脑出血病机及治疗进展课件

脑出血的病理损伤与治疗进展 泸州医学院附属医院神经内科 李小刚6/30/20241 脑出血的病理损伤与治疗进展 泸州医学院附属医院神经脑出血病理损伤机制的新进展早期血肿扩大局部脑血流的变化脑水肿的形成机制血脑屏障的破坏白细胞的浸润凝血纤溶系统的变化血肿周边代谢变化6/30/20242脑出血病理损伤机制的新进展早期血肿扩大8/12/20232(1)早期血肿扩大 目前认为脑出血在发病后仍有继续出血的危险。早期血肿扩大常发生于以下情况：发病24h内，尤其6h内年龄较轻血压未能得到有效控制有凝血功能障碍或病前服用抗血小板药血肿部位靠近中线急性过度脱水 不规则或分隔型血肿6/30/20243(1)早期血肿扩大 目前认为脑出血在发病后(2)局部血流量(rCBF)的变化 动物实验表明，脑出血后血肿周边和远隔部位动物实验表明，脑出血后血肿周边和远隔部位可出现不同程度的可出现不同程度的rCBFrCBF下降，其下降程度可能下降，其下降程度可能与血肿的大小、部位及出血时间有关与血肿的大小、部位及出血时间有关 局部脑血流量下降的原因：局部脑血流量下降的原因：血肿压迫，造成微循环障碍血肿压迫，造成微循环障碍 血凝块毒性物质的释放，引起血管痉挛血凝块毒性物质的释放，引起血管痉挛 再灌注期的再灌注期的“不再流不再流”现象现象 颅内压增高、脑水肿形成，造成血管自动颅内压增高、脑水肿形成，造成血管自动凋凋 节功能障碍节功能障碍 脑出血是否继发缺血性损害目前尚有争议脑出血是否继发缺血性损害目前尚有争议6/30/20244(2)局部血流量(rCBF)的变化动物实验表明，脑出血后血肿(3)脑水肿的形成机制 目前认为脑水肿的形成机制：血肿物质渗入组织间隙及血凝块的回缩血块中释放大量的凝血酶补体系统的激活，血红蛋白释放细胞间质金属蛋白酶增高血管加压素与心房利纳肽的水平失衡此外，血肿周边缺血再灌注损伤6/30/20245(3)脑水肿的形成机制 目前认为脑水肿的形成机制：8/1(4)血脑屏障的破坏脑出血后释放大量凝血酶是导致血脑屏障破坏的主要原因，其机制尚不清楚脑出血后早期(24h内)脑水肿的形成是由于凝血酶对脑细胞毒性作用所致而后期(24h后)脑水肿的形成是凝血酶破坏血脑屏障所致。6/30/20246(4)血脑屏障的破坏脑出血后释放大量凝血酶是导致血脑屏障破坏（5）白细胞浸润 脑出血后脑出血后2 23d3d血肿周边有明显白细胞的血肿周边有明显白细胞的浸润，促使脑组织损伤的加重，主要表现在：浸润，促使脑组织损伤的加重，主要表现在：白细胞阻塞毛细血管或释放内皮素等血管收缩白细胞阻塞毛细血管或释放内皮素等血管收缩物质，使局部脑血流进一步受阻物质，使局部脑血流进一步受阻 白细胞损伤血管壁，增加血管通透性，破坏血白细胞损伤血管壁，增加血管通透性，破坏血脑屏障，加重脑水肿脑屏障，加重脑水肿 白细胞产生自由基、神经毒素或释放蛋白水解白细胞产生自由基、神经毒素或释放蛋白水解酶、脂类物质、氧化产物等活性物质损害脑组酶、脂类物质、氧化产物等活性物质损害脑组织织 白细胞通过细胞因子诱导或促使血肿周边细胞白细胞通过细胞因子诱导或促使血肿周边细胞凋亡的发生凋亡的发生 6/30/20247（5）白细胞浸润 脑出血后23d血肿周边有明显(6)凝血纤溶系统的变化 脑出血急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，从而导致：凝血活性升高抗凝血酶消耗性降低纤溶活性代偿性升高6/30/20248(6)凝血纤溶系统的变化 脑出血急性期脑组织损伤后（7）血肿周边代谢变化 主要特点是局部代谢减慢，氧和糖的利用率下降，表现在：局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加磷酸果糖激酶的活性降低乳酸含量明显增加 6/30/20249（7）血肿周边代谢变化 