脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件

脊柱脊柱结核的核的误诊及及鉴别诊断断浙江省中西医浙江省中西医结合医院合医院 费骏1.脊柱结核的误诊及鉴别诊断浙江省中西医结合医院1.2.2.骨关骨关节结核的核的诊断：没有特异性断：没有特异性诊断依据断依据 难！误诊的主要原因是患者早期的主要原因是患者早期综合医院就合医院就诊影像学影像学目前是确定目前是确定诊断的关断的关键依据依据晚期患者晚期患者诊断性抗断性抗结核治核治疗现在也成在也成为早期早期诊断的依据断的依据 随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而延误治疗3.骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据难！随着近年来骨关节WHO-漏诊（Missed cases）全球全球中国中国印度印度2012年登年登记报告患者数告患者数610万万86万万142万万2012年估算新年估算新发患者数患者数900万万98万万210万万报告病例占估算新病数的比例告病例占估算新病数的比例67%87%67%未被未被发现的病例的病例约300万万12万万68万万4.WHO-漏诊（Missedcases）全球中国印度201国内有多少骨结核患者？文献统计：骨结核占结核患者的1-3%，脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。推测：骨关节结核总发病：5-15万？脊柱结核2.5-7.5万,需要手术患者20-50%，（5000-1500）耐药7-33%（文献、推测）5.国内有多少骨结核患者？5.影影像像学学检查X X线检查CT检查MRI检查6.影像学检查X线检查CT检查MRI检查6.X线摄片在病早期多片在病早期多为阴性，椎体骨阴性，椎体骨质50%受累受累时，常，常规X线摄片才能片才能显示出。示出。oneoneX线像像诊断断MRI早期诊断敏感CT检查发现早期骨破坏7.X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质50%受累时，常规XCT检查能早期能早期发现细微的骨骼改微的骨骼改变,椎椎间隙改隙改变,以及以及脓肿的范的范围，还可以可以显示椎示椎间盘、椎管的情况、椎管的情况.能明确骨能明确骨质破坏范破坏范围、程度、死骨形成和骨、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可硬化情况，并可显示附示附件受累情况及椎管内碎骨片或件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影影.但不能十分但不能十分准确地准确地显示椎管内肉芽示椎管内肉芽组织或或脓液的液的压迫情况。迫情况。最基本的最基本的CT表表现椎体溶骨性或虫椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表状骨破坏，表现为斑片状、蜂斑片状、蜂窝状低密度灶，状低密度灶，边界清楚界清楚,可可见死骨死骨.椎椎间盘破坏，可破坏，可见椎椎间盘密度不均，密度不均，边缘模糊，重建模糊，重建图像像上上显示椎示椎间隙隙变窄。窄。twotwoCT扫描描诊断断8.CT检查能早期发现细微的骨骼改变,椎间隙改变,以及脓肿脊柱脊柱结核以多椎体，椎核以多椎体，椎间隙受累隙受累变窄窄为特征，特征，且以相且以相邻椎体椎体受累受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体椎体部分的受累，其中以前中部多部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的。极少数病例在椎体破坏的同同时可累及附件（椎弓根、椎小关可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。、横突及棘突）。单独独累及附件的累及附件的结核灶甚少核灶甚少见，应与与转移性移性肿瘤相瘤相鉴别。脊脊柱柱结核核的的椎椎体体改改变是是多多样性性的的。大大多多数数脊脊柱柱结核核的的椎椎体体在在T1WI上上呈呈均均匀匀的的低低信信号号，少少数数病病灶灶在在T1WI上上呈呈混混杂低低信信号号，极极少少为中中等等信信号号和和高高信信号号；在在T2WI上上呈呈混混杂高高信信号号，部部分分病病例例呈呈均均匀匀高高信信号号，极极少少呈呈中中等等信信号号和和低低信信号号，受受累累的的椎椎体体增增强扫描描可可见强化化，以以不不均均匀匀强化化较常常见，少少数数可可见均均匀匀强化，化，脓液流注液流注现象是其特有的象是其特有的现象。象。threethreeMRI扫描描诊断断9.脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特脊柱脊柱结核核鉴别诊断断压缩性骨折性骨折急性化急性化脓性脊椎炎性脊椎炎脊柱脊柱肿瘤瘤布氏杆菌染布氏杆菌染嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿多多发性骨髓瘤性骨髓瘤其他其他细菌感染等菌感染等10.