盆底外科相关问题1 1学术组织International Continence Society ICS:国际尿控学会International Urogynecology Association IUGA:国际妇科泌尿协会Society for Urodynamics&Female Urology:SUFU:尿动力与女性泌尿学会中国尿控学组、中国盆底学组ICS2012在北京召开学术组织International Continence S2 2常见妇科泌尿疾患u膀胱活动过度症（膀胱活动过度症（OABOAB）u压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）u女性盆腔脏器脱垂（女性盆腔脏器脱垂（POPPOP）u女性间质性膀胱炎（女性间质性膀胱炎（ICIC）u女性排尿障碍（女性排尿障碍（FBOOFBOO）u膀胱、尿道阴道瘘（膀胱、尿道阴道瘘（VVFVVF）u排便异常、直肠阴道瘘排便异常、直肠阴道瘘u女性尿道疾患女性尿道疾患盆底功能障碍盆底功能障碍性疾病性疾病常见妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）盆底功能障碍性疾病3 3盆底功能障碍性疾病三大疾病：尿失禁、盆腔器官脱垂（POP）、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往重视少。严重影响生活质量。隐形费用高。盆底功能障碍性疾病三大疾病：4 4妇科与泌尿的不同关注点泌尿科关注点：如何发现、处置并发POP妇科关注点：尿动力学理论 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处理妇科与泌尿的不同关注点5 5主韧带主韧带宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：主、骶韧带水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：8 8尿道支撑肌肉图尿道支撑肌肉图9 9发病原理 Hammock Theory Hammock Theory (Delancey 1994)(Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力压力压力压力腹压传导率腹压传导率腹压传导率腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。发病原理 Hammock Theory 1010压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）1111压力性尿失禁的分型、型与型与型与型与型压力性尿失禁型压力性尿失禁型压力性尿失禁型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于开放状态。是否处于开放状态。是否处于开放状态。是否处于开放状态。压力性尿失禁的分型、型与型压力性尿失禁1212尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型典型病例无需1313.尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压尿道压（固有括约肌压+腹压）腹压）膀胱压（逼尿肌压膀胱压（逼尿肌压+腹压）腹压）.正常控尿正常控尿2 2、尿道压、尿道压（固有括约肌压（固有括约肌压 +腹压）腹压）膀胱压（逼尿肌压膀胱压（逼尿肌压+腹压）腹压）IIIIII型型SUISUI3 3、尿道压（固有括约肌压、尿道压（固有括约肌压+腹压腹压 ）膀胱压膀胱压（逼尿肌压（逼尿肌压+腹压腹压 ）.I.I、II II型型SUISUI4 4、尿道压、尿道压 （固有括约肌压（固有括约肌压+腹压腹压 ）膀胱压膀胱压（逼尿肌压（逼尿肌压 +腹压腹压 ）.UUI.UUI（神经源膀胱）（神经源膀胱）.尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）1414外科治疗选择 尿道周围注射尿道周围注射尿道周围注射尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术(早期早期早期早期sling)sling)耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz-Marshall-Marchetti-Krantz手术（手术（手术（手术（MMKMMK）-Burch-Burch 手术手术手术手术 SlingSling手术手术手术手术-Pubovaginal Sling-Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape-Transobturator Tape（TOTTOT）-TVT Secur-TVT Secur 尿路转流尿路转流尿路转流尿路转流外科治疗选择尿道周围注射1515SUI 的外科治疗现代手术方式现代手术方式:Sling增加中段尿道支撑增加中段尿道支撑传统手术方式：传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道升高膀胱颈及近段尿道SUI 的外科治疗现代手术方式:Sling传统手术方式：S1717膀胱颈膀胱颈中段尿道中段尿道尿道口尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用SUI 微创手术微创手术-尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（TVTTVT）膀胱颈中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用SUI 微创手1818SUI 的治疗：微创手术的治疗：微创手术-TVT-O手术手术经闭孔安放吊带经闭孔安放吊带SUI 的治疗：微创手术-TVT-O手术经闭孔安放吊带1919无创手术：TVT Secur无创手术：TVT Secur2020.pubovaginal sling压压迫迫支支撑撑适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者及尿道活动过度的患者.pubovaginal sling压迫支撑适用于ISD及尿2222.III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT优于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效.III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。