癌痛治疗页课件

癌症疼痛与止痛治疗癌症疼痛与止痛治疗张军一教授癌症疼痛与止痛治疗1癌痛概述癌痛的分类癌痛的原因癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述2癌痛概述癌痛的分类癌痛的原因癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述3疼痛的定义疼痛的定义国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP):(IASP):疼痛疼痛是实际或潜在的组织损伤是实际或潜在的组织损伤有关的一种令人不愉快的感觉和情有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验。感体验。疼痛疼痛是一种是一种主观感受主观感受疼痛的定义国际疼痛研究协会(IASP):4癌症疼痛(Cancerpain)癌症疼痛由癌症本身或与癌症治疗（手术治疗、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因引起的疼痛是癌症最常见、最痛苦的症状癌症疼痛(Cancerpain)癌症疼痛由癌症本身或与癌症5躯体的躯体的其它痛苦症状治疗的不良反应睡眠障碍和慢性疲劳精神心理学的精神心理学的为诊断延迟的愤怒为治疗失败的愤怒毁容和外貌变丑对疼痛和/或死亡的恐惧无助的感觉 社会的社会的担忧家庭和经济 失去职业特权和收入 失去社会地位 失去在农庭中的作用 被遗弃和孤独感总体的总体的疼痛疼痛影响疼痛知觉的因素心灵心灵/宗教的宗教的为什么这种不幸只对我发生？为何上帝要让我遭受如此的痛苦？这所有的一切意味着什么？生命还有何意义和价值？对自己所作的孽，我能被宽恕吗？躯体的其它痛苦症状治疗的不良反应睡眠障碍和慢性疲劳6 全世界癌症患者全世界癌症患者1700万万 70-90%处于癌症进展期的患者处于癌症进展期的患者 会出现中会出现中重度疼痛重度疼痛癌症疼痛的普遍性全世界癌症患者1700万癌症疼痛的普遍性7癌痛治疗页课件8癌症疼痛的危害 影响生活质量影响生活质量影响生活质量影响生活质量（生理、心理、社会和精神生理、心理、社会和精神）干扰日常工作和生活干扰日常工作和生活干扰日常工作和生活干扰日常工作和生活 干扰疾病的治疗效果和恢复情况干扰疾病的治疗效果和恢复情况干扰疾病的治疗效果和恢复情况干扰疾病的治疗效果和恢复情况 影响精神、情绪和认知功能影响精神、情绪和认知功能影响精神、情绪和认知功能影响精神、情绪和认知功能(抑郁、焦虑抑郁、焦虑抑郁、焦虑抑郁、焦虑)疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球 性公共健康问题性公共健康问题性公共健康问题性公共健康问题 WHOWHOWHOWHO把癌痛控制作为癌症治疗的重点之一把癌痛控制作为癌症治疗的重点之一把癌痛控制作为癌症治疗的重点之一把癌痛控制作为癌症治疗的重点之一 (早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制)癌症疼痛的危害影响生活质量（生理、心理、社会和精神）9不同部位肿瘤伴疼痛的发生率晚期、终末期患者疼痛发生率则达到晚期、终末期患者疼痛发生率则达到60-100%60-100%，世界卫生组世界卫生组织已经把癌痛控制列为主要项目之一织已经把癌痛控制列为主要项目之一不同部位肿瘤伴疼痛的发生率晚期、终末期患者疼痛发生率则达到610“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛11我国癌痛治疗现状我国癌痛治疗现状多数地区癌痛治疗处于普及阶段；多数地区癌痛治疗处于普及阶段；普遍存在止痛治疗不充分现象；普遍存在止痛治疗不充分现象；临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使用经验；用经验；开始重视个体化治疗开始重视个体化治疗,但是缺乏可供参考但是缺乏可供参考的循证医学证据。的循证医学证据。