脊柱结核鉴别诊断压缩性骨折10.病史：一般有外伤史，疼痛明显MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。特点：1.椎间盘破坏少 2.椎旁无软组织变化脊柱脊柱结核核误诊压缩性骨折性骨折11.病史：一般有外伤史，疼痛明显脊柱结核误诊压缩性骨折11.病例病例1 1：误诊压缩性骨折性骨折病例病例,女性，女性，81岁，因，因“胸椎椎体成形胸椎椎体成形术后后1年，再年，再发疼痛疼痛4月余月余”入院入院1年前外年前外伤后出后出现胸背部疼痛，当地医院就胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸胸11椎体椎体压缩性骨折考性骨折考虑”。完善相关。完善相关检查后行后行“T11椎体成型椎体成型术”，4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温，最高体温38.1，同，同时伴有咳嗽咳痰不适，伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出月前患者循序出现双下肢双下肢肌力下降，至我院就肌力下降，至我院就诊，诊断考断考虑：“胸胸11椎体成形椎体成形术后，后，胸胸11椎体椎体结核待核待查”。12.病例1：误诊压缩性骨折病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术病例病例1 1：误诊压缩性骨折性骨折入院后完善相关入院后完善相关检查：C反反应蛋白：蛋白：65mg/L血沉：血沉：67mm/HTSPOT：阳性。：阳性。予予诊断性抗断性抗结核治核治疗，方案方案:HRZE+左氧氟沙星左氧氟沙星正正规抗抗结核治核治疗3周后行周后行“胸胸11椎体骨水泥取出椎体骨水泥取出+结核病灶核病灶清除植骨清除植骨+后路椎弓根内固定后路椎弓根内固定术”13.病例1：误诊压缩性骨折入院后完善相关检查：13.PKPPKP术后后X X线14.PKP术后X线14.PKPPKP术后后CTCT15.PKP术后CT15.16.16.17.17.病例病例1 1：误诊压缩性骨折性骨折术后后X线18.病例1：误诊压缩性骨折术后X线18.病例病例1 1：脊柱：脊柱结核核误诊-压缩性骨折性骨折术后病理后病理检查960结核杆菌培核杆菌培养：阳性养：阳性证实结核核诊断断19.病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折术后病理检查19.患者，女，患者，女，7575岁，因，因“腰背部疼痛腰背部疼痛进行性加重行性加重4 4年余年余”,”,拟“腰椎腰椎结核伴核伴脓肿形成形成”入院。入院。2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”，术后患者要不疼痛缓解不明显。2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。病例病例2 2：脊柱：脊柱结核核误诊-压缩性骨折性骨折20.患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4年余”,拟“腰椎查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？下腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。2015年11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。入院后予完善相关检查：T-SPOT：阳性结核抗体：阳性白细胞：9.1血沉：89mm/hC反应蛋白：45.28病例病例2 2：结核核误诊压缩性骨折性骨折21.查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；病例病例2 22012.5.232012.5.23第第一次一次PKEPKE术后后 X X线线22.病例22012.5.23第一次PKE术后X线22.2011.8.29 2011.8.29 第第一次一次术后后MRIMRI病例病例2 223.2011.8.29第一次术后MRI病例223.2013.2.192013.2.19术后后 MRI MRI病例病例2 224.2013.2.19术后MRI病例224.2013.4.2 MRI2013.4.2 MRI病例病例2 225.2013.4.2MRI病例225.2015.112015.11第二第二次次PKPPKP术后后X X线线病例病例2 226.2015.11第二次PKP术后X线病例226.病例病例2 2：2015.11.252015.11.25第第二次二次PKPPKP术后后 CTCT27.