2323盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse,POP）I.I.阴道前壁阴道前壁阴道前壁阴道前壁(前腔室前腔室前腔室前腔室)A.A.膀胱膨出膀胱膨出膀胱膨出膀胱膨出 :中央中央中央中央(后部后部后部后部)、侧面、侧面、侧面、侧面(前部前部前部前部)、联合、联合、联合、联合B.B.尿道膨出尿道膨出尿道膨出尿道膨出罕见罕见罕见罕见 阴道顶壁阴道顶壁阴道顶壁阴道顶壁(中腔室中腔室中腔室中腔室)A.A.肠疝：前部肠疝：前部肠疝：前部肠疝：前部 、后部、后部、后部、后部B.B.子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂C.C.子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.D.阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻(子宫切除术后子宫切除术后子宫切除术后子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直伴膀胱膨出、肠疝和直伴膀胱膨出、肠疝和直伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂肠脱垂肠脱垂肠脱垂III.III.阴道后壁阴道后壁阴道后壁阴道后壁(后腔室后腔室后腔室后腔室)A.A.直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂：低、中阴道、高：低、中阴道、高：低、中阴道、高：低、中阴道、高IV.IV.会阴体缺陷会阴体缺陷会阴体缺陷会阴体缺陷盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse,2424盆腔器官脱垂流行病学u75%75%的女性会患有盆腔器官脱垂的女性会患有盆腔器官脱垂u女性症状性盆腔器官脱垂女性症状性盆腔器官脱垂2,32,3分类分类:l近近54%54%是中度脱垂是中度脱垂(POP-Q Stage II)(POP-Q Stage II)l近近11%11%是中度或重度是中度或重度(POP-Q Stage III)(POP-Q Stage III)脱垂脱垂l近近36%36%是重度是重度(POP-Q Stage IV)(POP-Q Stage IV)脱垂脱垂1.Slieker-ten Hove MCPh,et al.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2009;20:1037-1045.2.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA.3.Tan JS,et al.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2005;16:203-209.此幻灯来自 强生资料盆腔器官脱垂流行病学75%的女性会患有盆腔器官脱垂1.S盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？2626 POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？肌肉力量通过筋膜、韧带起作用肌肉力量通过筋膜、韧带起作用 修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心 每一受损部分均应当得到修复每一受损部分均应当得到修复 POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？2727盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？2828传统手术：阴道折叠术(Plication)用受损的阴道壁修复阴道缺损。修补有张力、血供少。使阴道壁变薄。类似补裤子传统手术：阴道折叠术(Plication)用受损的阴道壁修复2929传统手术方法效果如何？29%-40%的脱垂手术将于3年内因失败而需再次进行修复。60%的患者在同一位置复发。32.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置。由于手术失败许多患者选择再保守治疗，已知的再次手术率只是“冰山一角”。传统手术方法效果如何？29%-40%的脱垂手术将于3年3030局部修补(Repairment)折叠术不能达到预想结果，希望用补片修补。局部修补指用补片修补缺损。类似修补轮胎。局部修补(Repairment)3131局部修补的不足局部修补本质是针对问题，不针对原因。修补阴道局部，其他部位将受损。即使整壁修补成功，其周围的支撑将被牵拉。未修补脱垂器官的支撑结构，仅仅修补的缺损。局部修补的不足局部修补本质是针对问题，不针对原因。3232 盆底重建与传统手术的主要不同之处？重建重建(Reconstruction)n n长久的修补应当是重建长久的修补应当是重建长久的修补应当是重建长久的修补应当是重建n n要达到重建的效果要达到重建的效果要达到重建的效果要达到重建的效果n n不能依赖缺损组织不能依赖缺损组织不能依赖缺损组织不能依赖缺损组织n n必须保证阴道必须保证阴道必须保证阴道必须保证阴道 全长、全宽、全厚全长、全宽、全厚全长、全宽、全厚全长、全宽、全厚 维持功能的解剖形态维持功能的解剖形态维持功能的解剖形态维持功能的解剖形态n n必须固定在无缺损的组织上必须固定在无缺损的组织上必须固定在无缺损的组织上必须固定在无缺损的组织上 盆底重建与传统手术的主要不同之处？