我国癌痛治疗现状多数地区癌痛治疗处于普及阶段；12需要需要规范化癌痛治疗管理规范化癌痛治疗管理n要重视肿瘤患者生存质量要标本兼治要重视肿瘤患者生存质量要标本兼治n进一步推广规范化治疗疼痛管理进一步推广规范化治疗疼痛管理n扩大各个领域临床医生对疼痛的认识扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识并了解掌握相关的知识n让更多的病人了解相关疼痛知识让更多的病人了解相关疼痛知识需要规范化癌痛治疗管理13癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述14癌痛的病因癌痛的病因60%-80由肿瘤引起由肿瘤引起骨骼侵犯骨骼侵犯神经组织侵犯或压迫神经组织侵犯或压迫中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞血管阻塞或侵犯血管阻塞或侵犯粘膜溃疡或受累粘膜溃疡或受累癌痛的病因60%-80由肿瘤引起骨骼侵犯15其他因素其他因素术后疼痛术后疼痛-如截肢术等如截肢术等化疗药物化疗药物-静脉炎、口腔溃疡、黏膜炎静脉炎、口腔溃疡、黏膜炎放射损伤放射损伤-放射性皮炎等放射性皮炎等带状疱疹带状疱疹褥疮褥疮其他因素术后疼痛-如截肢术等16癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述17根据疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于3月慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上根据病理学特征内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类根据疼痛持续时间：疼痛的分类18突发痛（爆发痛）突发痛（爆发痛）突发性疼痛：突发性疼痛：急性疼痛的特殊类型。疼痛强度突然急性疼痛的特殊类型。疼痛强度突然增加导致接受阿片类治疗的慢性疼痛患者增加导致接受阿片类治疗的慢性疼痛患者在原有镇痛水平上出现短暂而剧烈的疼痛。在原有镇痛水平上出现短暂而剧烈的疼痛。处理：处理：（在用控缓释药物的基础上用短效（在用控缓释药物的基础上用短效药物，如吗啡片、吗啡口服液等）药物，如吗啡片、吗啡口服液等）例如：例如：椎体转移患者体位改变时椎体转移患者体位改变时 胸膜转移胸膜转移-剧烈咳嗽后剧烈咳嗽后 突发痛（爆发痛）突发性疼痛：19癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述20u疼痛病史疼痛病史u疼痛疼痛部位部位（牵涉痛位置（牵涉痛位置/有无放射）、有无放射）、强度强度、性质性质、活动对、活动对 疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题问题u社会心理因素社会心理因素u医疗史医疗史u体格检查体格检查u相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查u疼痛诊断：疼痛诊断：病因病因:癌症癌症 癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症伴发病或非癌症 病理生理学：病理生理学：伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性全面疼痛评估全面疼痛评估(遵循遵循NCCN指南指南)疼痛病史全面疼痛评估(遵循NCCN指南)21疼痛的评估疼痛强度的评估主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸疼痛的评估疼痛强度的评估22疼疼 痛痛 评评 估估 主诉疼痛程度分级法（VRS）0 级：无痛 级（轻度）：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要止痛剂，可伴有植物神经紊乱或被动体位疼痛评估主诉疼痛程度分级法（VRS）23主诉分级法要相信病人的主诉！患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛主诉分级法要相信病人的主诉！患者说痛，就是痛24数字疼痛程度分级法（NRS）用0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。注：注：00无痛；无痛；1133轻度；轻度；447 7中度；中度；8 81010重度重度无痛无痛无痛无痛剧痛剧痛剧痛剧痛021435109768数字疼痛程度分级法（NRS）注：0无痛；13轻度；25疼痛目测模拟分级法（疼痛目测模拟分级法（V VA AS S）：）：即划线法。用一约10cm长的纸条或一直线，左端代表无痛，右端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画表示。不痛 剧烈疼痛疼痛目测模拟分级法（VAS）：即划线法。