病例2：2015.11.25第二次PKP术后CT27.2015.11.252015.11.25第第二次二次PKPPKP术后后 MRIMRI病例病例2 228.2015.11.25第二次PKP术后MRI病例228.病例病例2 2：2016.4.212016.4.21第第二次二次PKPPKP术后后 MRIMRI29.病例2：2016.4.21第二次PKP术后MRI29.HRZE四联抗结核治疗后行“腰背部脓肿切排术”术后病理术中脓液培养Xpert基因检测均证实结核诊断病例病例2 2：结核核误诊压缩性骨折性骨折30.HRZE四联抗结核治疗后病例2：结核误诊压缩性骨折30.病例病例3 3：结核核误诊压缩性骨折性骨折男性，82岁，因“腰1椎体成形术后伴腰痛4月余，发热1月”入院患者4个月前外伤致腰背部疼痛到当地医院就诊，摄腰椎X片及CT、MRI检查提示腰1椎体压缩性骨折。完善术前准备后行“腰1椎体后凸成形术”。术后患者感腰部手术部位仍感疼痛，呈持续性，无下肢放射痛，伴局部酸胀不适，晨起有腰僵感。31.病例3：结核误诊压缩性骨折男性，82岁，因“腰1椎体成形术后术后3月，患者出现发热，最高达38.3。考虑术后感染，予以住院稳可信针抗感染治疗后体温基本降至正常。住院期间查白细胞计数基本正常，C反应蛋白升高，最高达65.4mg/L，经抗炎治疗后降至33.8mg/L，血沉由102mm/H降至96mm/H。后考虑腰椎结核可能转来本院就诊。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：101mm/hC反应蛋白：38.28mg/l结合病史症状及影像学检查，考虑腰椎结核诊断成立。予：HRZE抗结核治疗。病例病例3 3：结核核误诊压缩性骨折性骨折32.术后3月，患者出现发热，最高达38.3。病例3：结核误诊压术前前X X片片病例病例3 3：33.术前X片病例3：33.术前前CTCT病例病例3 3：34.术前CT病例3：34.术前前MRIMRI病例病例3 3：35.术前MRI病例3：35.术后后CT XCT X线病例病例3 3：36.术后CTX线病例3：36.术后后2 2月月MRIMRI病例病例3 3：37.术后2月MRI病例3：37.术后后4 4月月MRIMRI病例病例3 3：38.术后4月MRI病例3：38.病例病例4 4：结核核误诊压缩性骨折性骨折患者，女，64岁，因“腰背部疼痛、活动受限11月余”，拟“腰椎结核”入院。患者于2014年5月突感腰背部疼痛、活动不利，腰椎X片提示“腰3椎体压缩性骨折”，在全麻下行“腰3椎体成形术”。术后腰背痛部分缓解，11月来仍感腰背部疼痛明显，腰椎MRI检查示：L2-3椎体骨质异常，T1低信号，T2、脂肪抑制像高信号，L2-4椎体间隙变窄、椎间盘部分破坏，L2-4椎体周围软组织肿胀。诊断考虑腰椎可能。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：75mm/hC反应蛋白：30.7mg/l予HRZE诊断性抗结核治疗39.病例4：结核误诊压缩性骨折患者，女，64岁，因“腰背部疼痛病例病例4 4：40.病例4：40.术前前MRIMRI病例病例4 4：41.术前MRI病例4：41.术后后X X线病例病例4 4：42.术后X线病例4：42.术后后CTCT病例病例4 4：43.病例4：43.术后后MRIMRI病例病例4 4：44.病例4：44.患者，女，56岁，因“背痛、活动受限1月余”入院。患者于1月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，曾前往当地医院就诊，行CT示“肺部感染，胸椎体结核可能”。因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟“胸椎结核”收入骨科住院治疗。入院相关检查血沉：28mml白细胞：4.1C反应蛋白：20.77mg/lTSPOT:阳性结核抗体：阴性予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶进展病例病例5 5：压缩性骨折性骨折误诊结核核45.患者，女，56岁，因“背痛、活动受限1月余”入院。MRI病例病例5 5：压缩性骨折性骨折误诊结核核46.MRI病例5：压缩性骨折误诊结核46.病例病例5 5：压缩性骨折性骨折误诊结核核CT47.病例5：压缩性骨折误诊结核CT47.1.1.医生医生对腰椎腰椎结核的核的认识不足不足由于腰椎由于腰椎结核核临床相床相对较为少少见，所以客，所以客观上存在上存在临床医生床医生对该病病认识和关注不足的和关注不足的问题。老年人的骨老年人的骨质疏松性腰椎骨折是疏松性腰椎骨折是临床常床常见病，病，习惯性思性思维往往往往使医生的注意力集中在外使医生的注意力集中在外伤性骨折上，缺乏性骨折上，缺乏进一步的一步的鉴别诊断断。误诊原因原因48.1.医生对腰椎结核的认识不足误诊原因48.2.2.