白血病概述全面版课件

白血病概述白血病概述第1页/共58页白血病概述第1页/共58页1 1白血病概述白血病概述急性白血病急性白血病第2页/共58页第2页/共58页2 2概述【定义】白血病(leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。第3页/共58页概述【定义】第3页/共58页3 3 特点：特点：白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。临床表现：临床表现：贫血、出血、染感、浸润。第4页/共58页 特点：第4页/共58页4 4【分类】根据成熟程度及自然病程根据成熟程度及自然病程 急性白血病急性白血病(Acute Leukemia AL)Acute Leukemia AL)慢性白血病慢性白血病(Chronic Leukemia CL)Chronic Leukemia CL)第5页/共58页【分类】根据成熟程度及自然病程第5页/共58页5 5 急性白血病急性白血病 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL)acute lymphocytic leukemia ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acute acute non-lymphocytic leukemia ANLL)non-lymphocytic leukemia ANLL)或急性髓性白血病或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)acute myelogenous leukemia AML)第6页/共58页 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 6 6 慢性白血病慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)chronic lymphocytic leukemia CLL)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL)chronic granulocytic leukemia CGL)或慢性髓性白血病或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML)chronic myelogenous leukemia CML)其它其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。第7页/共58页 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病(chronic 7 7【发病情况】q,占癌总发病数的占癌总发病数的5%。q男多于女男多于女(1.18 1)q成人以成人以ANLL多见，儿童以多见，儿童以ALL多见。多见。CML年龄中位数为年龄中位数为45岁。岁。q恶性肿瘤死亡率中，男性第恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第位，女性第8位，位，儿童及儿童及35岁以下成人为第一位。岁以下成人为第一位。第8页/共58页【发病情况】,占癌总发病数的5%。第8页/共58页8 8【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、病毒：一、病毒：已经证实已经证实,成人成人T T细胞白血病病毒细胞白血病病毒(Human Human T-cell Leukemia virus-HTLV-T-cell Leukemia virus-HTLV-）是引是引起成人起成人T T细胞白血病（细胞白血病（ATLATL）的主要原因。的主要原因。证据：证据：1 1、ATLATL的的T T细胞中分离出细胞中分离出HTLV-HTLV-。2 2、ATLATL患者血清检出患者血清检出HTLV-HTLV-抗体。抗体。第9页/共58页【病因和发病机制】一、病毒：第9页/共58页9 9二、电离辐射：二、电离辐射：照射剂量与白血病发病率密切相关。照射剂量与白血病发病率密切相关。引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。裂和重组。第10页/共58页二、电离辐射：照射剂量与白血病发病率密切相关。1010三、化学因素：三、化学因素：多为多为ANLL，常有白血病前期。常有白血病前期。苯苯 乙双吗啉：染色体畸变乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂烷化剂 第11页/共58页三、化学因素：多为ANLL，常有白血病前1111四、遗传因素：四、遗传因素：家族性白血病；家族性白血病；单卵性孪生子发病率高于双卵；单卵性孪生子发病率高于双卵；某些遗传病发病率高于正常；某些遗传病发病率高于正常；染色体异常染色体异常 t(9;22)CML t(15;17)-APL 第12页/共58页四、遗传因素：第12页/共58页1212五、其他血液病：五、其他血液病：MDS、CML、真红、骨髓纤维真红、骨髓纤维化、化、PNH等最终可发展为等最终可发展为AL。第13页/共58页五、其他血液病：第13页/共58页1313苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂白血病症状、体征消失；三、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，内脏出血：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。L:原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径诱导缓解治疗(诱导治疗)绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。质平衡。缓解后治疗(35年，可分为巩固强化L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小 较一致，细胞内有明显空泡。急性白血病(Acute Leukemia AL)细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检各阶段粒细胞占30%79%，继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时 败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。