用一约126疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于无语言交流能力患者的疼痛评估脸谱评分法：用于无语言交流能力患者的疼痛评估(儿童和弱智的成年人儿童和弱智的成年人)无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于无语言交27癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述28癌痛的治疗治本-抗肿瘤治疗治标-姑息治疗（癌痛的治疗）癌痛的治疗治本-抗肿瘤治疗29抗肿瘤治疗与抗肿瘤治疗与姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗WHO:从诊断肿瘤的开始，姑息治疗应该介入到肿瘤治疗从诊断肿瘤的开始，姑息治疗应该介入到肿瘤治疗中中早期早期中期中期晚期晚期抗肿瘤治疗与姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息治疗姑30常见肿瘤治疗方法常见肿瘤治疗方法方法方法中医中药中医中药 手手 术术 化化 疗疗 放疗放疗 分子靶向分子靶向 生物免疫生物免疫 内分泌内分泌 常见肿瘤治疗方法方法中医中药手术化疗31三阶梯镇痛方案及原则（1986）非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物疼痛疼痛轻度轻度轻度轻度（1-31-3）中度中度中度中度（4-64-6）重度重度重度重度（7-7-1010）疼痛消失疼痛消失三阶梯镇痛方案及原则（1986）非阿片类药物辅助药物弱阿32三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则1 1 1 1、口服给药、口服给药、口服给药、口服给药2 2 2 2、按时给药、按时给药、按时给药、按时给药3 3 3 3、按阶梯给药、按阶梯给药、按阶梯给药、按阶梯给药4 4 4 4、个体化给药、个体化给药、个体化给药、个体化给药5 5 5 5、注意具体细节、注意具体细节、注意具体细节、注意具体细节三阶梯止痛的基本原则33（1）口服给药）口服给药 首选口服给药：简单、方便、安全、经济首选口服给药：简单、方便、安全、经济（1）口服给药34（2）按阶梯用药）按阶梯用药按疼痛强度选择相应阶梯的药物按疼痛强度选择相应阶梯的药物 A.轻度疼痛：非甾体类抗炎药（轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）匹林为代表、第一阶梯）B.中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）二阶梯）NSAIDs辅助药物辅助药物 C.重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）阶梯）NSAIDs辅助药物辅助药物（2）按阶梯用药按疼痛强度选择相应阶梯的药物35（3）按时用药）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应地镇痛，减少药物的不良反应（3）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度36（4）个体化给药）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂体化选择药物，个体化滴定药物剂量量（4）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良37（5）注意具体细节）注意具体细节强调癌痛治疗前应花一些时间（强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等作用与不良反应，如何提高用药依从性等目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。生。（5）注意具体细节强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病38我国癌症疼痛控制的现状 我我国国从从19901990年年开开始始推推行行世世界界卫卫生生组组织织(WHO)(WHO)三三阶阶梯梯癌癌症症疼疼痛痛治治疗疗方方案案以以来来，主主管管部部门门和和广广大大医医务务人人员员作作出出很很大大贡贡献献，取取得得一一定定经经验验；但但从从目目前前国国内内癌癌痛痛控控制制工工作作开开展展情情况况与与客客观观需需要要之之间间存在很大差距存在很大差距。