病史病史询问不不够详细 老年患者由于骨老年患者由于骨质疏松症，微小的暴力可以引起腰椎骨折，疏松症，微小的暴力可以引起腰椎骨折，但微小暴力的骨折需考但微小暴力的骨折需考虑到病理性骨折的可能。由于当到病理性骨折的可能。由于当时没有没有采集到患者既往有肺采集到患者既往有肺结核病史信息，使医生忽核病史信息，使医生忽视了腰椎了腰椎结核的核的可能。可能。误诊原因原因49.2.病史询问不够详细误诊原因49.3.3.腰椎腰椎结核的早期症状不典型核的早期症状不典型 结核患者核患者除除全身中毒症状全身中毒症状外外，最基本的也是最早的症状是腰，最基本的也是最早的症状是腰背僵，当腰椎背僵，当腰椎结核核进展出展出现典型症状典型症状时，诊断一般不断一般不难，但在，但在疾病早期极易被疾病早期极易被误诊为骨骨质疏松症、腰肌疏松症、腰肌劳损、腰椎、腰椎间盘突出突出症等常症等常见的腰部疾病。的腰部疾病。误诊原因原因50.3.腰椎结核的早期症状不典型误诊原因50.4 4、腰椎、腰椎结核早期的影像学表核早期的影像学表现不典型不典型早期的腰椎早期的腰椎结核病灶在普通核病灶在普通X X片上几乎没有异常改片上几乎没有异常改变。早期的腰椎早期的腰椎结核核MRIMRI表表现为T1WIT1WI呈混呈混杂低信号或均匀信号，在低信号或均匀信号，在T2WIT2WI上表上表现呈混呈混杂高信号，部分呈均匀高信号。但是在腰椎骨高信号，部分呈均匀高信号。但是在腰椎骨折的折的MRIMRI成像同成像同样会表会表现为类似的信号改似的信号改变误诊原因原因51.4、腰椎结核早期的影像学表现不典型误诊原因51.1 1、提高提高对腰椎腰椎结核疾病核疾病发展展规律的律的认识，了解腰椎，了解腰椎结核在不同核在不同的病的病变时期病理特点；期病理特点；2 2、对于每一个患者都于每一个患者都应该详尽地采集病史，尽地采集病史，认真真进行体格行体格检查，合理地合理地应用影像学用影像学检查。3 3、应该仔仔细读片，片，综合分析合分析X X片、片、CTCT、MRIMRI提供的信息，注重影提供的信息，注重影像学上的像学上的细节改改变。4 4、要、要综合利用影像学、合利用影像学、实验室室检查提供的信息，提供的信息，结合合临床病史、床病史、症状、体征，症状、体征，对骨折、骨折、肿瘤、瘤、结核、化核、化脓性感染以及腰椎性感染以及腰椎间盘突出等相关疾病突出等相关疾病进行行鉴别诊断，尽量避免漏断，尽量避免漏诊或或误诊。临床措施床措施52.1、提高对腰椎结核疾病发展规律的认识，了解腰椎结核在不同的病主要主要为血行感染，起病急，可有全身症状血行感染，起病急，可有全身症状一般局部疼痛症状明一般局部疼痛症状明显，伴有高，伴有高热白白细胞、血沉、胞、血沉、CRP增高明增高明显（部分低毒感染症（部分低毒感染症状不典型，状不典型，实验室室检查相关指相关指标变化不明化不明显）椎体改椎体改变发展快。展快。骨质增生出现早（4-6周）脊柱化脊柱化脓性感染性感染误诊结核核53.主要为血行感染，起病急，可有全身症状脊柱化脓性感染误诊结核5MR检查是早期的最佳检查方法椎体改椎体改变：椎体内不规则长T1长T2信号区，常分布于整个椎体，但主要位于其中一个椎体的干骺端，这些异常信号出现在骨质破坏改变之前，主要是椎体的水肿。椎椎间盘改改变：在T2上椎间盘呈高信号，早期椎间隙无变窄，进展期（24周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上。椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。脊柱化脊柱化脓性感染性感染误诊结核核54.脊柱化脓性感染误诊结核54.感染早期椎感染早期椎间盘信号改信号改变不明不明显55.感染早期椎间盘信号改变不明显55.患者，女性，54岁，因“背部酸痛不适2月余”入院。患者2月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息后略好转。近一周余来，患者感腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎MRI提示：胸10,11结核。拟“胸椎结核”收住入院。入院后完善相关检查：TSPOT:阳性结核抗体：阳性白细胞：9.7血沉：115mm/hC反应蛋白：48.29mg/l病例病例1-1-脊柱化脊柱化脓性感染性感染误诊结核核56.患者，女性，54岁，因“背部酸痛不适2月余”入院。病例1予HRZE诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降，同时患者腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状予胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，960结核杆菌快速培养，Xpert基因检测。穿刺液体穿刺液体检测及及实验室室结果：果：Xpert检测：阴性。