主要特点是局部代谢减慢，氧和脑出血的治疗进展手术治疗药物治疗其它相关治疗6/30/202410脑出血的治疗进展手术治疗8/12/202310(1)手术治疗手术目的手术方法：开颅血肿清除术 各种血肿抽吸术 射流血肿消除术 套管内Archimedes螺旋杆负压抽吸术 超声吸引器抽吸术 双轨道吸引器抽吸术 特制的内镜血肿清除术6/30/202411(1)手术治疗手术目的8/12/202311 手术适应症手术适应症 小脑出血直径小脑出血直径3cm3cm，症状持续恶化者应，症状持续恶化者应 尽早手术尽早手术 脑叶出血脑叶出血50ml50ml，症状持续恶化年轻者，症状持续恶化年轻者 丘脑出血丘脑出血151530ml30ml，症状持续恶化，但，症状持续恶化，但 脑干无严重受压者脑干无严重受压者 脑出血伴有明确动脉瘤、血管畸形等病脑出血伴有明确动脉瘤、血管畸形等病 变，且部位适于手术者变，且部位适于手术者 开颅手术主要适用于大的脑叶血肿，血开颅手术主要适用于大的脑叶血肿，血 肿抽吸术主要适用于中度脑内血肿肿抽吸术主要适用于中度脑内血肿 手术时机选择手术时机选择 手术疗效评估手术疗效评估6/30/202412手术适应症 8/12/202312 今后手术需要解决的问题：今后手术需要解决的问题：脑出血手术治疗除了本身的价值外，是否比脑出血手术治疗除了本身的价值外，是否比 内科治疗更有效内科治疗更有效 开展各种手术治疗系列对不同部位、不同出开展各种手术治疗系列对不同部位、不同出 血血 量、不同治疗时窗和不同液化剂之间的量、不同治疗时窗和不同液化剂之间的多多 中心随机对照试验中心随机对照试验 应用临床和实验手段对各种手术治疗方法进应用临床和实验手段对各种手术治疗方法进 行基础理论和功能评估，针对不同的病情行基础理论和功能评估，针对不同的病情和和 病程，建立规范化和程序化的治疗模式病程，建立规范化和程序化的治疗模式 开展新的神经毒性物质拮抗剂、血肿液化开展新的神经毒性物质拮抗剂、血肿液化 剂、血肿穿刺仪器的研究，以最小的损伤、剂、血肿穿刺仪器的研究，以最小的损伤、最大限度的清除血肿，保护脑组织最大限度的清除血肿，保护脑组织6/30/202413今后手术需要解决的问题：8/12/202313(2)药物治疗 凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 水蛭素肽水蛭素肽 PPACK PPACK、-NAPAP-NAPAP、MD-805 MD-805 内源性凝血酶抑制因子内源性凝血酶抑制因子 寡核苷酸寡核苷酸 补体系统抑制剂补体系统抑制剂 及血红蛋白减毒剂及血红蛋白减毒剂 N-N-乙酰肝素乙酰肝素 21-21-氨基胆固醇氨基胆固醇(U74500A)(U74500A)抗氧化剂抗氧化剂(Trolox)(Trolox)铁鳌合剂铁鳌合剂(desfrrioxamine)(desfrrioxamine)6/30/202414(2)药物治疗凝血酶抑制剂8/12/202314 凝血酶诱导耐受凝血酶诱导耐受 抗炎治疗抗炎治疗 脱水治疗脱水治疗 甘露醇甘露醇 高渗盐水高渗盐水 甘油甘油 抑肽酶抑肽酶 白蛋白白蛋白 二甲基亚砜二甲基亚砜 糖皮质激素糖皮质激素 神经保护剂神经保护剂 钙离子拮抗剂、钠通道阻断剂、钾通道开放钙离子拮抗剂、钠通道阻断剂、钾通道开放剂剂 GABA GABA激动剂、胞二磷胆碱、心钠素及金属蛋激动剂、胞二磷胆碱、心钠素及金属蛋 白酶抑制剂白酶抑制剂6/30/202415凝血酶诱导耐受8/12/202315其它相关治疗措施建立卒中单元病房强调个体化和规范化治疗亚低温脑保护治疗颅内压监测血压控制并发症的防治早期康复治疗 6/30/202416其它相关治疗措施建立卒中单元病房8/12/202316谢谢大家！6/30/202417谢谢大家！8/12/202317