我国癌症疼痛控制的现状我国从1990年开始推行世界卫生组39影响癌痛治疗障碍之一与医务人员有关的障碍与医务人员有关的障碍 缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识 对癌痛可以完全控制缺乏认识对癌痛可以完全控制缺乏认识 对癌痛评估不足对癌痛评估不足 顾虑超越顾虑超越药物处方管理规定药物处方管理规定 担心止痛药物的副作用担心止痛药物的副作用 害怕患者害怕患者“成瘾成瘾”担心患者产生耐受性担心患者产生耐受性影响癌痛治疗障碍之一与医务人员有关的障碍40肿瘤科和非肿瘤科医生对癌痛三阶梯止痛方案了解程度(%)上海市上海市7676所医院所医院14151415名医生问卷调查名医生问卷调查了解程度了解程度了解程度了解程度 肿瘤科医生肿瘤科医生肿瘤科医生肿瘤科医生 非肿瘤科医生非肿瘤科医生非肿瘤科医生非肿瘤科医生 了解了解了解了解 60.460.460.460.4 19.3 19.3 19.3 19.3 一般一般一般一般了解了解了解了解 33.733.733.733.7 62.762.762.762.7 不不不不了解了解了解了解 6.0 18.0 6.0 18.0 6.0 18.0 6.0 18.0 肿瘤科和非肿瘤科医生对癌痛三阶梯止痛方案了解程度(%)上海41疼痛控制不理想的原因：疼痛控制不理想的原因：剂量不足剂量不足上海市上海市76家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：剂量不足占剂量不足占71.2%疼痛控制不理想的原因：剂量不足上海市76家医院医生的42影响癌痛治疗障碍之二与患者有关的障碍与患者有关的障碍 不愿如实告知疼痛不愿如实告知疼痛不愿如实告知疼痛不愿如实告知疼痛 认为疼痛是不可避免的认为疼痛是不可避免的认为疼痛是不可避免的认为疼痛是不可避免的 认为疼痛是治不好的认为疼痛是治不好的认为疼痛是治不好的认为疼痛是治不好的 担心分散医生治疗癌症的注意力担心分散医生治疗癌症的注意力担心分散医生治疗癌症的注意力担心分散医生治疗癌症的注意力 害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化 担心被别人看成治不好的病人担心被别人看成治不好的病人担心被别人看成治不好的病人担心被别人看成治不好的病人 不愿意服用止痛药不愿意服用止痛药不愿意服用止痛药不愿意服用止痛药 害怕成瘾和被别人看作害怕成瘾和被别人看作害怕成瘾和被别人看作害怕成瘾和被别人看作“瘾君子瘾君子瘾君子瘾君子”担心对止痛药产生耐受性担心对止痛药产生耐受性担心对止痛药产生耐受性担心对止痛药产生耐受性影响癌痛治疗障碍之二与患者有关的障碍43癌症止痛现状调查（上海）从发生疼痛到治疗时间从发生疼痛到治疗时间从发生疼痛到治疗时间从发生疼痛到治疗时间时间时间时间时间(月月月月)应答人数应答人数应答人数应答人数 1 377 62.4 1 377 62.4 1 13 121 20.03 121 20.0 3 36 46 7.66 46 7.6 6 612 38 6.312 38 6.3 12 22 3.612 22 3.6 合计合计合计合计 604 100 604 100 担心成瘾影响止痛药使用担心成瘾影响止痛药使用担心成瘾影响止痛药使用担心成瘾影响止痛药使用 影响因素影响因素影响因素影响因素 应答人数应答人数应答人数应答人数 非常担心，非常担心，非常担心，非常担心，不主不主不主不主1 1 动报告疼痛且不使动报告疼痛且不使动报告疼痛且不使动报告疼痛且不使 27 4.827 4.8 用止痛药用止痛药用止痛药用止痛药 52.252.22 2 担心担心担心担心，不到严重，不到严重，不到严重，不到严重 267 267 47.447.4 疼痛不用止痛药疼痛不用止痛药疼痛不用止痛药疼痛不用止痛药3 3 只要能止痛只要能止痛只要能止痛只要能止痛不怕不怕不怕不怕 252 44.8252 44.8 成瘾成瘾成瘾成瘾 4 4 其其其其它它它它 17 17 3.03.0 合计合计合计合计 563 100563 100癌症止痛现状调查（上海）从发生疼痛到治疗时间担44影响癌痛治疗障碍之三 与医疗卫生部门有关的障碍与医疗卫生部门有关的障碍 对癌痛治疗重视不够对癌痛治疗重视不够 对控制药品管理过严对控制药品管理过严影响癌痛治疗障碍之三与医疗卫生部门有关的障碍45吗啡消耗量(1998)丹麦丹麦 74.95kg/74.95kg/百万人百万人美国美国 30.72kg/30.72kg/百万人百万人日本日本 6.28kg/6.28kg/百万人百万人台湾台湾 0.61kg/0.61kg/百万人百万人中国中国 0.08kg/0.08kg/百万人百万人疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度吗啡消耗量(1998)丹麦74.95kg/百万人疼痛46中国中国发展发展发达发达中国中国 发展发展发达发达中国发展发达中国发展发达47WHOWHO将吗啡的用量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标重要指标WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标48政府职能部门应为吗啡合理、合法用于癌痛治疗大开“绿灯”！