结核抗体：阴性布氏杆菌凝集试验：阴性普通细菌、结核感染培养：阴性更改治疗方案：予头孢哌酮3.0q12h静滴+左氧氟沙星2.0q12h静滴抗感染治疗后血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状进行性加重病例病例1-1-脊柱化脊柱化脓性感染性感染误诊结核核57.予HRZE诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降，同时患者腰背部术前CT病例病例1 158.术前CT病例158.术前MRI病例病例1 159.术前MRI病例159.术后X线行”后路内固定+后路椎板减压术”病例病例1 160.术后X线病例160.术后CT病例病例1 161.术后CT病例161.布氏杆菌脊柱感染布氏杆菌脊柱感染 分布情况分布情况布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核62.布氏杆菌脊柱感染布氏杆菌感染误诊结核62.临床表现主要主要为间断性低断性低热，体温一般不超，体温一般不超过38.538.5乏力，盗汗，食欲不振，乏力，盗汗，食欲不振，贫血血可伴有肝、脾、淋巴可伴有肝、脾、淋巴结肿大大可伴有多可伴有多发性、性、游走性全身肌肉和大关游走性全身肌肉和大关节痛痛局部症状局部症状羊群接触史羊群接触史布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核63.临床表现主要为间断性低热，体温一般不超过38.5布氏杆菌感实验室检查白白细胞胞计数正常或偏低。数正常或偏低。淋巴淋巴细胞相胞相对或或绝对增高。增高。血沉增快，血沉增快，C C反反应蛋白增高。蛋白增高。血清凝集血清凝集试验（SATSAT、RSPBRSPB），），应用广，病程用广，病程2 2周后呈周后呈阳性，急性期阳性，急性期80%80%为阳性，慢性期阳性，慢性期30%30%呈阳性。呈阳性。故血清凝集故血清凝集试验阴性不能排除布病可能阴性不能排除布病可能血培养阳性率血培养阳性率较低。低。牛布比牛布比ELISAELISA试剂盒（盒（实验用）用）90%90%左右左右分子学分子学检查较为可靠：采用可靠：采用PCRPCR检查-DNA-DNA诊断。断。布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核64.实验室检查白细胞计数正常或偏低。布氏杆菌感染误诊结核64.CTCT表表现:骨小梁粗大紊乱，骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶构不清，破坏灶边缘，有程度，有程度不等的不等的硬化硬化，增生的，增生的骨刺骨刺，骨，骨赘向椎体向椎体边缘突出，突出，以慢性期以慢性期为甚，椎旁和前甚，椎旁和前纵韧带钙化化，严重重时有有骨骨桥形成，形成，这种种椎体破坏伴有明椎体破坏伴有明显的增生性反的增生性反应为布布鲁氏菌病性脊柱炎的特征。氏菌病性脊柱炎的特征。很少有骨很少有骨质疏松和死骨形成。疏松和死骨形成。寒性寒性脓肿极少极少见。影像学表现布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核65.CT表现:影像学表现布氏杆菌感染误诊结核65.诊断标准符合以下符合以下标准中两条或以上可确准中两条或以上可确诊：血培养或骨髓穿刺培养阳性。血培养或骨髓穿刺培养阳性。标准布氏杆菌凝集准布氏杆菌凝集试验阳性。阳性。X X线、CTCT、MRIMRI或骨或骨扫描描证实脊柱受累。脊柱受累。病理病理结果果证实为非非结核性肉芽核性肉芽组织。布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核66.诊断标准符合以下标准中两条或以上可确诊：布氏杆菌感染误诊结核药物治疗强力霉素力霉素0.1 g0.1 g，1 1 次次/d/d，首次，首次0.10.1，Bid.Bid.连服服45d;45d;利福平利福平0.45g0.45g，1 1 次次/d/d，连服服45d.45d.布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核67.药物治疗强力霉素0.1g，1次/d，首次0.1，Bid.术前X片病例病例1-1-布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核68.术前X片病例1-布氏杆菌感染误诊结核68.病例病例1-1-布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核69.病例1-布氏杆菌感染误诊结核69.病例病例1-1-布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核70.病例1-布氏杆菌感染误诊结核70.术后X片病例病例1-1-布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核71.术后X片病例1-布氏杆菌感染误诊结核71.