ALL和ANLL首选化疗方案各阶段粒细胞占30%79%，三、化学因素：多为ANLL，常有白血病前期。急性白血病急性白血病(acute leukemia AL)AL为骨髓中异常原始细（白血病为骨髓中异常原始细（白血病 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。大等表现。第14页/共58页苯 乙双吗啉：染色体畸变 1414 一、FAB分型：分型：根据形态学和细胞化学分型根据形态学和细胞化学分型【分型】【分型】形态学、免疫学、细胞遗传学形态学、免疫学、细胞遗传学(morphology immunology cytogenetics MIC）分型分型第15页/共58页 一、FAB分型：【分型】第15页/共58页1515（一）（一）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(分三型分三型)L1L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径直径直径直径 12 12m)m)为主，儿童多见。为主，儿童多见。为主，儿童多见。为主，儿童多见。L L:原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径直径直径直径 12 12m)m)为主，成人多见。为主，成人多见。为主，成人多见。为主，成人多见。L3 L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主原始和幼淋巴细胞以大细胞为主原始和幼淋巴细胞以大细胞为主原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大大大大小小小小 较一致，细胞内有明显空泡。较一致，细胞内有明显空泡。较一致，细胞内有明显空泡。较一致，细胞内有明显空泡。第16页/共58页（一）急性淋巴细胞白血病(分三型)L1：原始和幼淋巴细1616（二）急性非淋巴细胞白血病（二）急性非淋巴细胞白血病(分七型分七型)1、急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1)：原粒细胞占骨髓非幼红细胞原粒细胞占骨髓非幼红细胞(NEC)90%以上。以上。2、急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)：原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NEC的的 30%89%。第17页/共58页（二）急性非淋巴细胞白血病(分七型)1、急性粒细胞白血病未17173、急性早幼粒细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病(M3)：以多颗粒以多颗粒以多颗粒以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓的早幼粒细胞为主，占骨髓的早幼粒细胞为主，占骨髓的早幼粒细胞为主，占骨髓NECNEC的的的的30%30%以上。早幼粒以上。早幼粒以上。早幼粒以上。早幼粒原粒。原粒。原粒。原粒。4 4 4 4、急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病(M M4 4)：原始细胞占骨髓原始细胞占骨髓原始细胞占骨髓原始细胞占骨髓NECNECNECNEC的的的的30%30%30%30%以上以上以上以上，各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占30%30%30%30%79%79%79%79%，各阶段单核细胞占各阶段单核细胞占各阶段单核细胞占各阶段单核细胞占20%20%20%20%。M M M M4 4 4 4EoEoEoEo：异常嗜酸粒占骨髓异常嗜酸粒占骨髓异常嗜酸粒占骨髓异常嗜酸粒占骨髓NECNECNECNEC的的的的5%5%5%5%以上。以上。以上。以上。第18页/共58页3、急性早幼粒细胞白血病(M3)：第18页/共58页18185、急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5)：各阶段单核各阶段单核 细细 胞占骨髓胞占骨髓NEC的的80%。原单细胞占骨髓原单细胞占骨髓NEC的的80%为为M5a，80%为为M5b6、急性红白血病、急性红白血病(M6)：原始细胞原始细胞 占骨髓占骨髓NEC的的30%，幼，幼红红 细胞细胞 50%，伴形态学异常，伴形态学异常7、急性巨核细胞白血病、急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞 30%第19页/共58页5、急性单核细胞白血病(M5)：第19页/共58页1919 （三）三）AL特殊类型：特殊类型：急性髓性白血病未分化型急性髓性白血病未分化型(M0)：形态学无法分类，免疫分形态学无法分类，免疫分 型有型有髓系髓系 标志。标志。急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病M2b型（型（M2b）：）：骨髓中异常中性中幼粒细胞骨髓中异常中性中幼粒细胞骨髓中异常中性中幼粒细胞骨髓中异常中性中幼粒细胞30%30%。第20页/共58页 （三）AL特殊类型：第20页/共2020二、免疫学分型二、免疫学分型T T细胞：细胞：CD2CD2、CD3CD3、CD7CD7 B B细胞：细胞：CD10CD10、CD19CD19、CD22CD22 粒细胞：粒细胞：CD13CD13、CD33CD33 单核细胞：单核细胞：CD14CD14 造血干造血干/祖细胞祖细胞 CD34CD34 红细胞：抗血型糖蛋白红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞：巨核细胞：CD41CD41、CD42CD42、CD61CD61第21页/共58页二、免疫学分型第21页/共58页2121三、细胞遗传学分型三、细胞遗传学分型 ANLL-MANLL-M2 2b b：t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)ANLL-M ANLL-M3 3：t(15;17)(q21;q12)t(15;17)(q21;q12)第22页/共58页三、细胞遗传学分型第22页/共58页2222【临床表现】一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：二、发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以继发感染发热：以 口腔、肛周、口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时皮肤感染多见，严重时 败血症，以败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。