政府职能部门应为吗啡合理、合法用于癌痛治疗大开“绿灯”49 国家基本药物目录（2009版）镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药：对乙酰氨基酚（口服即释剂型、颗粒型）阿司匹林（口服即释剂型）布洛芬（口服即释剂型）双氯酚酸(口服即释剂型、口服缓释剂型)吲哚美辛（栓剂）非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药国家基本药物目录（2009版）镇痛、解热、抗炎、抗风湿50一阶梯用药:-非阿片类镇痛药药药 名名剂剂 量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 5005001000mg/41000mg/46h6h 6g6g扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛 650 6501000mg/6h1000mg/6h 4g4g双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸 25 25100mg/6h 100mg/6h 布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 400 400500mg/6h 500mg/6h 3.23.2g g g g一阶梯用药:-51二阶梯用药:-弱阿片类镇痛药 药药 名名 剂剂 量量 日限量日限量 羟考酮羟考酮(奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定)5 540mg/12h 40mg/12h 无极量限制无极量限制 曲马多曲马多(奇曼丁奇曼丁奇曼丁奇曼丁)5050200mg/12h 400mg200mg/12h 400mg 可待因可待因 50 50150mg/12h 360mg150mg/12h 360mg 双氢可待因双氢可待因 180mg/12h 360mg 180mg/12h 360mg 二阶梯用药:-52盐酸曲马多缓释片奇曼丁盐酸曲马多缓释片奇曼丁盐酸曲马多缓释片奇曼丁53可掰开服用的奇曼丁可掰开服用的奇曼丁片的优点片的优点可掰开服用的奇曼丁片的优点54三阶梯用药:-强阿片类镇痛药 药名药名 强度强度 作用时间作用时间(h)(h)吗啡控吗啡控/缓释片缓释片(美施康定美施康定美施康定美施康定)1 1 1212羟考酮控释片羟考酮控释片(奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定)2 2 1212吗啡吗啡(针针 片片 溶液溶液)1 1 4-64-6美沙酮美沙酮 3.4 63.4 68 8 三阶梯用药:-551.1.短效滴定阶段（即释吗啡片）短效滴定阶段（即释吗啡片）2.2.长效维持阶梯（口服控释剂和贴长效维持阶梯（口服控释剂和贴剂）剂）阿片类药物治疗的阿片类药物治疗的2 2个步骤：个步骤：1.短效滴定阶段（即释吗啡片）阿片类药物治疗的2个步骤：56滴定方案滴定方案口服速效吗啡滴定口服速效吗啡滴定未使用过阿片类药未使用过阿片类药滴定方案口服速效吗啡滴定57奥施康定滴定奥施康定滴定*第三轮滴定吗啡第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡，第四轮滴定吗啡 30 mg#第三轮滴定吗啡第三轮滴定吗啡 10 mg，第四轮滴定吗啡，第四轮滴定吗啡 15 mg奥施康定滴定*第三轮滴定吗啡20mg，第四轮滴定吗啡58奥施康定滴定奥施康定滴定原原24h总量总量24h阿片量阿片量+爆发痛剂量爆发痛剂量换算为吗啡剂量换算为吗啡剂量首次滴定剂量首次滴定剂量 原原24h总量总量/2换算成奥施康定剂量换算成奥施康定剂量奥施康定滴定59癌痛治疗页课件60癌痛治疗页课件61癌痛治疗页课件62起始起始101030mg q12h p.o30mg q12h p.o疼痛控制则维持疼痛控制则维持疼痛不能控制，增加剂量按疼痛不能控制，增加剂量按30-50%30-50%递增递增减量也以减量也以30-50%30-50%递减递减奥施康定的给药方案奥施康定的给药方案起始1030mgq12hp.o奥施康定的给63癌痛治疗页课件64癌痛治疗页课件65硫酸吗啡控硫酸吗啡控/缓缓释片（美施康定）释片（美施康定）是是WHO推荐用于癌症第三阶梯镇痛的经典推荐用于癌症第三阶梯镇痛的经典药物药物,重度癌痛治疗的金标准重度癌痛治疗的金标准 