病例病例2-2-布氏杆菌感染布氏杆菌感染误诊结核核72.病例2-布氏杆菌感染误诊结核72.转移途径主要是血行转移，少数直接蔓延原发肿瘤常包括：前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和淋巴瘤也可发生骨转移患者5160岁最多临床表现为疼痛、持续性、夜间加重。可出现肿块、病理骨折和压迫症状治疗可选用对原发瘤有效的化学治疗(包括激素)和中药治疗，放疗可试用于单发转移脊柱脊柱转移性移性肿瘤瘤73.转移途径主要是血行转移，少数直接蔓延脊柱转移性肿瘤73.CT较X线敏感溶骨型为松质骨和或皮质骨的低密度缺损区，常伴软组织肿块成骨型为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块骨破坏：更容易累及椎弓根及椎体附件椎间隙无血运，一般不累及脊柱脊柱转移性移性肿瘤瘤74.CT脊柱转移性肿瘤74.MRI能检出X线CT甚至核素显像不易发现的病灶多数肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈程度不高的高信号脂肪抑制序列显示更清楚脊柱脊柱转移性移性肿瘤瘤75.MRI脊柱转移性肿瘤75.病例病例1 1：脊柱：脊柱恶性性肿瘤瘤误诊结核核患者，女，患者，女，50岁，因，因“腰痛腰痛1年，加重伴左年，加重伴左侧下肢麻木半年下肢麻木半年”入院。入院。当地医院行当地医院行MRI检查示：腰示：腰3-5椎体及椎椎体及椎间隙信号隙信号变化化结核？化核？化脓性感染？。性感染？。入院检查：血沉：45mm/lC反应蛋白：7.9mg/l白细胞：5.2TSOPT:阳性结核抗体：阴性76.病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核患者，女，50岁，因“腰痛1年，病例病例1 1：脊柱：脊柱恶性性肿瘤瘤误诊结核核77.病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核77.病例病例1 1：脊柱：脊柱恶性性肿瘤瘤误诊结核核78.病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核78.术后后病例病例1 1：脊柱：脊柱恶性性肿瘤瘤误诊结核核术中中见病灶局部血病灶局部血运丰富，运丰富，脓肿量少，量少，术中冰中冰冻考考虑脊柱脊柱恶性性肿瘤，改行椎瘤，改行椎体全切体全切+钛网骨水泥网骨水泥融合融合术。79.术后病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核术中见病灶局部血运丰富，脓肿术后病理病例病例1 1：脊柱：脊柱恶性性肿瘤瘤误诊结核核80.术后病理病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核80.本病属网状内皮系统类脂质沉积病，称朗罕氏细胞组织细胞病（Langerhans cell histiocytosis）椎体为主要原发部位，多单发，可多发。肉芽组织位于骨髓腔伴出血坏死和囊变；晚期常有结缔组织增生，纤维化骨化好发于儿童及青年，男多于女患部轻微疼痛，压痛，伴有功能障碍治疗方案：保守治疗、固定、刮除、瘤内注射激素，放疗和切除等脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿81.本病属网状内皮系统类脂质沉积病，称朗罕氏细胞组织细胞病（La病例病例1-1-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核82.病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核82.病例病例1-1-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核83.病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核83.术后X线病例病例1-1-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核84.术后X线病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核84.患者，男，8岁，因“腰痛1月余”入院。患者于1个月前无明显诱因下出现腰痛活动受限，于半个月前在当地医院就诊，查腰椎MRI示“胸11椎体骨质破坏，考虑良性占位”。当时未予特殊处理，疼痛无明显缓解，近一周来患者诉腰部疼痛进一步加重，为进一步治疗，拟“胸11椎体结核待查”收入骨科住院治疗。入院检查：血沉：10mm/lC反应蛋白：1.52mg/l白细胞：6.7TSOPT:阴性结核抗体：阴性病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核85.患者，男，8岁，因“腰痛1月余”入院。