杆菌败血症最常见。第23页/共58页【临床表现】一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。第23页/共2323 三、出血三、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，龈出血，内脏出血内脏出血：月经过多，眼底出血，消化：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。道出血，血尿。颅内出血颅内出血：最主要的并发症，也是：最主要的并发症，也是AL死亡死亡 的首要原因。的首要原因。ANLL-M3为著。为著。DIC：尤以尤以M3常见。常见。第24页/共58页 三、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 2424四、四、浸润浸润 淋巴结和肝脾肿大：淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋巴结肿大；有淋巴结肿大；多数多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；有纵隔淋巴结肿大；ANLL-M4和和M5淋巴结肿大多见；淋巴结肿大多见；部分患者有肝脾肿大。部分患者有肝脾肿大。第25页/共58页四、浸润第25页/共58页2525 骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端压痛胸骨下端压痛是最主要的临床体征。是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，关节及骨骼疼痛，儿童多见。儿童多见。绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。口腔和皮肤：口腔和皮肤：齿龈肿胀齿龈肿胀，多见于，多见于ANLL-M4和和M5。可有皮肤浸润表现。可有皮肤浸润表现。第26页/共58页 骨骼和关节：第26页/共58页2626髓外白血病：是白血病髓外复发的根源是白血病髓外复发的根源 1 1、中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L)CNS-L)：脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现，直接浸润的表现，ALLALL多见。多见。2 2、睾丸白血病：睾丸白血病：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于见于ALLALL。第27页/共58页髓外白血病：是白血病髓外复发的根源第27页/共58页2727一、血象：一、血象：白细胞增多，多在白细胞增多，多在1 15 5万。万。高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBC10010WBC100109 9/L/L。白细胞不增多白血病白细胞不增多白血病 9 9/L/L。血涂片可见原、幼细胞。血涂片可见原、幼细胞。不同程度贫血，血小板减少。不同程度贫血，血小板减少。【实验室和其它检查【实验室和其它检查】第28页/共58页一、血象：【实验室和其它检查】第28页/共58页2828二、骨髓象二、骨髓象 1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低低低低 下称为低增生性急性白血病。下称为低增生性急性白血病。下称为低增生性急性白血病。下称为低增生性急性白血病。2 2、白血病性原始细胞占、白血病性原始细胞占、白血病性原始细胞占、白血病性原始细胞占NECNEC的的的的30%30%以上，中以上，中以上，中以上，中间间间间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3 3、正常骨髓成分受抑制。、正常骨髓成分受抑制。、正常骨髓成分受抑制。、正常骨髓成分受抑制。4 4、原始细胞形态异常、原始细胞形态异常、原始细胞形态异常、原始细胞形态异常 5 5、ANLLANLL可见可见可见可见AuerAuer小体。小体。小体。小体。第29页/共58页二、骨髓象 1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生2929第30页/共58页第30页/共58页3030第31页/共58页第31页/共58页3131第32页/共58页第32页/共58页3232第33页/共58页第33页/共58页3333第34页/共58页第34页/共58页3434 三、细胞化学染色三、细胞化学染色第35页/共58页三、细胞化学染色第35页/共58页3535CML年龄中位数为45岁。控制出血：输血小板，局部止血，DIC（一）急性淋巴细胞白血病(分三型)齿龈肿胀，多见于ANLL-M4和M5。巨核细胞：CD41、CD42、CD61慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL)或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML)其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。各阶段粒细胞占30%79%，水化，碱化尿液。见于ALL。部分患者有染色体异常。四、免疫学检查四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：五、细胞遗传学检查：部分患者有染色体异常。部分患者有染色体异常。M M3 3t(15;17)t(15;17)形成形成PML/RARaPML/RARa融合基因。融合基因。M M2 2t(8;21)t(8;21)等。等。第36页/共58页CML年龄中位数为45岁。四、免疫学检查第36页/共58页3636六、其它：六、其它：骨髓细胞培养骨髓细胞培养 尿酸尿酸 DICDIC有关检查有关检查 CNS-L CNS-L时脑脊液检查时脑脊液检查第37页/共58页六、其它：第37页/共58页3737 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象(白血病性的原始细胞白血病性的原始细胞30%是诊是诊 断最主要的证据。断最主要的证据。