美施康定是利用美施康定是利用Contin专利控释技术，镇痛专利控释技术，镇痛作用可持续作用可持续12小时，更符合慢性癌痛治疗的需要小时，更符合慢性癌痛治疗的需要硫酸吗啡控/缓释片（美施康定）是WHO推荐用于癌症66消化系统消化系统便秘便秘终身不耐受终身不耐受发生机制：发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用节产生作用处理办法：处理办法：足够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食使用酚酞片使用酚酞片、番泻叶、麻仁丸等缓泻药番泻叶、麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最常见的不良反应便秘是阿片类药物最常见的不良反应阿片类药物副反应的机制与预防处理阿片类药物副反应的机制与预防处理消化系统阿片类药物副反应的机制与预防处理67阿片类药物副反应的机制与预防处理阿片类药物副反应的机制与预防处理消化系统消化系统恶心、呕吐恶心、呕吐短期耐受短期耐受发生机制：发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道处理办法：处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等多数多数3-43-4天可缓解天可缓解阿片类药物副反应的机制与预防处理消化系统68不用度冷丁治疗癌痛了不用度冷丁治疗癌痛了69为什么不提倡使用度冷丁？镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/101/101/10 半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期1313131318181818小时小时小时小时作用时间短：作用时间短：作用时间短：作用时间短：2.53.52.53.52.53.52.53.5小时。小时。小时。小时。易产生易产生易产生易产生“飘飘飘飘”的感觉，易成瘾。的感觉，易成瘾。的感觉，易成瘾。的感觉，易成瘾。代谢产物代谢产物代谢产物代谢产物去甲哌替啶去甲哌替啶去甲哌替啶去甲哌替啶引起神经毒性：引起神经毒性：引起神经毒性：引起神经毒性：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作正性频率：心率加快正性频率：心率加快正性频率：心率加快正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压为什么不提倡使用度冷丁？镇痛作用仅为吗啡的1/1070控制疼痛的标准疼痛强度3(最好达到0)24小时疼痛危象次数3次将吗啡使用调整到止痛最佳状态的时间3天控制疼痛的标准疼痛强度3(最好达到0)71癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛概述72不论疼痛程度如何，先从一阶梯用起，逐步升级。把阿片类药作为王牌，留到最后用有人认为白天没那么痛，可以不用阿片类药，留在晚上痛得厉害时再用即白天用二阶梯，晚上用三阶梯癌痛治疗误区不论疼痛程度如何，先从一阶梯用起，逐步升级。把阿片类药作为王73疼痛治疗其它错误认识一一.只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物 二二.度冷丁是最安全有效的止痛药物度冷丁是最安全有效的止痛药物 三.阿片类药物出现副反应，马上停用阿片类药物出现副反应，马上停用 四.非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全五五.长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾六六.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用疼痛治疗其它错误认识一.只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物74WHO“到到2000年让全世界癌症年让全世界癌症病人不痛病人不痛 ”200520052005年世界疼痛大会年世界疼痛大会年世界疼痛大会年世界疼痛大会年世界疼痛大会年世界疼痛大会The world is still in painThe world is still in painWHO的预期目标未能实现WHO“到2000年让全世界癌症病人不痛”20075提问与解答环节QuestionsAndAnswers提问与解答环节76谢谢聆听学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C77