癫痫持续状态培训ppt课件

癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态1病因及预后病因及预后SE是神经系统的急危症，有较高致死率和致残率。是神经系统的急危症，有较高致死率和致残率。成人死亡率：成人死亡率：20%存活者致残率：存活者致残率：20%-50%病因是影响预后的重要因素：病因是影响预后的重要因素：控制病因。控制病因。影响预后的其他因素：影响预后的其他因素：年龄、发作时间、并发疾病年龄、发作时间、并发疾病等。等。癫痫持续状态2病因及预后SE是神经系统的急危症，有较高致死率和致残率。癫相关概念相关概念癫痫持续状态（癫痫持续状态（status epilepticus，SE）传统定义：传统定义：一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续30分钟分钟以上，或者出以上，或者出现现2次癫痫发作，且在发作间期意识未完全恢复。次癫痫发作，且在发作间期意识未完全恢复。目前定义：目前定义：持续的癫痫临床发作或脑电图提示的闲持续的癫痫临床发作或脑电图提示的闲样放电持续样放电持续5分钟及分钟及以上，或反复癫痫发作持续以上，或反复癫痫发作持续5min，发作间期意识未恢复到基线水平。，发作间期意识未恢复到基线水平。美国神经重症监护学会（美国神经重症监护学会（NCS）在）在2012年制定的指南中定义的年制定的指南中定义的SE 癫痫持续状态3相关概念癫痫持续状态（status epilepticus，癫痫持续状态的分类癫痫持续状态的分类全面性SE 惊厥性SE(全身强直阵挛持续状态)非惊厥性SE(复杂部分性和失神性)单纯部分性SE癫痫持续状态4癫痫持续状态的分类全面性SE癫痫持续状态4SE的处理原则的处理原则 尽快终止发作：尽快终止发作：早起静脉应用药物是成功治疗的关键。一般早起静脉应用药物是成功治疗的关键。一般临床上惊厥持续临床上惊厥持续5分钟以上，就应该给予药物治疗。静脉给药分钟以上，就应该给予药物治疗。静脉给药为首选途径，对静脉注射困难者。可考虑直接直肠灌注或肌注为首选途径，对静脉注射困难者。可考虑直接直肠灌注或肌注给药。给药。维持生命体征，预防和控制并发症：维持生命体征，预防和控制并发症：保证呼吸道通畅、维持保证呼吸道通畅、维持生命功能、吸氧等。纠正各种代谢紊乱，特别注意纠正脑水肿、生命功能、吸氧等。纠正各种代谢紊乱，特别注意纠正脑水肿、严重酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。严重酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。针对发作病因及诱因的处理：针对发作病因及诱因的处理：控制发作的同时，进行病因诊控制发作的同时，进行病因诊断，可以判断预后。并针对发作病因的治疗可能更有效。断，可以判断预后。并针对发作病因的治疗可能更有效。防止复发：防止复发：发作控制后继续密切观察随访，根据病史、病因、发作控制后继续密切观察随访，根据病史、病因、脑电图、体格检查及实验室资料等综合评估，确定时候给予进脑电图、体格检查及实验室资料等综合评估，确定时候给予进一步的抗癫痫药物治疗。一步的抗癫痫药物治疗。癫痫持续状态5SE的处理原则 尽快终止发作：早起静脉应用药物是成功治疗的治疗治疗SE的理想药物特点的理想药物特点1.可静脉用药可静脉用药2.起效迅速起效迅速3.较高的中枢神经系统浓度较高的中枢神经系统浓度4.副作用少副作用少5.较好的药代动力学特性较好的药代动力学特性癫痫持续状态6治疗SE的理想药物特点可静脉用药癫痫持续状态6（一）常用一线药物癫痫持续状态7（一）常用一线药物癫痫持续状态71、地西泮（diazepam，安定）长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般12min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持1530min。静脉给药，常用量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时1530min可重复上述剂量一次，24h内可用24次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。癫痫持续状态81、地西泮（diazepam，安定）长期以来一直是治疗癫痫2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效果较地西泮强510倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达26h。一般剂量为每次0.030.06mg/kg，个别可达每次0.050.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强癫痫持续状态92、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效3、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，23min内生效。作用时间比地西泮长，可维持1248h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。癫痫持续状态103、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.10.6mg/kg/h维持静脉点滴。癫痫持续状态114、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是 由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。癫痫持续状态12 由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等癫痫持续状态培训ppt课件136、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度50mg/min，一次剂量0.3g。负荷量后1020min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（1535ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达612h。癫痫持续状态146、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量2030mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。癫痫持续状态157、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%8（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂12mg/kg静脉缓注，以后每分钟2040ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。癫痫持续状态16（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药物无效（三）难控制癫痫持续状态的用药 如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。癫痫持续状态17（三）难控制癫痫持续状态的用药 如果选用了一线抗癫痫药1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工生理盐水100ml 中，静注速度为0.05g/min，缓慢静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。癫痫持续状态181、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或肌注，开始缓（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。癫痫持续状态19（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态19（五）癫痫持续状态的处理流程 癫痫持续状态20（五）癫痫持续状态的处理流程 癫痫持续状态20第一步 诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。癫痫持续状态21第一步 诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意第二步 发作超过min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50葡萄糖静脉推注。癫痫持续状态22第二步 发作超过min，血液检查：血常规、生化（快速第三步发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以12mg/（kgh）静脉维持。（推荐）癫痫持续状态23第三步发作超过5min采用下列方法之一癫痫持续状态23第四步 如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可采用下列药物之一：癫痫持续状态24第四步 如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实验1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50100mg/min，后予0.55mg/（kgh）静滴维持（经典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.150.20mg/kg负荷剂量然后0.10.6mg/（kgh）静滴维持。（推荐）3、异丙酚（Propofol）12mg/kg负荷剂量，然后310mg/（kgh）静滴。达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。癫痫持续状态251、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50100mg第五步 仍不控制则全麻，在发作停止1224h后可停用静脉用抗癫痫药物。癫痫持续状态26第五步 仍不控制则全麻，在发作停止1224h后可停用第六步 确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病。注意并发症的处理。癫痫持续状态27第六步 癫痫持续状态27癫痫持续状态28癫痫持续状态28