长久的修补应当是重建3333.阴道折叠术阴道折叠术 PlicationPlication 局部修补 Repairment 重建手术 Reconstruction 盆底修复手术的历程.阴道折叠术 Plication 局3434盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的原则及技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？3535 全盆重建原则“侧-侧相连”是重建理论基本。植入补片需要固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。顶端前后固定在坐骨棘附近维持后段阴道形态 全盆重建原则“侧-侧相连”是重建理论基本。3636.盆底重建操作技术的原则盆底重建操作技术的原则寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。无张力、平铺置入网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近。不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度。手术方式灵活多样 保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状.盆底重建操作技术的原则保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功3737PROLIFT*前、后、全片植入后PROLIFT*前、后、全片植入后3838盆底重建手术技巧盆底筋膜层注水“变胖不变白”分离阴道壁全层“剪水技术”膀胱、直肠阴道间隙“乘虚而入”清楚辨别坐骨棘“高位吊顶1、2”手指引导穿刺针“保护患者3、4、5、6”依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”平铺网片“被套与棉絮”盆底重建手术技巧盆底筋膜层注水“变胖不变白”3939.GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统GYNECARE PROSIMAGYNECARE PROSIMA 盆底修复系统是专为治疗症状性中盆底修复系统是专为治疗症状性中盆底修复系统是专为治疗症状性中盆底修复系统是专为治疗症状性中度脱垂设度脱垂设度脱垂设度脱垂设 计的计的计的计的(POP-Q Stage II and III)(POP-Q Stage II and III).GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统GYNEC4040盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？4141减少潜在SUI的发生率重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。单行盆底修补可能在术后出现压力性尿失禁或尿失禁症状加重。对曾经有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者应当特别注意。减少潜在SUI的发生率重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生4242SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失禁手术。SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困4343常见并发症 1 1、术中分离膀胱破裂、术中分离膀胱破裂、术中分离膀胱破裂、术中分离膀胱破裂 2 2、术中穿刺、术中穿刺、术中穿刺、术中穿刺 穿入膀胱穿入膀胱穿入膀胱穿入膀胱 3 3、阴道裂开，网片显露、阴道裂开，网片显露、阴道裂开，网片显露、阴道裂开，网片显露4 4、出血、瘀斑、血肿形成、出血、瘀斑、血肿形成、出血、瘀斑、血肿形成、出血、瘀斑、血肿形成5 5、直肠损伤、直肠损伤、直肠损伤、直肠损伤常见并发症 1、术中分离膀胱破裂 4444.GYNECARE PROSIMA盆底修复系统盆底修复系统临床研究:性功能结果1,21 1年性功能明显改善年性功能明显改善平均平均(SD(SD)PISQ-12)PISQ-12 评分术前基线是评分术前基线是 26.9(13.7)26.9(13.7),术后术后1 1年年是是31.4 31.4(12.9)(12.9),(改变改变,4.4 16.9;4.4 16.9;P P=0.029)=0.029)术前术前63 63 例性功能活跃的患者中例性功能活跃的患者中1111例例(17.5%)(17.5%)有性交困难有性交困难 1 1年后年后1111例性交困难中的例性交困难中的9 9例治愈例治愈(81.8%)81.8%)有有2 2例仍然性交困难例仍然性交困难,有有3 3例新发的性交困难例新发的性交困难7373例性功能不活跃的患者中有例性功能不活跃的患者中有1212例例(16.4%)(16.4%)1 1年后恢复了年后恢复了正常的性功能正常的性功能1.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA.2.Clinical Study Report,Protocol Number 300-06-005.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA;2009.此幻灯来自强生资料.GYNECARE PROSIMA盆底修复系统临床研究:4545盆底工作的考量？怎样做个好医生观念、信心、技术读书实践思考再实践妇科泌尿的前景永远有下一位患者辛苦一生，轻松晚年树欲静而风不止盆底工作的考量？怎样做个好医生4646.Thank you.4848