患者于1个月前无明显2016.3.14CT病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核86.2016.3.14CT病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核86.2016.3.25CT病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核87.2016.3.25CT病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核87.2016.3.11MRI病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核88.2016.3.11MRI病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核82016.3.30MRI病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核89.2016.3.30MRI病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核89穿刺病理结果病例病例2-2-脊柱嗜酸性肉芽脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核核90.穿刺病理结果病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核90.女性，68岁，感左髋疼痛伴活动受限2月病例病例2-2-嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿误诊结核、核、肿瘤瘤91.女性，68岁，感左髋疼痛伴活动受限2月病例2-嗜酸性肉芽TSPOT：阳性结核抗体：阴性肺CT检查提示：不典型腺瘤不典型腺瘤样增生增生术前及外院多次穿刺病理检查提示：慢性炎性慢性炎性组织病例病例2-2-嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿误诊结核、核、肿瘤瘤92.TSPOT：阳性病例2-嗜酸性肉芽肿误诊结核、肿瘤92.行病灶清除术，术中及术后病理提示：嗜酸性肉芽肿病例病例2-2-嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿误诊结核、核、肿瘤瘤93.行病灶清除术，术中及术后病理提示：嗜酸性肉芽肿病例2-嗜酸性脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤骨髓瘤，又称浆细胞瘤。起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，为圆而脆软的实质新生物椎体为其好发部位，绝大多数为多发；单发少见，且约1/3可转变为多发。晚期可广泛转移。老幼均可发病，40岁以上常见，男:女2:1表现为骨骼疼痛，软组织肿块，病理性骨折实验室检查：血-尿轻链（本-周蛋白），血沉加快，贫血，肾功能损害临床确诊：骨髓穿刺检查94.脊柱多发性骨髓瘤骨髓瘤，又称浆细胞瘤。起源于骨髓网织细胞的恶CT较X线平片更能早期显示骨质细微破坏和骨质疏松典型表现为松质骨内呈弥漫性分布、边缘清楚的溶骨性破坏区常见软组织肿块脊柱常病理性骨折，并硬膜外侵犯MRI对检出病变、确定病变范围非常敏感T1WI上，骨破坏区或骨髓浸润区呈低信号。“椒盐状”为特征性表现T2WI上呈高信号STIR序列病变高信号较T2WI更明显脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤95.CT脊柱多发性骨髓瘤95.患者，女性，69岁，因“腰痛反复发作4年余”入院。患者4年前出现腰部疼痛，活动受限，痛处固定，无下肢放射，当时无昏迷，经休息未见好转，今患者感症状无明显缓解，故今来本院门诊，门诊摄片骨质疏松表现。为进一步治疗，门诊拟“骨质疏松症，糖尿病”收住入院。入院检查：血沉：36mm/lC反应蛋白：1.49mg/l白细胞：4.6TSOPT:阴性结核抗体：阴性病例病例1-1-脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤96.患者，女性，69岁，因“腰痛反复发作4年余”入院。病例病例1-1-脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤血尿-轻链97.病例1-脊柱多发性骨髓瘤血尿-轻链97.病例病例1-1-脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤CT检查98.病例1-脊柱多发性骨髓瘤CT检查98.病例病例1-1-脊柱多脊柱多发性骨髓瘤性骨髓瘤MRI检查99.病例1-脊柱多发性骨髓瘤MRI检查99.100.100.