细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助查，协助AL的诊断和分型。的诊断和分型。【诊断】第38页/共58页 临床表现【诊断】第38页/共58页3838 一、一、MDS-RAEB和和MDS-RAEB-T：骨髓原始细胞骨髓原始细胞30，活检见，活检见ALIP 等。等。二、二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 感感 染等，血中可出现异淋。染等，血中可出现异淋。三、粒细胞缺乏症、三、粒细胞缺乏症、AA、ITP 四、巨幼细胞性贫血四、巨幼细胞性贫血【鉴别诊断】第39页/共58页 一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：【鉴别诊断3939 一般治疗一般治疗 纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。抗感染药，粒（单）细胞集落刺抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子激因子 (GM-CSF、G-CSF)。【治疗】第40页/共58页 一般治疗【治疗】第40页/共58页4040 控制出血：输血小板，局部止血，DIC 治疗。防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液。其它：病情教育，补充营养，电解 质平衡。第41页/共58页 控制出血：输血小板，局部止血，DIC 第41页/共54141二、化疗二、化疗 化疗原则：化疗原则：早期、联合、足量、间歇、早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。个体化、注意髓外白血病。第42页/共58页二、化疗 化疗原则：第42页/共58页4242治疗两个阶段：治疗两个阶段：诱导缓解治疗诱导缓解治疗(诱导治疗诱导治疗)缓解后治疗缓解后治疗(35年，可分为巩固强化年，可分为巩固强化 和维持治疗和维持治疗)。第43页/共58页治疗两个阶段：第43页/共58页4343诱导治疗的目的诱导治疗的目的：尽快获得完全缓解尽快获得完全缓解尽快获得完全缓解尽快获得完全缓解(CRCR）。）。）。）。CR CR标准标准标准标准:白血病症状、体征消失；白血病症状、体征消失；白血病症状、体征消失；白血病症状、体征消失；血常规达正常标准，分类无白血病细胞。血常规达正常标准，分类无白血病细胞。血常规达正常标准，分类无白血病细胞。血常规达正常标准，分类无白血病细胞。骨髓原骨髓原骨髓原骨髓原+早（幼）早（幼）早（幼）早（幼）5%5%。缓解后治疗的目的缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长根除残留白血病细胞，预防复发，争取长根除残留白血病细胞，预防复发，争取长根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期期期期 存活、长期存活、长期存活、长期存活、长期CRCR、以至治愈。以至治愈。以至治愈。以至治愈。第44页/共58页诱导治疗的目的：第44页/共58页4444联合化疗药物组合条件：作用细胞周期不同阶段作用细胞周期不同阶段药物有协同作用药物有协同作用毒性作用不重叠毒性作用不重叠第45页/共58页联合化疗药物组合条件：第45页/共58页4545(一一)、ALL化疗化疗1.1.诱导治疗：诱导治疗：VLDPVLDP方案。方案。2.2.巩固早期强化治疗：巩固早期强化治疗：6 68 8疗程，可用疗程，可用 原诱导方案、原诱导方案、EAEA、AAAA、MAMA方案、中或大剂方案、中或大剂量量MTXMTX、中或大剂量阿糖胞苷交替。中或大剂量阿糖胞苷交替。3.3.维持治疗：维持治疗：3 35 5年，多种方案交替使用年，多种方案交替使用。第46页/共58页(一)、ALL化疗1.诱导治疗：VLDP方案。第46页/共54646(二二)ANLL化疗化疗1.1.诱导治疗：诱导治疗：DADA方案首选。方案首选。2.2.巩固早期强化治疗：可用原诱导方案、巩固早期强化治疗：可用原诱导方案、HAHA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。3.3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，约约2 2年。年。4 4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使ANLL-MANLL-M3 3诱导缓解，应首选。缓解后宜诱导缓解，应首选。缓解后宜 与与DADA等方案交替。等方案交替。第47页/共58页(二)ANLL化疗1.诱导治疗：DA方案首选。第47页/共47476 6.诱导凋亡治疗诱导凋亡治疗:A AS2S2O O3 3,复发复发ANLL-MANLL-M3 3可用可用ANLLANLL的治疗的治疗:高白细胞性高白细胞性ANLL(ANLL(白细胞单白细胞单采或羟基脲采或羟基脲)，低增生性，低增生性ANLLANLL、继发性继发性ANLLANLL和有和有MDSMDS病史的病史的ANLLANLL(小剂量化疗小剂量化疗)第48页/共58页6.诱导凋亡治疗:AS2O3,复发ANLL-M3可用第48页4848三、髓外白血病防治三、髓外白血病防治CNS-LCNS-L的防治的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤单独鞘内注射甲氨蝶呤和和/或阿糖胞苷预防或阿糖胞苷预防(1(13 3年年)，CNS-LCNS-L治治疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅照射照射睾丸白血病：放疗睾丸白血病：放疗第49页/共58页三、髓外白血病防治CNS-L的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤第44949四、复发和难治四、复发和难治ALAL的治疗的治疗五、造血干细胞移植五、造血干细胞移植 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。干细胞移植。【预后】【预后】5 5年年DFSDFS率为率为30%30%左右。左右。第50页/共58页四、复发和难治AL的治疗第50页/共58页5050 重点掌握内容重点掌握内容 白血病分型白血病分型 MIC分型分型 AL临床表现、血象、髓象。临床表现、血象、髓象。ANLL-M3特征特征 ALL和和ANLL首选化疗方案首选化疗方案 ANLL-M3治疗治疗第51页/共58页 重点掌握内容第51页/共58页5151白血病概述全面版课件